2022年10月29日，燕羅街道塘下涌社區老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A建筑工地發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關于寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區住房建設局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發生單位、相關單位及相關概況

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　　福建弘寶建設工程集團有限公司（以下簡稱弘寶公司），成立日期：2013年01月14日，法定代表人：邱衛河，社會統一信用代碼：913508230603722872，住所：上杭縣舊縣鎮全坊村新村沿河路108號，經營范圍：市政公用工程、房屋建筑工程、鋼結構工程等。資質類別及等級：環保工程專業承包貳級、建筑工程施工總承包叁級等。 

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　　1. 項目建設單位：深圳市寶安區城市管理和綜合執法局（以下簡稱區城管和綜合執法局），社會統一信用代碼：1144030600755062XA，住所：深圳市寶安區新安街道新安二路86號。 

　　2. 代建單位：深圳市益源順環保有限公司（以下簡稱益源順公司），成立日期：2013年10月21日，社會統一信用代碼：91440300081254976T，住所：深圳市寶安區松崗街道塘下涌社區水泉路93號，經營范圍：環保工程及相關技術研發等。

　　3. 監理單位：深圳市佳安特建設監理有限公司（以下簡稱佳安特監理公司），法定代表人：王迪薇，成立日期：2001年12月05日，統一社會信用代碼：914403004557485766，住所：深圳市福田區濱河路愛地大廈公寓寫字樓9D，經營范圍：房屋建筑工程監理等。資質類別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級。

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　　事故工程為老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣綜合利用項目臨時建設工程，位于寶安區燕羅街道塘下涌社區水泉路93號。該項目在2022年3月2日經寶安區臨時用地臨時項目工作會議審議通過，3月16日印發《審議臨時用地臨時建設項目工作會議紀要》（深寶府會記〔2022〕68號）；4月18日取得《深圳市規劃和自然資源局關于老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣綜合利用項目臨時用地批準的通知》；5月27日取得區土地規劃監察局下發的《深圳市寶安區臨時建設工程規劃許可證》（深寶規臨許字202204號）；6月20日在燕羅街道城建辦進行了小散工程（限額以上）備案。

　　2014年10月28日，區城管和綜合執法局與益源順公司簽訂《深圳市寶安區老虎坑垃圾焚燒發電廠一期爐渣綜合利用項目合作合同》。益源順公司獨立經營，負責接收、處理甲方提供的爐渣并承擔因此產生的所有費用。

　　2022年5月22日，益源順公司將老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣及建設廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A監理服務發包給佳安特監理公司，并簽訂有《深圳市工程建設監理合同》。監理公司任命張澤勤為項目的總監理工程師。

　　2022年7月20日，益源順公司與弘寶公司簽訂《建設工程施工承包合同》，弘寶公司承包老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣綜合利用項目臨時建設。弘寶公司任命李曉峰為項目經理，但其還被公司安排負責資質維護、合同洽談等工作。因李曉峰長期在外地工作，公司任命闕占湘為該項目現場負責人。

　　二、事故經過及救援情況

　　（一）事故發生經過

　　圖1 事發位置圖片

　　圖2  擋土墻頂部情況

　　2.事發時，李福金未系掛安全帶，不符合《建筑施工作業勞動防護用品配備及使用標準》（JGJ 184-2009）第2.0.4條[1.進入施工現場人員必須佩戴安全帽。作業人員必須佩戴安全帽、穿工作鞋和工作服；應按作業要求正確使用勞動防護用品。在2m及以上的無可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業時，必須系掛安全帶。]的規定。

　　3.弘寶公司未建立健全安全生產責任制度和安全生產規章制度；對作業工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內容未涉及高處作業，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，冒險作業。

　　4.弘寶公司任命公司李曉峰為項目經理，但其主要負責公司的資質維護、合同洽談等工作，在項目施工期間長期在外地工作，李曉峰未履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制度；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未認真落實安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患。

　　5.10月份，燕羅街道城建辦共下發15份檢查文書。10月20日，燕羅城建辦在對該項目進行現場施工安全檢查時，發現高處作業人員未佩戴安全帶、作業人員未系扣安全帽帶的安全隱患。10月28日，燕羅街道城建辦在對該項目進行現場施工安全檢查時，發現施工現場高處墻頭鑿毛作業人員未設置可靠的立足點及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患（圖3、圖4）。城建辦現場下發了《燕羅街道建設工程質監安監檢查意見書》（燕建巡查[2022]10175號），要求項目方停工整改。

