2023 年 6 月 9 日 20 時 09 分，山東天陽紙業有限公司抄一車間發生一起機械傷害事故，造成 1 人受傷，后經搶救無效死亡。山東天陽紙業有限公司成立于 2010 年 05 月 18 日，位于濟陽區濟北開發區泰興東街 5 號，法定代表人劉洪奎，注冊資金10000 萬元，類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91370125537251406，主要經營范圍：高檔薄頁紙制造，紙制品加工、銷售等。該公司現有員工 195 人，年生產能力 5 萬噸特種紙。廠區現有 3 個車間，分別為抄一車間、抄二車間、抄三車間，事故發生在抄一車間壓光機。抄一車間實行三班工作制，6 月 9 日 20 時，夜班人員交接班后進行生產，當班班長路某帶領職工進行“引紙”作業，杜某亮（死者，下同）在壓光機工序，負責將紙卷到壓光機的鋼輥上。20 時 09 分，杜某亮進入壓光機內部操作時，左臂被卷到轉動的兩個鋼輥之間，隨著鋼輥的轉動擠壓到其左胸部。現場職工艾某山發現杜某亮被卷入后，立即關停了壓光機，并呼喊同班職工陶某亮一塊把杜某亮從鋼輥救下。20 時 12 分，班長路某撥打了“120”救急電話，20 時 23 分，救護車到達事故現場，現場人員將杜某亮抬上救護車，送至濟陽區人民醫院救治。21 時 06 分，企業安排抄一車間主任張某向濟陽區應急管理局電話報告本次事故。22 時 50 分許，杜某亮經濟陽區人民醫院搶救無效死亡。經勘查現場、人員問訊、調閱視頻監控、查閱資料，初步判斷：作業人員杜某亮違反公司《看汽工安全操作規程》第 4 條“配合好各崗位安全引紙，到壓光機引紙時，必須用引紙繩引紙，禁止用手在壓光機進口塞紙。”相關規定，在壓光機正常運轉情況下，違規在壓光機下部空間進入內部進行“引紙”作業，導致左臂被卷入兩個鋼輥之間，轉動鋼輥擠壓到其左胸部。具體原因正在進一步調查。一是現場安全管理存在明顯漏洞。作業人員安全意識薄弱，在壓光機正常運轉情況下，冒險進入壓光機內部進行“引紙”作業，車間主任、班組長等現場管理人員未及時制止冒險作業行為。二是設備本質安全不到位。壓光機下部空間進出部位未設置防護欄、緊急連鎖停車裝置等安全設施，安全防護措施存在嚴重缺失。三是安全風險辨識不充分。企業未能辨識出壓光機“引紙”作業過程中存在的風險，風險辨識不到位、不充分，未制定“引紙”作業管控措施。該企業在 2021 年 3 月 22 日發生了一起紙機生產線機械傷害事故，該企業吸取自身教訓不深刻、不到位，未全面排查整治類似作業活動存在的安全隱患。四是企業安全教育不到位。作業人員對企業安全管理制度、安全操作規程不了解、不落實。核查過程中發現，該公司存在安全培訓“走過場”情況，安全培訓效果差。五是防機械傷害專項整治組織開展不力。企業未認真落實省廳《關于進一步強化機械等工貿行業事故防范工作的通知》《關于開展工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治行動的通知》（魯應急函〔2023〕17 號）要求，未全面排查生產設備安全防護設施存在安全隱患，未全面落實機械傷害的防范措施。一是請各市迅速將此事故警示逐級轉發至有關企業，特別是采用類似工藝、設備的企業，督促相關企業認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類事故發生。二是要全面摸排同行業企業，組織同類型、同工藝、同設備企業認真開展自查自糾，督促指導企業規范安全設施設計，落實各項技術防控措施，提升本質安全水平。三是要扎實開展工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治行動，督促指導有關企業對照魯應急函〔2023〕17 號明確的共性和機械傷害等整治重點，全面辨識各崗位安全風險，分級制定針對性管控措施。四是要督促企業加強現場安全管理，落實現場安全管控措施，加大現場安全檢查、巡查力度，嚴防“三違”作業行為。五是要督促企業開展好全員安全教育培訓，科學制定培訓計劃，結合企業實際情況合理設置培訓內容，增強培訓的針對性和實效性，堅決杜絕不培訓、假培訓等走過場行為。
山東省應急管理廳安全生產基礎處
2023 年 6 月 11 日
