2021年9月16日17時03分許，嘉蔭縣華銀熱電有限公司發生一起有限空間作業一般傷亡事故。事故造成1人死亡、2人受傷，直接經濟損失167.26萬元。

事故發生后，市長董文琴要求我縣做好善后工作，全市舉一反三，專項整治三年行動要加大力度，特別是主體責任要落實到位，全市要辦企業法人安全生產培訓班，不參加的考試不合格的要有說法；副市長孟利要求我縣，一是全力救助兩名傷員，二是對死亡者的家屬做好安撫工作，三是做好現場排查，不能發生次生災害，四是做好事故調查，五是做好輿情管控。

9月17日，嘉蔭縣委、縣政府依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《黑龍江省安全生產條例》等有關法律法規規定，于2021年9月17日成立了由縣政府王俊峰副縣長牽頭，縣安委辦主任、縣應急管理局局長朱福全同志任組長，縣總工會、縣發改局、縣住建局、縣公安局有關負責同志為成員的嘉蔭縣人民政府嘉蔭縣華銀熱電有限公司“9.16”一般傷亡事故調查組，對事故展開調查。

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，按照調查程序,通過廣泛的調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

嘉蔭縣華銀熱電有限公司，成立日期：2008年12月9日，法定代表人：趙斌，身份證號：210221196002280253，營業執照統一社會信用代碼：912307227905329409，注冊資金：貳億捌仟叁佰萬圓，企業類型：有限責任公司（自然人獨資）。公司位于伊春市嘉蔭縣朝陽鎮體育路1號，現有員工230人。公司占地面積11萬平方米，現有裝機容量為1×82t/h熱水鍋爐，1×135t/h高溫高壓循環流化床鍋爐，1×170t/h高溫高壓循環流化床鍋爐，1×25MW背壓機組，2018年投入商業運營，參與伊春區域網電力調峰工作。現有供熱面積165萬平方米，供熱能力380萬平方米，承擔著嘉蔭縣政府所在地朝陽鎮的企事業單位、機關、居民等1.6萬余戶的集中供熱服務，并為國家電網輸送電能。2019至2020年采暖季，發電量8213.5萬千瓦時，上網電量6988.41萬千瓦時，供熱量109萬吉焦。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2021年9月16日，嘉蔭縣華銀熱電有限公司通知所屬供熱公司當日執行供熱一級管網注水地下排氣作業，上午8時許，供熱公司外網維修隊班長林江接受到任務后，一個人前往在位于嘉蔭縣朝陽鎮臨江街DN600分段井，下井后逐一打開排氣閥門進行排氣作業，中午11時30分許，林江下井關閉了各排氣閥。下午14時許，林江、邵海峰（死者）兩人一同來到臨江街DN600分段井，由邵海峰（死者）二次執行打開排氣閥任務，閥門開啟后正常排氣，晚約16時30分許，邵海峰（死者）下井關閉排氣閥門準備下班，林江在井上等待。（以下為事故調查中幸存者親自表述內容）林江表述：“邵海峰下去關閥門我在上面沒聽見動靜，我就趕緊去井口看，發現他躺在井底，我趕緊給我們隊長秦勇打電話，通知他小邵在井底昏迷了，趕緊來人，掛了電話我就下井了，尋思把他救上來，然后我就不知道了”。秦勇表述：“晚16時56分，秦勇接到林江報告后，立即和許延杰趕到事故現場，“到了現場我就看見林江暈倒在井口，然后我就喊許延杰讓他趕緊給公司打電話喊人越多越好，我就下井去救林江，下了井我就啥也不知道了”，此時，三人均倒在井底失去意識。事故發生后，現場勘驗井壁結構性完好，井內管道設施未發生變化。

