2018年3月17日01時35分左右，四川省雅礱江桐子林水電站明渠出口導墻基礎局部淘刷區及明渠出口邊坡加固工程作業過程中，發生一起生產安全事故，造成1人死亡。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第22號）等規定和攀枝花市人民政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號）授權，成立了桐子林水電站加固工程“3?17”事故調查組，由市安全監管局牽頭，市紀委監委、市公安局、市總工會、市水務局等有關部門派員組成。經事故調查組現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位基本情況。

1.業主單位：雅礱江流域水電開發有限公司

雅礱江流域水電開發有限公司企業代碼：91510000201870221H，類型為有限責任公司（國有控股），公司住所：成都市成華區雙林路288號，營業期限：1995年3月1日至長期。雅礱江流域水電開發有限公司主要業務是水力發電，根據國家發改委授權，負責實施雅礱江水能資源開發，全面負責雅礱江梯級水電站的建設和管理。桐子林建設管理局系雅礱江流域水電開發有限公司派駐桐子林水電站工程現場的項目管理機構，被授權代表雅礱江流域水電開發有限公司對桐子林水電站工程的施工和監理等有關合同實施管理。

2.設計單位：中國電建集團成都勘測設計研究院有限公司

中國電建集團成都勘測設計研究院有限公司企業代碼：915100004507513971，類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），公司住所：成都市青羊區浣花北路1號，營業期限：2005年1月13日至無固定期限。擁有工程設計綜合甲級、工程勘察綜合甲級、工程造價咨詢甲級、工程咨詢甲級、建設項目環境影響評價甲級、污染治理設施運行服務能力評價二級、四川省環境污染防治工程甲級、水土保持方案編制甲級、生產建設項目水土保持監測甲級、建設項目水資源論證甲級、水利水電工程監理甲級、地質災害治理工程設計勘查施工甲級和地質災害危險性評估甲級等綜合類及專項類資質證書三十四項。

中國電建集團成都勘測設計研究院有限公司系桐子林水電站的主體設計單位，和項目業主簽訂了《四川省雅礱江桐子林水電站招標及施工圖階段勘察設計合同》（合同編號：TZLD-201002）。雅礱江桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區及明渠出口邊坡加固工程屬于桐子林水電站尾工項目，包含在合同TZLD-201002的設計范圍中。

3.監理單位：四川二灘建設咨詢有限公司

四川二灘建設咨詢有限公司企業代碼：91510000742292874P，類型為其他有限責任公司，公司住所：成都市成華區雙林路288號，營業期限：2002年10月25日至長期。具有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的水利水電工程監理甲級資質證書（證書編號：E151006025）。

四川二灘建設咨詢有限公司桐子林監理中心，系四川二灘建設咨詢有限公司派駐桐子林工程現場的監理機構，和項目業主簽訂了《雅礱江桐子林水電站尾工項目施工監理服務合同文件》（合同編號：TZLA-201603），受項目業主委托，依據《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）及監理合同獨立開展監理服務，對工程建設實施監督管理，對工程的關鍵工序進行旁站監督，對施工現場進行定期或不定期的檢查活動。

4.項目施工單位：四川省川建勘察設計院（以下簡稱“川建設計院”）

川建設計院企業代碼：91510000450717324W，類型為全民所有制，公司住所：成都市高新區天府大道中段688號1棟，經營期限：1985年06月11日至長期。經營范圍為：地質災害治理工程勘查、設計、施工（甲級）；地基與基礎工程；建筑勞務分包；地質勘察的施工，降水、樁基勘察機械的修理加工等。具有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的地基與基礎工程專業承包壹級資質證書（證書編號：B1011051000018）；安全生產許可證號：（川）JZ安許證字[2004]00251，有效期從2016年8月30日到2019年8月30日。

桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區加固工程，項目業主通過招投標程序選擇承包人川建設計院，并簽訂《雅礱江桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區及明渠出口邊坡加固工程施工合同》（合同編號：TZLC-201702），川建設計院派出桐子林水電站加固工程項目部（以下簡稱項目部）在桐子林水電站導墻開展施工。

