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深圳市龍華街道地面塌陷隱患點治理工程“8·18”坍塌死亡事故的調查報告

20228182330分許,龍華街道地面塌陷隱患點治理工程工地發生一起坍塌事故,造成1名工人死亡,直接經濟損失約136萬元。

  根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《深圳市龍華區生產安全事故調查處理工作規范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔202232號)的規定,龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭,區住房和建設局、水務局、應急管理局、區群團工作部(工會)、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調查組,并邀請區紀委監委、區人民檢察院參加,開展事故調查處理工作。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。

  調查組對本起事故調查完畢,現將事故調查報告公示如下:

  一、基本情況

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  事發場所位于龍華街道三聯社區三聯路與東環一路交會處南側,東環一路北行方向臨時占道區域內,事發時進行的是“地面塌陷隱患點治理工程”(以下簡稱“涉事工程”)位于此處的一污水管修復作業。

 ?。ǘ┦鹿拾l生單位基本情況

  1.涉事工程發包單位:深圳市龍華區龍華街道辦事處。

  2.涉事工程施工總承包單位:深圳市路安達工程有限公司(以下簡稱“路安達公司”),統一社會信用代碼:914403002793482572;企業類型:有限責任公司;法定代表人:鄭某湖;成立日期:19970611日;注冊資本:20,100萬(元);住所:深圳市龍華區大浪街道同勝社區華繁路110號嘉安達大廈2701-04號;持有建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級等資質證書以及安全生產許可證。

  3.涉事工程監理單位:深圳市大興工程管理有限公司(以下簡稱“深圳大興公司”),統一社會信用代碼:914403001923951303;企業類型:有限責任公司;法定代表人:曾保令;成立日期:19951124日;注冊資本:6001萬(元);住所:深圳市龍崗區龍城街道黃閣坑社區騰飛路9號創投大廈1209-1210室;持有市政公用工程監理甲級、房屋建筑工程監理甲級等資質證書。

  4.涉事工程勞務分包單位:深圳市遷海建筑工程有限公司(以下簡稱“深圳遷海公司”),統一社會信用代碼:91440300MA5FLRGC8N;企業類型:有限責任公司(自然人獨資);法定代表人:張某遷;成立日期:20190514日;注冊資本:500萬(元);住所:深圳市龍華區觀瀾街道桂花社區赤花嶺十三巷8101。

  (三)事故相關人員基本情況

  1.袁某國,男,49歲,事故死者,湖南洞口人,身份證號碼:432624XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司工人,根據死亡證明(推斷)書(D442021121304),其死亡原因為“擠壓致死”,經司法鑒定,其死亡原因為“胸部突然遭受巨大外力(壓砸)作用致心臟破裂造成急性失血性休克死亡”。

  2.鄭某湖,男,48歲,廣東汕頭人,身份證號碼:440524XXXXXXXXXXXX,路安達公司法定代表人。

  3.張某遷,男,31歲,廣東深圳人,身份證號碼:430525XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司法定代表人、主要負責人,涉事工程實際負責人。

 ?。ㄋ模┥媸鹿こ滔嚓P合同與施工現場安全管理情況

  2022517日,深圳市龍華區地面坍塌防治指揮部辦公室(設在區水務局)將龍華排水有限公司檢測發現的地面坍塌隱患移交龍華街道辦事處和龍華排水有限公司,要求龍華街道辦事處實施整治,龍華排水有限公司做好配合,并落實隱患常態化監測措施,做好應急處置工作。202261日,深圳市龍華區三防指揮部同意龍華街道辦將59處坍塌隱患點治理工程按搶險救災工程開展治理。202262日,經龍華街道招投標領導小組會議審定,龍華街道地面塌陷隱患點治理工程(施工)發包給路安達公司,龍華街道辦通過廣東省網上中介服務超市選取深圳大興公司為工程監理單位。龍華街道辦事處與路安達公司簽訂涉事工程施工合同,合同金額480萬元(按實結算),與深圳大興公司簽訂涉事工程監理服務合同,合同金額為14.36萬元。

