2020年11月29日11時10分左右，在崇左陽光名府建筑工地發生了一起起重傷害事故，造成了一名工人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2020年11月30日，經江州區政府批準，成立了由江州區應急管理局陳維鋒局長為組長，人社局、總工會、住建局、市公安局江州分局、石景林街道辦等相關負責同志組成的崇左陽光名府“11·29”起重傷害事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范和隱患整改的措施。現將有關情況報告如下：

1. 基本情況

2. 事故發生地點

?? 位于廣西崇左市友誼大道與石景林路交叉口陽光名府項目工地。

（二）事故相關單位及合同簽訂概況

1、崇左陽光名府建設項目業主：廣西崇左市乾源房地產開發有限公司。

2、工程建設單位：福建省榕源建設工程有限公司。

3、塔吊施工單位：廣西南寧學鑫塔機租賃有限責任公司（以下簡稱學鑫塔機公司）。營業執照統一社會信用代碼：91450100753****;公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；住址：南寧市****;法定代表人：董德寶；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2003年9月17日；營業期限：長期；經營范圍：建筑機械設備租賃、建筑機械租賃，腳手架租賃，機械設備的維護、維修服務（機動車及特種設備的維護、維修除外），起重設備安裝工程專業承包貳級（憑資質證經營），建筑機械及配件的銷售。學鑫塔機公司持有《安全生產許可證》，發證機關：廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳；編號:（桂)JZ安許證字*****；許可范圍：建筑施工，有效期：2020年5月15日至2023年5月15日。

（1）2019年2月28日，福建省榕源建設工程有限公司與學鑫塔機公司簽訂了《塔吊委托安裝管理協議》，“二、委托管理內容：甲方將以上設備（陽光名府二期7#樓工程項目的壹臺塔式起重機）委托給廣西南寧學鑫塔機租賃有限責任公司按照相關安全技術交底規范、規程和相關規定要求進行管理，全面負責機械設備的安裝、頂升、拆卸及維修、月檢等工作；并根據甲方施工現場的實際情況及要求，將塔吊安裝至使用高度，安裝總高度為115米”。

（2）2020年11月17日，福建省榕源建設工程有限公司將位于崇左陽光名府7#樓的塔吊轉讓給學鑫塔機公司，雙方簽訂了《二手塔機轉讓協議》。“一、塔機說明：塔機總高度115米，含標準節20節，大臂55米，帶5套附著含拉桿及相關的零部件，由學鑫塔機公司負責拆卸，費用由學鑫塔機公司自理。”及“二、轉讓費用：塔吊轉讓價格為：貳十伍萬伍仟元整。不包含塔機運輸到乙方廣西卸貨指定位置，運費及拆卸塔機安全責任由乙方承擔。”

4、塔吊部件吊裝服務單位：崇左市騰達吊裝有限公司。營業執照統一社會信用代碼：91451400****，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：崇左市友誼大道中段西側（東源名城）；法定代表人：廖麗華，注冊資本：壹佰萬元整，成立日期：2017年10月25日，營業期限：長期，經營范圍：吊車出租、工程設備吊裝、事故車救濟、綠化設備吊裝、鋼材裝卸。2020年11月28日，崇左市騰達吊裝有限公司與學鑫塔機公司達成了吊裝塔吊部件的口頭協議，吊裝一次塔吊部件服務費1800元，雙方未簽訂相關吊車安全生產管理書面協議。

（三）事故涉及的有關人員情況

1. 盧雙（死者），學鑫塔機公司安拆工人，男，*歲，戶籍住址：廣西容縣***，身份證號：452525****。持有《建筑施工特種作業操作資格證》，證號：桂A052019***，操作類別：建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機）；初次領證日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；發證單位：廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳。2020年11月29日上午，盧雙負責在貨車車廂里扶正調整吊裝的塔吊部件工作。

2. 馮文志：學鑫塔機公司安拆工人，男，*歲，戶籍住址：廣西容縣***，身份證號：45252519***。持有《建筑施工特種作業操作資格證》，證號：桂A05201***，操作類別：建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機）；初次領證日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；發證單位：廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳。2020年11月29日上午，馮文志負責司索工工作。

3. 石創峰：崇左市騰達吊裝有限公司工人，汽車起重機司機，男，*歲，戶籍住址：廣西崇左市****，身份證號：45212919**。持有《建設機械施工作業操作證》，證號：2401901***，操作項目：汽車式起重機操作；使用期限：2019年5月6日至2025年5月5日。2020年11月29日上午，石創峰是該涉事汽車式起重機的當班司機。

