2023年2月27日,在弋江區城南污水處理廠內蕪湖海環綠源環保科技有限責任公司污泥干化車間,一名操作工在2#高壓脫水機作業中不慎掉入污泥鋪料框籃,受到機械設備擠壓,造成1人死亡,直接經濟損失135萬元。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、調查取證、查閱資料、詢問人員和綜合分析,查明了事故經過,查清了事故原因,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,并針對此次事故暴露出的問題,提出了防范措施建議。事故項目為污泥處置項目,項目位置見圖一,屬于蕪湖市政污水處理配套服務項目;該項目由蕪湖海環綠源環保科技有限責任公司(以下簡稱“綠源環保”)建設和運營。1.污泥處置單位—綠源環保,成立時間為2022年02月17日,法定代表人為方某,注冊資本為1500萬元人民幣,經營范圍包含:一般項目:技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;固體廢物治理。綠源環保項目現場安全管理負責人王某,代管綠源環保,負責公司日常生產經營工作。綠源環保安全生產環保處處處長朱某,負責安全、生產和環保方面工作。2.勞務外包單位—蕪湖縣新聲船舶鋼結構有限公司(以下簡稱“新聲船舶”),成立時間為2014年05月05日。法定代表人為茆某,注冊資本為200萬元人民幣,經營范圍為:一般項目:船舶改裝;鋼壓延加工;金屬表面處理及熱處理加工;金屬切割及焊接設備銷售;金屬制品修理;金屬結構制造;金屬結構銷售;有色金屬壓延加工;電鍍加工;淬火加工;噴涂加工;電泳加工;金屬切削加工服務;真空鍍膜加工;機械零件、零部件加工;普通機械設備安裝服務;人力資源服務(不含職業中介活動、勞務派遣服務);勞務服務(不含勞務派遣);生產線管理服務(除許可業務外,可自主依法經營法律法規非禁止或限制的項目)許可項目:船舶修理;建筑勞務分包。2022年12月30日,綠源環保與新聲船舶簽訂《勞務外包合同》。合同約定,新聲船舶承攬污泥壓濾生產作業、廠區設施設備維保維修及臨時作業等廠區勞務工作;新聲船舶必須對勞務人員進行安全教育。同時,綠源環保與新聲船舶還簽訂了《勞務外包安全管理協議書》,協議明確,綠源環保利用班前交接班會議、班組安全會等形式定期對新聲船舶從業人員開展安全生產規章制度和安全操作規程等培訓,掌握該工作崗位的安全操作技能,有權糾正新聲船舶的違章作業;新聲船舶必須每年對從業人員進行不少于24小時相關崗位安全培訓,并將培訓材料交綠源環保備案,對所屬區域內的各類隱患每日進行檢查。涉事設備名稱為高壓脫水機,型號為QW80-100,該設備主要用于污泥擠壓干化。事故車間共設置三臺該設備(圖二),出廠編號分別為QW22100018(1#高壓脫水機)、QW22100019(2#高壓脫水機)、QW22100020(3#高壓脫水機),設備主要由鋪料、初壓、重壓、出料四個工序組成,此次事故發生在2#高壓脫水機鋪料工序,鋪料工序設施主要由鋪料機、框籃、濾布組成(圖三)。圖二事故車間示意圖2023年2月8日,3#高壓脫水機開始帶料試生產;2月13日涉事的2#高壓脫水機開始帶料調試,2月18日,2#高壓脫水機開始帶料試生產。每臺高壓脫水機每班次分別配備2名勞務人員生產作業。據現場監控視頻顯示,2023年2月27日17時30分,綠源環保當班員工王某某(中控室操作工)、方某(新調入員工)及新聲船舶6名勞務人員(1#高壓脫水機操作工陶某和章某、2#高壓脫水機操作工茆某和邱某、3#高壓脫水機操作工宋某和王某)進崗開始中班作業。18時37分30秒茆某進入處于旋轉狀態的圓形平臺(以下簡稱“平臺”),自東向西跨越鋪料工位框籃實施操作;18時37分37秒,茆某自西向東再次跨越鋪料工位框籃實施操作;18時37分40秒,茆某從仍處于旋轉狀態的平臺返回2#高壓脫水機設備操作臺,方某起身離開;19時06分,2#高壓脫水機處于平臺停轉、等待壓濾的過程,邱某離開工位去洗手間,茆某一人留置平臺操作生產;19時09分,茆某左手持工具進入平臺,先跨越東側出料工位框籃對設備狀況進行檢查,后再次跨越東側出料工位框籃,檢查北側鋪料情況并整理濾布;然后由東向西跨越鋪料工位框籃(長、寬均1m,深1.2m),跨越過程中茆某左腳踏空;19時09分33秒