      圖3  10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現場照片

圖4  10月28日燕羅城建辦巡查拍攝的現場照片

　    6.燕羅街道城建辦檢查時，項目現場負責人闕占湘未在施工現場，燕羅街道城建辦下發的《燕羅街道建設工程質監安監檢查意見書》（燕建巡查[2022]10175號）由弘寶公司泥水班組班組長代簽代收，班組長收到該文書后向項目現場負責人闕占湘匯報。燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目時，均發現高處作業人員未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施的情況，不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016第3.1.1條第（一）項[2.基坑周邊，尚未安裝欄桿或欄板的陽臺、料臺與挑平臺周邊，雨蓬與挑檐邊，無外腳手的屋面與樓層周邊及水箱與水塔周邊等處，都必須設置防護欄桿。]的規定，臨邊高處作業不具備安全生產條件，經燕羅街道城建辦提出要求停工整改后，闕占湘對事故隱患仍不采取措施；10月29日，闕占湘作為項目現場負責人拒不執行負有安全生產監督管理職責的部門作出的停產停業整頓決定，私自組織開工；未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除作業人員高處、臨邊作業未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施的生產安全事故隱患。

　　7.佳安特監理公司履行監理職責不到位，涉事項目自2022年6月28日開始施工至事故發生當天，佳安特監理公司無《監理實施細則》《危險性較大的分部分項工程旁站記錄表》《安全監理日志》《周安全檢查記錄表》《會議紀要》等材料，僅發放三份監理工程師通知單（內容為人員教育、用電、消防安全、安全防護等）。在燕羅街道城建辦多次檢查涉事項目均發現高處作業人員未佩戴安全帶，未設置臨邊防護措施，并要求整改的情況下，佳安特監理公司監理工程師通知單內容仍未涉及到高處墻頭鑿毛作業，現場監理工程師發現高處墻頭鑿毛作業時未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改。佳安特監理公司的以上行為不符合《建設工程安全生產管理條例》第十四條第（二）款[3.工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。]、《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）第5.5.6條[4.項目監理機構在實施監理過程中，發現工程存在安全事故隱患時，應簽發監理通知單，要求施工單位整改；情況嚴重時，應簽發工程暫停令，并應及時報告建設單位。施工單位拒不整改或不停止施工時，項目監理機構應及時向有關主管部門報送監理報告。]的規定。

　　8. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位，其發現高處鑿毛作業未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改，其行為不符合《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）第3.2.3條第（七）項[5.專業監理工程師應履行下列職責：......7處置發現的質量問題和安全事故隱患。......]、《深圳經濟特區建設工程監理條例》第三十七條[6.監理機構在履行職責時，發現工程建設中存在質量或者施工安全隱患以及違法行為的，應當采取措施制止；不能有效制止的，應當報告主管部門、工程質量監督或者施工安全監督機構處理。]的規定。

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　　事故發生后，鋼結構班組工人立即撥打120，120急救車輛到達現場后將李福金送往松崗人民醫院搶救，后李福金經救治無效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的司法鑒定意見書（粵德方司鑒所[2022]病鑒字第146號）鑒定意見：本例死者李福金符合高墜致閉合性胸腹部損傷并創傷、失血性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

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　　事故共造成1人死亡。死者李福金，男，49歲，湖北省江華瑤族自治縣人。

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　　事故共造成直接經濟損失約為人民幣126萬元。

　　四、事故原因及性質

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　　涉事工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業，貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬，導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面，造成本起事故。

　　（二）間接原因

　　1. 弘寶公司落實安全生產主體責任不到位，未建立健全安全生產責任制度和安全生產規章制度；對作業工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內容未涉及高處作業，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，冒險作業；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患。

　　2. 佳安特監理公司履行監理職責不到位，涉事項目自6月28日開始施工至事故發生當天，其監理工程師通知單內容未涉及到高處墻頭鑿毛作業，現場監理工程師發現高處鑿毛作業未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改。

　　3. 弘寶公司項目經理李曉峰長期在外地工作，未履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制度；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未認真落實安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患。

　　4. 弘寶公司項目現場負責人闕占湘履行安全生產管理職責不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內容未涉及高處作業，保證工人具備必要的安全生產知識；未設置臨邊高處防護措施，臨邊高處作業不具備安全生產條件，經燕羅街道城建辦提出要求停工整改后，闕占湘對事故隱患仍不采取措施，未對安全隱患進行整改，拒不執行負有安全生產監督管理職責的部門作出的停產停業整頓決定,私自組織開工；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患。

　　5. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位，其發現高處鑿毛未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改。

　　（三）事故性質

　　調查組認為，燕羅街道塘下涌社區老虎坑垃圾焚燒發電廠爐渣及建筑廢棄物綜合利用-爐渣處理車間A建筑工地“10·29”（2022年）高處墜落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

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　　1. 弘寶公司落實安全生產主體責任不到位，未建立健全安全生產責任制度和安全生產規章制度；對作業工人安全教育培訓不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業的情況下，安全教育培訓和安全技術交底內容未涉及高處作業，導致工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，冒險作業；未采取技術、管理措施，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條第一款、四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 佳安特監理公司履行監理職責不到位，涉事項目自6月28日開始施工至事故發生當天，其監理工程師通知單內容未涉及到高處墻頭鑿毛作業，現場監理工程師發現高處鑿毛作業未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條第（二）款、《深圳經濟特區建設工程監理條例》第三十七條的規定，應對本起事故負監理責任，建議由深圳市寶安區燕羅街道辦事處依法對其進行處理。