5.勞務協作單位：四川竟芝源千圣建設工程有限公司（以下簡稱“竟芝源公司”）

竟芝源公司企業代碼：91510000098035235N，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），公司住所：成都市青羊區福德街8號附22號1棟，經營期限：2014年04月21日至長期。經營范圍為：公路工程；建筑工程；公路路面工程；水利水電工程；施工勞務作業；水工金屬結構制作與安裝工程；水利水電安裝工程等。具有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的公路工程施工總承包叁級、水利水電工程施工總承包叁級、河道整治工程專業承包叁級資質（證書編號：D351139498）；安全生產許可證號：（川）JZ安許證字[2015]OA1745，有效期從2015年12月21日到2018年12月21日。

竟芝源公司與川建設計院簽訂了雅礱江桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區及明渠出口邊坡加固工程的《勞務分包合同》，合同約定以勞務清包形式包干，勞務分包單位提供完成合同約定工作內容所需的人工、部分工器具及輔材。

（二）工程相關情況。

1.工程概況

雅礱江桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區及明渠出口邊坡加固工程系攀枝花市鹽邊縣桐子林水電站2018年防洪度汛的關鍵項目，其施工合同工作內容主要包括：明渠導墻基礎淘刷區抗沖樁、水下錨桿、水下樁頂聯系梁及樁背側水下混凝土回填等施工；明渠出口邊坡抗沖樁、樁頂聯系梁混凝土及錨索等施工。合同總金額約5000萬元。

在桐子林水電站明渠左導墻（左導）0+125.00～（左導）0+212.00左側設置一排抗沖樁，抗沖樁樁徑1.2m，采用C30（二）自密實混凝土澆筑。樁頂設置高1.0m，寬0.8m的聯系梁，聯系梁分縫長度與左導墻結構縫一致，聯系梁采用C35（一）水下不分散混凝土澆筑。對抗沖樁右側淘空區域采用C30（二）自密實混凝土回填，回填混凝土與導墻基礎之間的空腔采用回填灌漿進行處理。該項目于2017年11月16日進場施工準備，計劃于2018年5月31日前全部完工。

2.現場情況

桐子林水電站明渠導墻寬6m。為保證本項目施工順利進行及作業安全，項目業主同意在合同外增加投資修建了從壩頂至導墻的永久運輸通行道路，并在導墻頂修建了寬度為12m、長度約90m的鋼平臺，運輸道路及鋼平臺臨水側均設置有安全護欄。平臺左側3.3m區域為抗沖樁施工作業區域，布置有全回轉鉆機、動力站及反力架，反力架區域同時作為作業人員休息待命區域，未布置設備的區域平臺上覆蓋鋼筋網及木板作為施工人員臨時通道。履帶吊布置在施工平臺中部，其配重塊距鋼平臺面高度約1.1m、（配重塊上張貼有明顯警示標志，提示旋轉半徑內嚴禁站人）；施工平臺中部區域未布置履帶吊的區域作為吊裝作業平臺。由于本項目屬防汛工程，受總工期限制，導墻右側難以設置支撐結構，使施工平臺右側搭設寬度受限，施工場地布置較為緊張，因此將施工平臺右側寬2.7m區域設置為材料堆放區，主要放置待安裝鋼管及施工用材料和小型設備，并布置有照明設施。事故發生區域在事故發生時放置有一根直徑1.2m、長度約4m的待安裝鋼管；當履帶吊正常作業，配重塊轉動至鋼管位置時，配重塊尾部位于鋼管側面約1m高度上方，不會與鋼管產生碰撞，其尾部與鋼管之間最小水平距離約10cm。

工程現場夜間施工采用高壓鈉燈（400瓦）作為主要照明燈，固定布置在施工平臺右側，布置間距3米；同時采用100瓦LED燈作為臨時可移動照明燈具，每臺全回轉鉆機配置三組，為重要施工部位照明，作為對固定式照明的補充；壩頂至導墻施工運輸道路兩側各布置有LED燈帶作為夜間施工安全標示；整個施工現場照明良好，場地照明標準值滿足《室外作業場地照明設計標準》（GB 50582-2010）要求。