,茆某摔入鋪料工位框籃,雙手平趴在鋪料工位框籃西側邊緣上,稍停后茆某在框籃內轉身,面向鋪面料機正前方,用右手整理濾布時觸發鋪料工序激光距離傳感器;19時09分41秒,鋪料機啟動推進(激光距離傳感器感應程序動作),將茆某正面撞擊抵至框籃南側架體上;19時09分44秒,陶某接到中控室王某某對講機通知,起身前往2#高壓脫水機操作臺查看情況;19時09分45秒,鋪料機開始復位,茆某雙手垂落,手中工具掉落,身體倚靠框籃南側架體呈直立狀態;19時09分54秒,陶某趕到2#高壓脫水機設備操作臺,按下急停按鈕,鋪料機立即停止推進,停止時鋪料機前端抵住茆某頸部。19時10分04秒,方某從中控室到達事故現場,在查看茆某被撞擊情況后,方某嘗試通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位,未成功;19時10分24秒,王某某從中控室到達事故現場,在查看茆某情況后,王某某嘗試通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機復位,未成功;方某立即撥打120急救電話;后會同王某某及現場其他工作人員嘗試用撬棍、千斤頂扳動鋪料機均未成功;19時31分,高校園區派出所、120急救陸續到達事故現場。公安民警攜帶救援繩索,在對現場勘察后,發現無法移開鋪料機;19時38分,消防救援人員用剪刀裁開了鋪料機前端濾布,對鋪料機結構進行了檢查,與現場工作人員商討救援方案;19時41分,新聲船舶現場負責人鄭某到達事故現場,試圖拆除液壓桿移開鋪料機,未成功;19時52分,設備廠家技術人員抵達事故現場,通過2#高壓脫水機操作臺程序操作鋪料機啟動復位成功;消防救援人員進入平臺,將茆某托舉出框籃;20時04分,茆某由120救護車送至蕪湖市中醫醫院進行搶救;2023年2月27日19時32分,區應急管理局接到報告;19時42分,區應急管理局工作人員到達現場,會同消防、公安實施救援;20時19分,區政府分管領導帶領區應急管理局、消防救援大隊、生態環境分局、區住交局、屬地街道負責同志到達現場,成立事故現場工作組,妥善處理事故善后事宜和維穩工作,并于20時49分將事故情況上報市應急管理局。事故造成1人死亡,茆某,男,漢族,新聲船舶員工;直接經濟損失135萬元。高校園區派出所及屬地街道成立事故善后協調組,協助事故責任方與死者家屬協商善后事宜。3月2日,死者家屬與事故責任方已簽訂《人民調解協議書》,善后工作處理完結,無社會輿情反應。事發當日,區應急局組織相關單位人員到達現場做初步勘察和監控視頻導出。茆某頸部被2#高壓脫水機鋪料機前端抵在鋪料工位框籃南側架體間,處于無意識狀態。框籃周邊無血跡。2#高壓脫水機設備操作臺顯示屏顯示故障狀態。2023年2月28日上午,事故調查組組織專家同綠源環保、設備廠家技術人員對事故設備進行設備操作模擬測試。經測試,高壓脫水機急停功能僅可設備操作臺控制,中控室無控制權限,設備框籃托盤頂升和閉合、鋪料機空載和滿載功能正常,排除因設備運行異常而導致事故。經查,新聲船舶未組織員工安全教育培訓;綠源環保對勞務人員安全生產教育培訓不到位,以交接班班前會代替安全培訓教育,未對茆某等其他勞務人員進行有效的安全生產教育、培訓和考核,即安排上崗作業。操作工茆某,安全意識淡薄,違規作業,失足跌落框籃,設備激光距離傳感器因茆某在框籃內移動而觸發信號,致使設備推進機構氣缸由閉合狀態轉變為頂升狀態,茆某未采取緊急避險措施導致頸部被鋪料機推進機構頂升至框籃南側架體,繼而擠壓頸部,直接導致了事故發生。綠源環保,全員安全生產責任制落實不到位,對從業人員開展安全生產教育和培訓工作不到位;未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;對勞務分包單位的安全生產工作未進行統一協調、管理,未定期進行安全檢查;對落實本單位重大風險區域的安全管理措施不到位,作業現場安全監管流于形式,未有效制止違規作業行為;將生產經營項目發包給不具備安全生產條件及相應資質的單位。經公安機關對事故現場勘查、詢問后分析,排除他殺、自殺等情況。經事故調查組綜合分析,認定弋江澛港蕪湖海環綠源環保科技有限責任公司“2·27”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。