（四）事故相關設備情況：中聯重科汽車起重機（新車），產品型號：ZTC350***,交付日期：2020年10月22日。

（五）事故現場勘驗情況。2020年12月2日16時30分至17時40分，江州區應急管理局勘驗人員對事故點進行現場勘驗，記錄如下：1、事故發生時間:2020年11月29日11時10分左右；事故發生地點：崇左陽光名府售樓部前廣場；2、吊車車主廖麗華，司機石創峰；3、吊車承租方：廣西南寧學鑫塔機租賃有限責任公司黎慶平；4、2020年11月29日11時10分左右事故現場有關人員：盧雙、馮文志、李煥明。5、發生事故塔機位置：最末節，塔機大臂加強桿呈三角狀。6、鋼絲繩捆綁位置：最末節第5個三角點，正放側面橫桿有兩處劃痕；7、發生事故的直接原因，在吊的塔機大臂發生側翻。

圖1.2020年11月29日，崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故現場

?????????? ???????????????? 圖2.2020年11月29日崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故現場局部圖

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2020年11月29日上午8時，石創峰從崇發停車場開汽車起重機出發，約8時30分左右到達陽光名府售樓部旁工地后開始吊裝塔吊大臂部件。在吊裝現場，學鑫塔機公司盧雙、李煥明、馮文志等3個人參與吊裝工作。盧雙、李煥明兩人在貨車車廂內負責扶正裝車，李煥明站在車廂內右后側位置，盧雙站在車廂內右前側位置。馮文志1人在地面負責綁掛鉤兼指揮吊裝。等塔機大臂（重量約1噸）吊到了車廂上后，就由車廂上的盧雙、李煥明2人指揮吊裝。11時10分左右，在吊裝第三條大臂到車廂內時，吊裝未到位，盧雙在用力推大臂扶正，導致未按規范進行捆綁的鋼絲繩沿呈三角形的加強鋼筋兩邊打滑發生橫向側翻，貨車車廂里的盧雙躲避不及，盧雙（死者）胸部被橫向翻轉的塔吊大臂擠壓，后腦被撞擊，口吐鮮血。大臂移開后，其他工人去扶盧雙（死者）時，盧雙口里鮮血還在不停的流。汽車起重機司機石創峰發現同車廂內李煥明的腳被壓，于是往上提一點，使李煥明能抽出受壓的腳。11點20分，石創峰打120電話急救，20分鐘后，120救護人員趕到，醫生現場給盧雙（死者）做胸肺按壓約10分鐘后，經現場搶救無效后，將盧雙送到崇左市人民醫院，馮文志隨120救護車前往醫院。????

（二）事故應急處理情況

1.事故信息上報及響應情況。11月29日下午16時45分，在接到事故報告后，江州區委區政府高度重視，立即組織江州區應急管理局工作人員趕赴現場開展事故調查。同時會同江州區石景林街道辦、崇左市公安局城南派出所相關領導協調做好家屬思想工作，防止矛盾激化。江州區應急管理局工作人員及時將現場處理進展情況向江州區黨委、政府及崇左市應急管理局進行了匯報。

2.事故賠償情況。2020年11月30日晚上，在事故處置協調組的調解下，學鑫塔機公司與死者盧雙家屬就賠償問題達成一致意見，并簽訂了《崇左陽光名府項目“11·29”事故民事賠償協議書》，死亡賠償費用共計150萬元。目前，死者家屬情緒穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失約175萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

事發當天，在吊裝第三條大臂到車廂內時，學鑫塔機公司司索工馮文志未按規范進行捆綁鋼絲繩，未采取防止吊裝鋼絲繩滑動位移的捆綁方式。致使盧雙在貨車車廂內用雙手推塔吊大臂進行扶正作業時，塔吊大臂在空中失去平衡，捆綁塔吊大臂的鋼絲繩沿呈三角形的加強鋼筋兩邊打滑，滑動行程約1米。造成塔吊大臂產生橫向側翻，盧雙胸部被大臂擠壓，后腦被撞擊致死。

1. 間接原因

1.學鑫塔機公司與崇左市騰達吊裝有限公司未簽訂相關《安全生產管理協議》，未書面明確雙方在吊裝作業過程中的安全生產管理應該履行的職責，沒有明確各類特種作業人員的任務分工。企業違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條的規定¹。

2.學鑫塔機公司安全生產管理制度不健全，未建立塔吊裝車安全操作規程。導致工人在進行塔吊部件裝車作業過程中無章可循，未采取任何裝車作業安全防范措施。企業違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（一）項、（五）項、（六）項規定²。

3、學鑫塔機公司違反了起重作業“十不吊”安全操作規程。吊裝作業時，在未采取任何安全防范措施情況下，學鑫塔機公司工人盧雙、李煥明違章進入吊臂下進行裝車扶正作業。違反了住建部《建筑施工起重吊裝工程安全技術規程》（JG276-2012)第3.0.18規定：“…嚴禁在已吊起的構件下面或起重臂下旋轉范圍內作業或行走…”。