涉事履帶式起重機由遼寧撫挖重工機械股份有限公司生產，隸屬于遼寧省撫順市新賓滿族自治縣雙盛設備租賃服務中心，由桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區加固工程項目部租用，型號QUY80B，序列號1132，出廠日期：2013年7月，進行了定期年檢。履帶吊操作員為趙某良，持有建筑業技能崗位考試服務中心頒發的“住房和城鄉建設行業技能崗位施工操作證”（工種：履帶式起重機操作；級別：中級），有效期至2024年。

3.項目管理情況

桐子林水電站明渠導墻基礎淘刷區加固工程按照項目建設“四制”模式（建設項目法人責任制、建設工程監理制、建設項目招投標制和建設項目合同制）進行管理。

雅礱江流域水電開發有限公司與川建設計院在合同中明確了工作范圍、職責權限、安全、質量和進度等，并簽訂了《安全文明施工管理協議》。協議中雙方的主要安全責任如下：發包人按照規定提取安全生產費用，為承包人履行安全生產責任提供必要的資金，負責設立現場治安管理機構、配備消防隊伍，對安全生產進行統一協調和管理。承包人應具備國家規定的相應安全生產等條件，依法取得相應等級的資質證書；建立健全安全生產責任制度、安全生產保障和監管體系，健全完善安全生產管理制度、安全作業程序和安全操作規程，并確保有效實行；應建立落實隱患排查治理體系，加強現場安全管理，切實做到安全隱患整改“五到位”；應加強分包隊伍的安全管理，將民工納入統一管理，統一工作服，配備合格的勞動防護用品，強化安全教育培訓。

竟芝源公司和川建設計院簽訂了勞務分包合同，為本工程的施工以勞務清包形式提供完成合同約定工作內容所需的人工、部分施工用工器具及輔材。

監理單位負責審查施工組織設計中的安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性標準，并督促現場落實；對項目關鍵工序進行旁站監理。本次事故發生時施工現場正進行正常的出渣作業，不屬于監理合同中明示的關鍵工序。

（三）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。

（四）直接經濟損失：約人民幣110萬元。

     二、事故發生情況

2018年3月16日19:30，項目部進行導墻抗沖樁夜間施工，施工機械為履帶吊和全回轉鉆機，施工人員為項目部聘用勞務員工游某平（值班指揮）、趙某良（履帶吊操作手）、卯某云（全回轉鉆機操作手）、楊某（死者，普工）、陶某元（普工），共計5人。楊某、陶某元兩名普工的主要工作為：在作業時配合履帶吊更換抓斗和沖錘、檢查或更換吊具、小型設備材料搬運等，在全回轉鉆機正常出渣作業時，應在休息待命區域休息待命。

夜班施工至3月17日01:30，游某平巡視檢查1#、2#全回轉鉆機運行情況，趙某良操作液壓式履帶吊起重機（產品型號QUY80B，編號1132，以下簡稱“履帶吊”）正在配合進行3#全回轉鉆機出渣作業，卯某云操作3#全回轉鉆機進行回轉鉆進作業, 陶某元在休息待命區域休息，楊某自行離開休息待命區域，即施工平臺左側回轉鉆機反力架區域。01:35左右，陶某元聽到履帶吊后方發出慘叫聲，立即通知履帶吊停運并趕到叫聲傳出地點，發現楊某倒在履帶吊右后方回轉區域，其頭部遭受履帶吊配重塊與右側鋼管擠壓。事故發生后，現場施工人員立即撥打了120急救電話，01:50左右，鹽邊縣120救護車趕到現場對楊某進行急救，約02:20經搶救無效后死亡。3月22日死者遺體火化，善后處理完畢。

    三、事故性質及原因

（一）事故性質。

經事故調查組調查認定，四川省川建勘察設計院桐子林水電站加固工程“3?17”事故是一起機械傷害致死的一般生產安全責任事故。

（二）直接原因。

普工楊某安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違反了項目部制定的《安全生產管理制度》中3.5項的第（18）條規定“起重設備的旋轉半徑范圍內嚴禁站人”，3.15項第4條規定“起重機械運轉范圍嚴禁其他人員進入”的規定，自行離開待命工作區域，走動至正在正常運行的履帶吊后方回轉區域內，其頭部遭受配重塊與右側鋼管擠壓，導致此次事故的發生。

