2021年6月16日上午6時50分，錦繡海灣城九期七區A段中的8座負一樓發生一起塔吊的空斗打擊導致1名工人受重傷的一般生產安全事故。2022年6月9日，肖某生的代理律師林某敏向翠亨新區應急管理局郵寄了肖某生（身份證號：432*******）的申請書（郵政單號為123*******），申請對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”事件作出生產安全事故報告。

2022年6月10日，經翠亨新區管委會研究，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規的規定，翠亨新區管委會成立了由新區城市建設和管理局、應急管理局、公安分局、南朗街道綜治辦、綜合行政執法局、人社分局、工會、市人民醫院南朗分院等部門成員組成廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6·16”一般生產安全事故調查組，開展事故調查工作，現將事故調查報告如下。

一、基本情況

（一）建設項目基本情況

工程名稱：錦繡海灣城九期七區A段（下稱“項目”）

工程地址：中山市南朗鎮翠亨村

（二）建設項目相關責任單位和個人

建設單位：中山市完全物業管理有限公司。該公司成立于2005年6月6日，注冊地位于中山市南朗鎮（現南朗街道）長平路1號觀海園185座首層2卡，注冊號：442000000036949，企業類型為有限責任公司，法定代表人為譚穎。經營范圍包括物業管理、房地產開發、土地整理。

監理單位：廣州泰合工程管理有限公司。該公司成立于2020年1月8日，注冊地位于廣州市番禺區市橋街光明北路12號305之二，統一社會信用代碼：91440101MA5D40BN83，企業類型為有限責任公司，法定代表人為劉宜孝。經營范圍為專業技術服務業。

施工單位：廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。該公司成立于2020年6月29日，注冊地位于連南縣三江鎮文明路2號（商業城開發區民政局辦公大樓6樓A05房），統一社會信用代碼：91441826MA54X7NR63，企業類型為有限責任公司，法定代表人為杜詩國。經營范圍包括房屋建筑業。建筑幕墻工程、鋼結構工程、地基與基礎工程、模板腳手架工程、室內外裝飾裝修工程。石油化工設備工程服務、環保工程服務、防水防腐保溫工程。園林景觀工程服務。市政道路工程建筑；市政道路工程服務。其他道路，隧道和橋梁工程建筑；機電工程服務。水利水電工程服務、電力工程服務。輸變電工程服務、通信工程服務、電子與智能化工程、公路工程服務。計算機網絡工程、消防工程的設計、施工。

地下室基礎磚胎模工程承包人：馮某貴

5#塔吊司機：沈某超

5#起重指揮司索工：趙某香

（三）施工發承包關系

根據責任單位提供的有關合同文件，中山市完全物業管理有限公司將錦繡海灣城九期七區A段項目發包給廣東吉盛嘉建筑工程有限公司，廣東吉盛嘉建筑工程公司將項目錦繡海灣城九期七區地下室6、7座基礎磚胎模工程分包給馮某貴。

（四）傷者肖某生的基本情況

傷者肖某生（身份證號碼：432*******；身份證住址：湖南省南縣*******），男，漢族，2021年6月9日，與廣東吉盛嘉建筑工程有限公司簽訂《勞動合同書》，安排在項目地下室基礎磚胎模工程承包人馮某貴班組從事水工工作。

1. 事故嚴重程度分類

根據2021年8月20日中山市人民醫院出具的肖某生出院診斷證明書，疾病診斷為：1.腹部閉合性損傷；2.遲發性乙狀結腸穿孔；3.遲發性小腸穿孔；4.急性彌漫性腹膜炎；5.感染性休克；6.多臟器功能不全；7.腰椎壓縮性骨折（腰1）；8.腰椎間盤膨出（腰4-骶1）；9.右側骼骨粉碎性骨折；10.左側恥骨下支骨折；11.全身多處皮膚挫裂傷；12.貧血。2021年6月16日至8月20日住院期間，肖某生進行了三次手術，2021年6月17日進行“骼內動脈選擇行栓塞術”、2021年6月22日進行“剖腹探查術+乙狀結腸部分切除術+乙狀結腸造口術”、2021年6月28日進行“剖腹探查術+小腸部分切除術”。2021年6月16日至8月20日住院期間費用共計471960.4元。2021年9月1日至9月8日住院期間費用共計11791.3元。2021年12月9日至2022年1月7日住院期間費用共計38667元。2022年3月29日，肖某生經勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。

依據《事故傷害損失工作日標準》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.49“腰椎壓縮骨折”對應180個損失工作日，表17第12.11.11“結腸部分切除”對應600個工作日。按照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）第4點傷害程度分類，4.2重傷指相當于表定損失工作日等于和超過105日的失能傷害，該事故為重傷事故。

