2021年6月13日9:30左右，四川省能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司高縣分公司安排人員在慶符鎮(zhèn)二龍村進(jìn)行35KV懷慶線桿改工程作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人當(dāng)場死亡。接到事故報(bào)告后，按照縣主要領(lǐng)導(dǎo)的指示，由縣委政法委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣信訪局、縣經(jīng)信科技局、縣總工會、慶符鎮(zhèn)人民政府等部門立即組織成立善后處置組和社會維穩(wěn)組，積極開展善后處理工作,確保了社會穩(wěn)定。2021年6月14日，縣政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,成立由縣政府、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣經(jīng)信科技局、縣總工會、慶符鎮(zhèn)人民政府組成的事故聯(lián)合調(diào)查組，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，進(jìn)行了事故現(xiàn)場勘驗(yàn)，詢問了事故相關(guān)人員，提取了事故相關(guān)資料，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、事故發(fā)生單位概況

(一)四川省能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司高縣分公司基本情況

名稱:四川省能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司高縣分公司(以下簡稱高縣電建公司)。

類型:有限責(zé)任公司分公司。

經(jīng)營場所:高縣慶符鎮(zhèn)凱華路44號。

負(fù)責(zé)人:李彬。

成立日期:2016年01月25日。

營業(yè)期限:2016年01月25日至長期。

經(jīng)營范圍:電力工程施工總承包，各類電壓等級的變電站、水電站、火電站、輸電線路、配電工程的咨詢及勘察設(shè)計(jì)、檢修、維護(hù)、調(diào)試、安裝;電能計(jì)量裝置檢測效驗(yàn);電力工程技術(shù)咨詢服務(wù);新能源工程;工程監(jiān)理;電氣設(shè)備材料生產(chǎn)及銷售;建筑材料批發(fā)零售;建筑裝修裝飾工程、市政公用工程、節(jié)能減排工程承攬。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

(二)工程建設(shè)概況

2020年12月31日，高縣電建公司與高縣征地拆遷服務(wù)中心簽訂了《35KV懷慶線9#桿至13#桿線路遷改工程施工協(xié)議》，約定了工程范圍、內(nèi)容、時(shí)間、費(fèi)用、承包方式、安裝標(biāo)準(zhǔn)、安全責(zé)任、交付辦法、付款方式、違約責(zé)任。該遷改工程項(xiàng)目由高縣電建公司建設(shè)施工，工期為90天，承包方式為包工包料，2021年3月9日開工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生的經(jīng)過

2021年6月13日8:00左右，按照遷改工程項(xiàng)目施工班班長(現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人)姜清祿的安排，繼續(xù)組裝11號鐵塔，吉后子者、俄比布日(死者)、俄比古格、阿子使格通過鐵塔腳釘爬到離地約27米鐵塔導(dǎo)線橫擔(dān)處，四人分別在鐵塔上部同一水平的四個(gè)角處(俄比古格在鐵塔有腳釘一角處、他的順時(shí)針方向依次是阿子使格、俄比布日、吉后子者)同時(shí)往上組裝小鐵。大約9:30四人組裝作業(yè)到離地高約33米的鐵塔地線橫擔(dān)處，俄比布日先完成組裝作業(yè)后，解開安全帶和安全繩，從作業(yè)處直接下鐵塔，因腳下不慎踩滑，瞬間墜落到鐵塔底部，口中來血，事故發(fā)生。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后，施工班班長立即撥打120急救電話，大約10:00高縣第二人民醫(yī)院醫(yī)生趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)過醫(yī)生現(xiàn)場診斷，俄比布日已經(jīng)沒有了生命體征，宣告死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

俄比布日下鐵塔時(shí)違章解開安全帶和安全繩，失去防護(hù)，未按照指定的路徑依次下鐵塔，不慎踩滑高處墜落致死是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.高縣電建公司未按照隱患排查風(fēng)險(xiǎn)辨識雙重預(yù)防機(jī)制的要求，對高空作業(yè)人員解開安全帶和安全繩，上下鐵塔時(shí)無防墜落保護(hù)裝置等安全防護(hù)措施這一風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識。

2.高縣電建公司制定的《高處作業(yè)人員安全操作規(guī)程》《高處作業(yè)安全規(guī)程》缺乏指導(dǎo)性和可操作性，未將上下鐵塔安全防護(hù)的具體措施、依次順序、安全路徑進(jìn)行明確規(guī)定。

3.高縣電建公司及工程項(xiàng)目部未對吉后子者、俄比布日、俄比古格、阿子使格四名組裝鐵塔工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，使用未取得特種作業(yè)人員操作證的工人阿子使格、吉后子者進(jìn)行高處作業(yè)，不能確保安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全操作規(guī)程的有效落實(shí)，不能保證從業(yè)人員熟練掌握安全操作技能。

4.高縣電建公司工程項(xiàng)目部組裝鐵塔班組未執(zhí)行《四川省能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》規(guī)定，對組裝鐵塔超過30米以上特級高處危險(xiǎn)作業(yè)，以工作票代替審批許可程序，未填寫《危險(xiǎn)作業(yè)許可審批表》報(bào)安全環(huán)保部和協(xié)管安全、生產(chǎn)安全領(lǐng)導(dǎo)審批，擅自進(jìn)行特級高處作業(yè)。

5.高縣電建公司組裝鐵塔施工現(xiàn)場安全管理人員(監(jiān)護(hù)人)姜清祿在四名工人作業(yè)時(shí)本人在鐵塔底部進(jìn)行其他作業(yè)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止離地30米以上高度的高處作業(yè)人員違章，未起到有效的安全管理和現(xiàn)場監(jiān)護(hù)作用。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故調(diào)查和原因分析，這是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位、現(xiàn)場安全管理不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、執(zhí)行審批制度不到位、安全操作規(guī)程缺乏可操作性，工人違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.直接責(zé)任(1人)