（三）間接原因。

1.安全管理制度執行不力。項目部安全生產管理不力，對本單位制定的《安全生產管理制度》中的安全教育和培訓、夜間施工安全生產管理、夜間施工風險辨析及防范、安全巡檢等制度執行不到位，當班未設專職起重指揮人員進行全過程指揮起吊作業并嚴格相互確認。

2.對勞務派遣人員管理不到位。項目部未認真落實項目施工安全主體責任，對勞務協作單位勞務人員安全生產工作的統一協調、管理不足，對作業人員的安全教育培訓未充分結合現場施工實際，缺乏針對性和有效性，培訓效果不好。夜班施工前未進行夜間施工安全教育和違章作業危險告知，未保證所有參加夜班施工人員熟知夜間施工安全措施。

3.現場安全隱患排查不到位。項目部現場安全工作督促、檢查不力，當班施工管理人員沒有加強夜班作業的安全巡查，未能及時發現施工人員的不安全行為并予以制止或糾正，導致事故發生。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組在認真分析事故原因、性質的基礎上，對相關責任人員和責任單位提出如下處理建議。

（一）楊某，男，項目部勞務人員。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違反了項目部制定的《安全生產管理制度》的相關規定，違章進入了履帶吊車尾部作業區域，應對本次事故直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）游某平，男，項目部的勞務人員，被任命為項目部施工員，負責該項目的現場管理工作，事故當天的夜班帶班班長。對當班夜班現場安全工作督促、檢查不力，對違章作業未采取有效措施糾正，未有效履行《四川省安全生產條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規定，對此次事故負管理責任，建議按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，由安全生產監督管理部門對游某平處以6000元的罰款。

（三）何某金，男，項目部的勞務人員，被任命為項目部現場負責人。對本項目現場管理安全生產督促、檢查不力，現場安全隱患排查不到位，未有效履行《四川省安全生產條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規定，對此次事故負管理責任，建議按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，由安全生產監督管理部門對何某金處以7000元的罰款。

（四）顏某斌，男，項目部的勞務人員，被任命為項目部副經理，負責項目施工生產管理工作。對本項目現場管理安全生產督促、檢查不力，現場安全隱患排查不到位，未嚴格履行《四川省安全生產條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規定，對此次事故負管理責任，建議按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，由安全生產監督管理部門對顏某斌處以8000元的罰款。

（五）姚某亭，男，項目部經理。未認真落實本項目部的安全生產規章制度及安全技術操作規程，對本單位、勞務協作單位的安全生產教育培訓工作督促檢查不到位，對勞務分包項目安全生產督促、檢查不力，未嚴格履行《四川省安全生產條例》第四條第一款和第十四條的規定，對此次事故負領導責任，建議按照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，由安全生產監督管理部門對姚某亭處以10000元的罰款。

（六）川建設計院，未認真落實安全生產規章制度及安全技術操作規程，管理人員安全生產督促、檢查不力，安全隱患排查不到位，對勞務協作單位統一協調管理不到位，對勞務派遣的從業人員安全教育培訓力度不夠，教育督促從業人員執行安全生產規章制度不力，未采取有效措施發現、制止和糾正現場作業人員不安全行為，違反《安全生產法》第二十五條第二款、第四十一條的規定，是本次事故的責任單位，建議依照《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，由安全生產監督管理部門對川建設計院處以二十萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實規章制度。項目部應該吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理體系，認真落實安全管理規章制度，督促職工嚴格執行崗位安全技術操作規程，加強現場安全檢查、巡查工作，及時發現并制止、糾正職工違章行為。

（二）加強隱患排查治理。項目部應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場安全檢查方案，及時發現和消除事故隱患。進一步提升風險管控能力，對分區作業崗位應設置有效隔離設施和醒目的警示標示，從本質安全措施預防違章作業。

（三）加強安全教育培訓。項目部應將勞務協作單位從業人員全部納入本單位從業人員統一管理，制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強職工的崗位安全操作規程教育培訓工作，提高職工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

（四）加強對勞務協作單位的管理。項目部應加強對勞務協作單位的安全生產工作統一協調、管理，認真落實項目施工安全主體責任，將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，確保培訓質量和效果。

                       四川省川建勘察設計院桐子林水電站加固工程

                                                               “3?17”生產安全事故調查組