　　（二）事故責任人員

　　1. 弘寶公司項目經理李曉峰未履行安全生產管理職責，未建立健全安全生產責任制度；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未認真落實安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（五）項、《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 弘寶公司項目現場負責人闕占湘履行安全生產管理職責不到位，在鋼結構班組工人需要高處作業的情況下，安全教育培訓和安全技術交底的內容未涉及高處作業，保證工人具備必要的安全生產知識；在明知工地上存在安全隱患且被政府部門責令停止施工的情況下，拒不執行負有安全生產監督管理職責的部門作出的停產停業整頓決定,私自組織開工；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時發現并消除工人違章冒險作業存在的生產安全事故隱患。闕占湘的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之一的重大勞動安全事故罪，對本起事故負有主要管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　3. 佳安特監理公司監理工程師羅云林履行監理職責不到位，其發現高處鑿毛作業未設置可靠立足點的隱患，未簽發監理工程師通知單要求施工單位整改。其行為違反了《建設工程監理規范》（GB/T50319-2013）第3.2.3條第（七）項、《深圳經濟特區建設工程監理條例》第三十七條的規定，應對本起事故負監理責任，建議由深圳市寶安區燕羅街道辦事處依法對其進行處理。

　　4. 工人李福金安全意識淡薄、違章冒險作業，在未使用安全帶等勞動防護用品的情況下，貪圖方便從擋土墻旁鋼架往擋土墻頂部攀爬，導致本人不慎從擋土墻頂墜落至地面，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

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　　政府部門屬地安全監管單位為燕羅街道辦事處（以下簡稱燕羅街道辦）。

　　2022年6月20日，燕羅街道城建辦按照《深圳市寶安區臨時建設管理暫行辦法》（深寶規〔2019〕16號）及《燕羅街道小散工程和零星作業安全生產納管實施辦法》（深寶燕街辦〔2019〕83號）的規定給涉事項目辦理小散工程備案手續，納入小散工程安全監管。6月28日，燕羅街道城建辦組織涉事項目負責人開展項目開工前安全教育培訓，同日項目正式進場開工。

　　燕羅街道城建辦通過購買服務聘請了第三方監理公司（深圳市合創建設工程顧問有限公司）作為燕羅街道辦的專業巡查隊伍，組織第三方專業巡查人員對涉事項目進行日常巡查，每周巡查2次。同時，燕羅街道城建辦制定了《燕羅街道城市建設辦在建工地第三方施工安全巡查機構監管工作制度》，每月不少于一次不定期到施工現場對第三方巡查機構實施業務抽查。

　　從項目開工至事發前，燕羅街道城建辦對涉事項目進行34次檢查，檢查共發現安全隱患問題46處，下發檢查意見書30份。其中10月份組織對涉事項目建筑施工安全檢查有19次。10月28日，燕羅街道城建辦在對涉事項目進行現場施工安全檢查時，發現施工現場存在墻頭鑿毛作業人員未設置可靠的立足點及溝槽臨邊防護缺失等兩項安全隱患，向涉事單位項目建設單位、施工單位和監理單位下發責令停工整改檢查意見書，要求現場停工整改，在隱患整治后需經城建辦復核通過方可復工。

　　燕羅街道城建辦已按照要求履行了工作職責，未發現其對涉事工程安全管理履職不到位的線索。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┖雽毠緫”酒鹗鹿实纳羁探逃?，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和生產條件；告知作業人員施工現場和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

　　2. 加強對員工的安全教育和培訓，召開事故警示教育會，提高員工安全防范意識和安全操作技能；尤其是特種作業人員必須持證上崗，未經教育培訓或者培訓考核不合格的人員禁止上崗作業。

　　3. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對員工的管理，督促員工嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。

　　4. 公司主要負責人應認真督促和檢查本單位安全生產工作，加強作業現場監督管理，確保作業過程中安全管理措施落實。

　?。ǘ┘寻蔡毓緫J真履行監理職責，加強對施工現場安全的監理，督促施工單位做好施工現場管理，消除工地內生產安全事故隱患。

　?。ㄈ┮嬖错樄緫”酒鹗鹿实纳羁探逃枺M一步落實企業安全生產主體責任，加強對施工單位的安全管理工作，并與施工單位簽訂安全管理協議，明確各單位的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，防止類似事故再次發生。

　?。ㄋ模┭嗔_街道辦要進一步加強小散工程管理力度，對經多次檢查發現的事故隱患仍不整改的施工單位，應加強執法力度依法嚴厲打擊違法違規的安全生產行為，嚴防各類事故發生。