三、事故發生及救援經過

根據施工單位項目負責人描述，2021年6月16日上午6時50分，廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司承建項目錦繡海灣城九期七區馮某貴水工班組工人肖某生在8座地下室進行掛空料斗鋼絲繩施工作業的時候，5#塔吊在大臂轉動前未仔細觀察群塔施工周邊作業環境及現場作業情況，撞到正在掛鉤的6#塔吊起重鋼絲繩，被撞鋼絲繩牽引料斗被拖動，移送中與正在空斗旁邊撿卸料斗鋼絲繩的水工班組肖某生發生斜碰撞，導致肖某生受傷后趴在承臺水溝邊。現場管理人員發現后立即按照公司應急處置程序上報，并查看員工傷情神志清醒，無明顯外傷，現場工作人員立即撥打120將肖某生送往中山市人民醫院南朗分院治療，經醫院檢查診斷傷情為兩處骨折，腹部有脹氣需進一步觀察。當天肖某生又被轉送中山市人民醫院進行治療。廣東吉盛嘉建筑建筑工程有限公司根據《工傷管理條例》等，啟動工傷處理流程，專人跟進并全程支付肖某生的醫療費用。

四、事故現場勘察情況

因事故發生已超過一年，城市建設和管理局工作人員經走訪發現現場已發生較大變化。事故發生時，現場處于地下室負二層底板施工階段，目前地下室已經施工完成，進入主體施工階段，現場已不具備勘驗條件。

五、事故原因分析

（一）直接原因

塔吊司機和起重指揮司索工安全生產意識淡薄，未嚴格按照有關規程操作。5#塔吊司機在操控時未做到認真觀察現場情況，操作不當；起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業走動，未及時發現交叉施工，未及時發出應急處理信號，致使5#塔吊大臂與6#塔吊鋼絲繩發生碰撞，牽動吊斗發生物體打擊。

（二）企業未落實主體責任

（1）施工單位涉嫌違法將錦繡海灣城九期七區地下室基礎磚胎模工程分包給不具備建筑施工資質的個人（馮某貴）進行施工。

（2）施工單位沒有嚴格按照群塔作業方案施工，群塔作業時未防止在施工中塔臂互相碰撞，管理措施落實不到位；現場安全管理人員開展安全巡查，但存在巡查不及時，對起重指揮司索工未能緊跟吊裝作業走動等存在安全隱患未及時督促整改。

（3）廣州泰合工程管理有限公司作為監理單位旁站、巡查不到位，未及時發現并消除隱患，未及時督促施工單位作業人員在群塔施工時按照專項施工方案施工；一名專業監理工程師（張某鵬）未到崗履職。

（4）肖某生個人安全防護意識不足，未能及時留意現場情況，未能及時避險。

六、事故發生后責任單位處理情況

（一）根據施工單位提供有關資料，事故發生后，施工單位在現場召開安全教育警示會，對項目經理、生產經理、片區臨電設備負責人、電工副主管、安全員、塔吊司機和起重指揮司索工進行責任追究：對項目經理祁某峰、生產經理蔡某楓、片區臨電設備負責人李某、電工副主管田某扣罰績效工資，全公司通報批評。對安全員曹某昭、塔吊司機沈某超、起重指揮司索工趙某香扣罰績效工資，全公司通報批評，并予以辭退。

（二）根據監理單位提供的相關資料，事故發生后簽發了工程暫停令及安全隱患整改通知單，要求施工單位加強安全管理。

七、事故發生前政府部門履職情況

中山市南朗錦繡海灣城項目為中山市建設工程安全事務中心和原中山市南朗鎮城管住建和農業農村局共同監督管理的市、鎮兩級共管項目。2021年1月1日-2021年6月15日期間，兩級監督主管部門共下達13份《限期整改通知書》、8份《停工通知書》、11份《中山市住房和城鄉建設局房屋市政工程施工質量安全違規行為記分通知書》共計44分、3份《中山市建設工程企業不良行為扣分通知書》共計15分。2021年4月21日，原中山市南朗鎮城管住建和農業農村局約談錦繡海灣城項目監理單位：廣州城工工程管理有限公司，要求加強對環境整治及工地安全文明施工管理，加大安全隱患排查，切實履行安全生產管理協議約定的監理職責。