（二）事故救援情況

1.企業自救情況。事故發生后，嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委書記周卉利、主管副總經理劉玉峰，供熱公司經理周衛東分別趕赴事故現場，并按照事故報告有關規定，將事故發生情況，報送給行業主管部門嘉蔭縣公用事業服務中心主任王輝，同時，指揮公司救援人員展開自救，救援人員先行對井下空氣進行機械通風，救援人員掛靠安全繩，將被困人員逐一救出。同時，對三名傷者采取了人工呼吸，胸部按壓的緊急心肺復蘇方法，林江和秦勇在事故現場恢復自主呼吸。

2.政府救援情況。嘉蔭縣人民政府接到事故報告后，及時啟動了《嘉蔭縣生產安全事故應急救援預案》，縣政府常務副縣長王俊峰帶領縣應急局、縣公安局、縣住建局、縣衛健局、縣公用事業服務中心等部門負責人第一時間到達事故現場，指揮搶險救援工作，縣醫院調集專家及醫護人員全力救治傷員，后經搶救無效，邵海峰于當晚17時25分宣布死亡，林江、秦勇晚18時45分由嘉蔭縣人民醫院轉運至伊春市林業中心醫院進行治療。9月19日早8時，死者家屬已將死者遺體運往嘉蔭縣火葬場火化，輿論引導和善后安撫工作同步進行。

截止目前，林江、秦勇兩名傷者被安排轉院至遼寧省大連市第四人民醫院進行康復治療，身體意識清醒，已無生命危險。涉及事故相關賠償工作，已按照相關程序有序開展。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

   （一）傷亡人員情況

1.邵海峰，男，1993年5月18日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮佛山社區20組，身份證號230722199305180015。嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網維修隊工人，在此次事故中死亡。

2.林江，男，1977年1月31日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮育新委6組，身份證號230722197701310011，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網維修隊班長，在此次事故中受傷。

3.秦勇，男，1975年6月29日出生，漢族，戶籍所在地為嘉蔭縣朝陽鎮佛山社區5組，身份證號231025197506294353，嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網維修隊隊長，在此次事故中受傷。

（二）直接經濟損失情況

事故發生后經初步統計：一次性傷亡補助金90.18萬元(1.喪葬補助金為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資;6×4193.25元=25159.50元;2.一次性工亡補助金標準為上一年全國城鎮居民人均可支配收入的20倍,43834.00元×20=876680.00元；喪葬費7萬元；撫恤金43.68萬元；補助金10萬元；傷者醫療費9萬元；歇工工資費約5.1萬元；現場搶救費用1.1萬元；處理事故事務性費用約1.2萬元；計算各項直接經濟損失約合計167.26萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故原因

1、直接原因。事故發生地點臨江街DN600分段井，主要用途：為嘉蔭縣朝陽鎮首站、瀧浦居一期站、瀧浦居二期站、六號站、十二號站地下一級管網起到關斷阻隔作用。井壁結構為磚混，井口寬度890mm,井口至最低點垂直高度2400mm, 井壁東西直線距離2800mm,南北直線距離2340mm, 下井方式鐵藝嵌入混凝土墻體垂直式步梯，數量2階，井下東西橫向排列各鋪設2條600mm，Q235B鋼材質管道，每條管道各設置鑄鋼材質關斷閥門一個，閥門為渦輪式蝶閥，開啟關閉方式為手動式，屬典型有限作業空間。事故發生時，現場作業人員未按照DB23T-2021《有限空間作業安全技術規范》先通風，再檢測，后作業的基本要求，在作業前30分鐘未采用氣體檢測儀測量氣體結果，確認有限空間內安全條件是否達標，未佩戴安全繩違規進入受限空間作業；作業現場負責人事故發生時未在現場履行負責人職責；事故發生后，現場負責人、監護人員未配戴有限空間救援設備違規施救是造成事故發生及事故擴大的直接原因。