俄比布日在進(jìn)行高處危險(xiǎn)作業(yè)下鐵塔時(shí)，解開安全帶和安全繩失去防護(hù)，不按照規(guī)定的線路下鐵塔，安全意識淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免除責(zé)任追究。

2.管理責(zé)任(4人)

(1)高縣電建公司現(xiàn)場安全管理人員(監(jiān)護(hù)人)姜清祿，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安排未參加安全教育培訓(xùn)考試合格和未取得特種作業(yè)人員操作證的新工人上崗作業(yè)，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違章高處作業(yè)加以制止，特別是未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)提請審批許可制度，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議高縣電建公司暫停其現(xiàn)場安全管理人員職務(wù)，同時(shí)按照公司內(nèi)部規(guī)章制度處理并問責(zé)追責(zé)，將處理和問責(zé)追責(zé)情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(2)高縣電建公司工程部副部長、施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人侯秀峰，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程缺乏指導(dǎo)性和可操作性而提出修訂建議，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)作業(yè)提請審批,特別是未組織新工人參加安全教育培訓(xùn)考試合格就安排上崗作業(yè)，存在管理漏洞，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議高縣電建公司撤銷侯秀峰項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)，同時(shí)按照公司內(nèi)部規(guī)章制度處理并問責(zé)追責(zé)，將處理和問責(zé)追責(zé)情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(3)高縣電建公司工程部部長朱旭，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程缺乏指導(dǎo)性和可操作性而提出修訂建議，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)作業(yè)提請審批,特別是未組織新工人參加安全教育培訓(xùn)考試合格就安排上崗作業(yè)，存在監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。此行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，鑒于發(fā)生事故后積極參與應(yīng)急處理，處理善后，未造成不良社會影響，建議高縣電建公司按照公司內(nèi)部規(guī)章制度處理并問責(zé)追責(zé)，將處理和問責(zé)追責(zé)情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(4)高縣電建公司環(huán)安部臨時(shí)負(fù)責(zé)人惠義成，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程缺乏指導(dǎo)性和可操作性而提出修訂建議，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新工人參加安全教育培訓(xùn)考試合格和危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)提請審批就安排上崗高處作業(yè)問題,存在監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。此行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，鑒于發(fā)生事故后積極參與應(yīng)急處理，處理善后，未造成不良社會影響，建議高縣電建公司按照內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

3.領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任(3人)

(1)高縣電建公司分管工程部副經(jīng)理萬從剛，未履行公司文件明確規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，按照管生產(chǎn)必須管安全的要求，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程缺乏指導(dǎo)性和可操作性而提出修訂建議，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新工人參加安全教育培訓(xùn)考試合格和危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)提請審批就安排上崗高處作業(yè)問題,存在監(jiān)督失察，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于發(fā)生事故后應(yīng)急處理及時(shí)，處理善后妥當(dāng)，未造成不良社會影響，建議高縣電建公司按照內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(2)高縣電建公司分管環(huán)安部副經(jīng)理陳修松，未履行公司文件明確規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，按照管業(yè)務(wù)必須管安全的要求，未及時(shí)進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識，未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程缺乏指導(dǎo)性和可操作性而提出修訂建議，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)新工人參加安全教育培訓(xùn)考試合格和危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)當(dāng)提請審批就安排上崗高處作業(yè)問題,存在監(jiān)督失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于發(fā)生事故后應(yīng)急處理及時(shí)，處理善后妥當(dāng)，未造成不良社會影響，建議高縣電建公司按照內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(3)高縣電建公司總經(jīng)理李彬，作為安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，履行了主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理法定職責(zé)，但督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不細(xì)致，督促新工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不深入，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于發(fā)生事故后應(yīng)急處理及時(shí)，處理善后妥當(dāng)，積極支持縣委、縣政府的工作，未造成不良社會影響，建議高縣電建公司按照內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)縣應(yīng)急管理局。

(二)事故發(fā)生單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

高縣電建公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未組織新工人進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未教育督促從業(yè)人員落實(shí)本單位的《高處作業(yè)人員安全操作規(guī)程》《高處作業(yè)安全規(guī)程》要求，導(dǎo)致工人違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局給予人民幣25萬元(貳拾伍萬元)罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

高縣電建公司:一是要按照隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制的要求，對全縣電力建設(shè)施工項(xiàng)目認(rèn)真開展全面細(xì)致的隱患排查、治理;二是主要負(fù)責(zé)人以及安全監(jiān)督管理人員要對存在的事故風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行認(rèn)真研判和分析，組織制定能體現(xiàn)從業(yè)人員上下桿塔高處作業(yè)的依次順序、路徑、防護(hù)、防墜落措施等內(nèi)容的安全作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程;三是要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織新員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其遵守、執(zhí)行公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度，熟練掌握安全操作規(guī)程和安全操作技能，特別是認(rèn)真執(zhí)行公司危險(xiǎn)作業(yè)的審批制度，進(jìn)行逐級審批;四是要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)高處作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，特別是上下桿塔高處作業(yè)要防止安全防護(hù)、防范措施缺失，杜絕“三違”行為，避免同類事故再次發(fā)生。

附件:“6.13”事故聯(lián)合調(diào)查組關(guān)于四川能投宜賓電力工程建設(shè)有限公司高縣分公司“6.13”高處墜落事故的調(diào)查報(bào)告意見會簽表

“6.13”事故聯(lián)合調(diào)查組

2021年8月6日