八、事故發生后相關部門處理情況

（一）2021年11月11日，中山市人力資源和社會保障局南朗分局作出認定肖某生受傷為工傷，并于11月26日將《認定工傷決定書》（編號：（2021）245055號）送達傷者及廣東吉盛嘉建筑工程有限公司。2022年3月29日，肖某生經勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘，停工留薪期為2021年6月16日至2022年1月7日。2022年6月13日，中山市社會保險基金管理局向廣東吉盛嘉建筑工程有限公司支付肖某生工傷醫療費510120.32元。2022年5月20日、2022年6月17日和2022年7月5日，中山市社會保險基金管理局分別向肖某生支付一次性傷殘補助金119522元、住院伙食費補助5050元和一次性醫療補助金55164元。

（二）2022年5月5日，當事人（及其親屬）和廣東吉盛嘉建筑工程有限公司代表（祁某峰、駱某南、向某九）在南朗街道綜合治理辦公室多次調解下簽署《調解協議書》【中朗調解[2022]第003號】，約定“廣東吉盛嘉建筑工程有限公司向肖某生一次性支付補償費用20萬元（人民幣貳拾萬元整），作為對肖某生因工受傷的補償費用的終結處理”。

（三）2022年8月1日，翠亨新區應急管理局有關調查文件顯示，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司主要負責人杜詩國負有向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告的義務，但杜詩國客觀上存在對已經發生的生產安全事故隱瞞不報的行為，主觀上存在僥幸心理，在事故發生后未及時向政府相關單位上報，該事故是一起生產安全瞞報事故。

九、事故性質

經調查認定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產安全事故是一起責任事故。

十、對事故的責任認定及事故企業和責任人的處理意見

經調查，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司“6.16”一般生產安全事故造成一人重傷，直接經濟損失約722418.7元，是一般生產安全責任事故，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司對事故的發生負有責任。

（一）根據《國家安全監管總局辦公廳關于一般生產安全事故行政處罰有關問題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）的規定：“造成1至2人重傷或者300萬元以下直接經濟損失生產安全事故的，一般不對事故發生單位給予罰款處罰。”因此，建議不對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司給予事故罰款處罰。

（二）由中山翠亨新區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》（2014年修訂）第八十條、第一百零六條和《生產安全事故報告和調查處理條例》（2007年修訂）第三十六條的規定，廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及主要負責人杜詩國涉嫌生產安全事故隱瞞不報行為，對廣東吉盛嘉建筑工程有限公司及其主要負責人杜詩國依法進行處理。

（三）由中山翠亨新區城市建設和管理局對錦繡海灣城項目涉嫌違法分包有關行為進行調查，加強建筑工程施工違法分包、轉包等違法違規行為監督檢查。

（四）由中山翠亨新區城市建設和管理局監督責任單位按照“四不放過”原則進行事故處理，落實安全生產主體責任；依據《中山市建設工程企業行為記分辦法》及《中山市建設工程企業不良行為記分標準》對項目施工單位、監理單位進行誠信扣分處理；按照分類管控要求，對該項目提級管理，加大起重機械安全操作規程檢查頻次力度，開展群塔作業安全專項施工方案審批、落實情況等檢查。

十一、事故防范和整改措施

（一）廣東吉盛嘉建筑工程有限公司應對事故暴露出的事故隱患立即進行全面整改：一是任命具備與所從事作業活動相應的安全生產知識和管理能力的安全生產管理人員；二是建立健全起重機械設備作業等安全生產規章制度和操作規程；三是對從業人員加強安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務；四是重新辨識企業存在的安全風險，加大事故隱患排查力度，及時發現并消除事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，向從業人員進行通報并接受監督。廣東吉盛嘉建筑工程有限公司要吸取此次事故教訓，舉一反三，防范類似事故的發生。

（二）廣州泰合工程管理有限公司應加強對項目的日常管理，加強旁站、巡視和平行檢驗等形式實施工程監理，履行安全生產管理協議約定的監理職責，保證公司項目管理人員到崗履職，并對施工單位的安全生產工作定期進行檢查，發現安全問題的，及時督促整改。

（三）中山市完全物業管理有限公司應切實履行安全生產首要職責，按照有關規定和合同約定向施工單位撥付建設工程現場安全文明施工措施費，開展各項安全活動，監督各級管理、生產人員的安全行為、開展安全生產活動，并檢查其執行情況。

（四）中山翠亨新區城市建設和管理局加強錦繡海灣城項目巡檢頻次，提級管理，加強施工組織方案的審查，檢查項目安全施工制度落實情況，突擊抽查項目人員履職情況，檢查項目全員的月安全教育培訓，周安全教育會議，日安全教育宣講落實情況，抽查三方責任主體項目負責人對高處作業、有限空間、危險源學習、起重機械安全管理情況，抽查項目工人高處作業六不施工，有限空間七不準撐握情況。要求項目每季度開展最少一次全員參與的消防安全、施工用電以及安全事故應急救援演練。