2、間接原因

（1）嘉蔭縣華銀熱電有限公司主體責任落實不到位，安全工作部署流于形式，公司層面檢查缺少有效閉合環節，對所屬供熱公司落實日常安全管理責任缺乏有效管控措施，未針對公司生產性季節變化、設備、設施合理辨識風險；嘉蔭縣華銀熱電有限公司所屬供熱公司未嚴格按照有限空間作業相關要求有效落實管理責任，未針對有限空間作業開展專項應急演練，未開展有限空間作業安全專項培訓，未按照標準配備有限空間檢測設備及作業人員防護、救援裝備；安全操作規程不健全，有限空間作業審批流于形式，供熱公司外網維修隊日常管理混亂，作業人員安全意識淡薄是事故發生的間接原因。

（2）朝陽鎮人民政府作為屬地政府，對履行屬地安全管理職責缺失。

（3）縣公用事業服務中心作為行業主管部門，未落實縣政府安委辦組織的“大培訓”活動，強化直管行業領域企業安全教育培訓工作；對企業日常安全管理情況監督檢查不到位，未發現并消除事故單位有限空間違規作業問題，對現場有限空間作業工作缺乏檢查指導，對事故隱患整改不力，沒有落實事故防范措施。

（二）事故性質

“嘉蔭縣華銀熱電有限公司9.16一般傷亡事故”是一起典型的作業人員違章操作，企業安全管理責任落實不到位，二次違規施救引發的責任事故。

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理意見

嘉蔭縣華銀熱電有限公司未嚴格落實企業主體責任，對事故的發生負有直接責任，建議由縣應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第六章第一百一十四條第一款規定，處予該企業40萬元人民幣的行政處罰。

（二）對有關責任者的責任認定

1.嘉蔭縣華銀熱電有限公司分管副總經理劉玉峰監督檢查所屬供熱公司安全管理工作情況不到位，分管戰線安全工作部署均多以會議傳達會議，缺少跟蹤實效性，檢查流于形式，未能及時組織制定重點風險因素及防控措施，在此次事故中負有領導責任，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司黨委給予警告處分。

2.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司經理周衛東未能正確履行安全管理崗位職責，日常安全工作部署、監督檢查不實不細，未組織相關從業人員開展有限空間作業專項安全教育培訓，存在嚴重失職行為；副經理張建軍未正確履行安全管理崗位職責，在有限空間審批工作中不嚴謹，存在嚴重失職行為，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司對周衛東、張建軍兩人免除現任職務調離工作崗位，同時按照《中華人民共和國安全生產法》第96條規定處上一年度個人收入百分之二十罰款。

3.嘉蔭縣華銀熱電有限公司供熱公司外網維修隊隊長秦勇作為有限空間現場負責人，工作期間未能在作業現場履行負責人職責，在未確認現場安全條件是否符合標準的情況下報請開具作業審批單，存在嚴重違章作業行為；班長林江未履行有限空間作業監護人職責，且事故發生后違規施救，導致事態擴大，存在嚴重違章作業行為。鑒于秦勇、林江兩人目前正常進行康復治療，建議由嘉蔭縣華銀熱電有限公司待兩人身體康復后，調離工作崗位，按照公司相關規定給予相關處罰。

4.因邵海峰在此次事故死亡不在追究其相關責任。

六、今后的防范和整改措施建議

（一）嘉蔭縣華銀熱電有限公司應加強公司檢維修作業風險管控，杜絕“三違”現象，按照法律規定開展風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作，加強崗前培訓教育，加強有限空間作業安全管理。

（二）朝陽鎮政府應加強對轄區內各行業的安全管理工作，深刻吸取事故教訓，督促各行業領域認真開展風險管控和隱患排查治理工作。

（三）縣公用事業服務中心應加強對供熱、供水和燃氣行業的監督管理，深刻吸取事故教訓，督促企業落實安全生產主體責任、開展安全培訓教育、開展安全生產“標準化建設”、開展風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設。監督企業在運營期間和檢維修作業期間，嚴格按照各項規章制度和操作規程作業施工，杜絕各類生產安全事故的再次發生。

             嘉蔭縣人民政府9.16一般傷亡事故調查組

          2021年10月11日