4、學鑫塔機公司缺乏安全生產教育培訓。經事故調查組查證，學鑫塔機公司缺乏日常安全生產教育培訓，不能向事故調查組提供公司日常安全生產教育培訓檔案。致使出現司索工馮文志工作隨意，未按規范進行捆綁鋼絲繩，導致了這次起重傷害事故的發生。違反了《安全生產法》第二十五條的規定³。

5、學鑫塔機公司現場管理缺失，未設置現場管理人員。施工現場學鑫塔機公司只有3名工人，其中1名工人（馮文志）負責捆綁鋼絲繩，另2名工人（盧雙、李煥明）在貨車車廂內負責扶正裝車，違反了住建部《起重機械安全規程》第1部分總則的有關規定。⁴

6、崇左市騰達吊裝有限公司違反起重機械安全操作規程。石創峰違反了住建部《起重機械安全規程》第1部分總則的有關規定⁵。起重作業在吊裝作業時，在未采取任何安全防范措施情況下，默許學鑫塔機公司工人盧雙、李煥明違章進入吊臂下進行裝車扶正作業。未與施工方學鑫塔機公司簽訂合同明確雙方責任，施工現場僅有吊車司機1人，未配置專門人員進行現場管理。

(三)事故性質：本事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任的處理建議

（一）學鑫塔機公司與崇左市騰達吊裝有限公司未簽訂相關《安全生產管理協議》，明確雙方在吊裝作業過程中的安全工作職責；學鑫塔機公司安全生產管理制度不健全，未建立塔吊裝車安全操作規程；學鑫塔機公司違反了起重作業“十不吊”安全操作規程；學鑫塔機公司缺乏安全生產教育培訓。學鑫塔機公司在該起事故中未認真落實企業安全生產主體責任，安全管理工作統籌協調不到位，對該起事故的發生負有主要責任。建議由崇左市江州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律規定對學鑫塔機公司與及責任人進行行政處罰。

（二）崇左市騰達吊裝有限公司違反起重機械安全規程；未與施工方簽訂合同明確雙方安全生產責任；未合理配置特種作業人員。對該起事故的發生負有次要責任。建議由崇左市江州區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律規定對崇左市騰達吊裝有限公司進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為了認真吸取這起事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，對事故暴露出來的問題，現提出如下防范和整改意見：

（一）住建部門要加強對相關建筑行業企業的安全生產大檢查，特別是要加強對建筑吊裝行業企業的安全生產大檢查，督促建筑吊裝企業及時完善各種安全操作規程，防止再次發生類似事故。

（二）學鑫塔機公司要嚴格落實企業的安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和塔吊裝車安全操作規程并抓好落實。一是學鑫塔機公司要深刻吸取這次事故教訓，立即召開公司事故警示大會，開展安全隱患大排查，杜絕類似事故的再次發生。二是學鑫塔機公司要根據《企業安全生產標準化基本規范》（GB/T33000）加強對承包商的安全管理工作，與承包商簽訂安全生產管理協議。明確雙方安全生產管理責任，嚴格審查安全資質和專業技術能力，做好現場作業的安全風險分析，開展對吊裝作業現場的安全監督管理。三是學鑫塔機公司要切實規范和加強公司安全生產教育培訓，特別是崗前安全培訓工作，及時糾正和制止各種違章作業行為。四是針對不同項目要制定起重吊裝專項施工方案，做好現場交底工作。

（三）崇左市騰達吊裝有限公司要加強對汽車起重機的安全生產培訓工作，堅決落實起重作業“十不吊”安全操作規程。即信號指揮不明不準吊；斜牽斜掛不準吊；吊物重量不明或超負荷不準吊；散物捆扎不牢或物料裝放過滿不準吊；吊物上有人不準吊；埋在地下物不準吊；安全裝置失靈或帶病不準吊；現場光線陰暗看不清吊物起落點不準吊棱刃物與鋼絲繩直接接觸無保護措施不準吊；六級以上強風不準吊。嚴格遵守《起重機械安全規程》等操作規范，服從施工現場管理人員的指揮與調度。

附件：崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故調查組人員簽名表

附件：

崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故調查組人員簽名??

1《安全生產法》第四十五條兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

2《安全生產法》第二十二條生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；

3《安全生產法》第二十五條生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

4《起重機械安全規程》第1部分13.1總則，在現場負責所進行全面管理的人員或組織以及起重機操作中的人員對起重機械的安全運行都負有責任。主管人員應保證安全教育和起重作業中各項安全制度的落實。起重作業中與安全性有關的環節包括起重機械的使用、維修和更換安全裝備、安全操作規程等所涉及的各類人員的責任應落實到位。

5《起重機械安全規程》第1部分17.1總則，起重機械安全操作一般要求如下：c)司機應接受起重作業人員的起重作業指揮信號的指揮。當起重機的操作不需要信號員時，司機負有起重作業的責任。無論何時，司機隨時都應執行來自任何人發出的停止信號。d)司機應對自己直接控制的操作負責。無論何時，當懷疑有不安全情況時，司機在起吊物品前應和管理人員協商。