  202267日,涉事工程開工,至事發時已完成43處隱患點治理工作。

  路安達公司成立了以陳海洪為項目經理的項目部,制定了相關項目管理制度,編制了施工組織設計、基坑開挖支護安全專項施工方案等施工文件并報監理單位審核批準。

  路安達公司與深圳遷海公司簽訂勞務分包合同,將涉事工程進行勞務分包,合同金額暫定價300萬元。深圳遷海公司主要負責人張某遷駐涉事項目進行管理,現場施工工人分為4個班組共計約20人進場施工。

  經查,路安達公司駐涉事工程項目經理陳海洪未參與涉事工程項目管理,施工現場由深圳遷海公司主要負責人張某遷負責管理,項目經理陳海洪的簽名由深圳遷海公司資料員代簽。

  深圳大興公司成立涉事工程監理項目部,編制了監理崗位責任制、安全監理管理制度、安全監理方案等文件,對涉事項目進行監理活動。2022815日,深圳大興公司發現事發區域開挖時未進行支護,為此開具安全隱患整改通知書要求停工進行整改;8182230分許,監理員黃兆基巡查事發區域時發現現場基坑開挖未進行支護后將該情況拍照發送至施工管理微信群并要求停工,張某遷隨后在群內回復“收到”。

  (五)政府相關部門的履職情況

  龍華街道辦事處與龍華排水有限公司自涉事工程開工以來,召開了開工會、現場協調會、推進會、例會等8次相關會議,對施工現場安全隱患排查并閉環整改共計20次。

  二、事故經過及救援情況

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  202281820時許,袁某國所在的施工班組4人與1名挖機司機,在三聯路與東環一路交會處南側,東環一路北行方向臨時占道區域內進行換管作業。事發前袁某國進入開挖后未設置支護的寬約1.3米、深約2.8米坑內作業。2330分許,西南側坑壁泥土發生坍塌,將袁某國擠壓至東北側坑壁并將其埋壓。

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  事故發生后,在場的施工班組人員和挖機司機立即開展救援,4人合力將袁某國從坍塌的泥土中挖出,挖機司機在事發后立即打電話向張某遷報告,張某遷接到事故報告后隨即趕往現場,并撥打了120急救電話。約15分鐘后120急救車到達事發現場,醫生檢查后確認袁某國已死亡,并要求張某遷報警。

  接報事故信息后,龍華區水務局、應急管理局、龍華公安分局、龍華街道辦事處、龍華排水公司等單位均趕到事故現場進行應急處置。

  (三)事故的善后處理情況

  事故發生后,深圳遷海公司與死者袁某國的家屬達成了賠償協議,由深圳遷海公司賠償死者家屬共計136萬元,目前已賠償完畢。

  三、事故原因及性質

  (一)直接原因

  1.袁某國安全意識淡薄,進入未設置支護的基坑內被坍塌的泥土擠壓、埋壓。

  2.涉事作業未按施工方案要求設置鋼板樁支護即開挖出一條深約2.8米、寬約1.3米的基坑。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.路安達公司承接涉事工程施工后雖成立了項目部,但其項目負責人、技術負責人等工程管理、技術人員未到場履職,現場施工由勞務分包單位進行實際管理,項目負責人簽字由勞務分包單位資料員代簽;對施工作業班組在事發區域作業活動失管失察,未監督現場施工作業班組按基坑開挖支護安全專項施工方案的要求施工。

  2.深圳遷海公司主要負責人張某遷作為施工現場的實際負責人,未督促現場施工班組按照基坑開挖支護安全專項施工方案中的安全要求進行施工;未采取有效措施,組織好現場的施工作業及安全隱患整改工作。

  3.深圳大興公司在監理過程中未核查施工單位的人員配置情況,在施工過程中未核查項目部管理人員的在崗情況。

  4.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行安全生產主體責任,未安排持證的項目經理和工程技術人員駐涉事工程項目部履職,違規將涉事工程交由勞務分包單位管理。未監督勞務分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時整改存在的安全事故隱患。

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  調查組認為,本起事故是一起一般生產安全責任事故。

  四、責任劃分及處理建議

  依照相關法律法規,對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下:

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  1.路安達公司未安排具備相應執業資格的人員對涉事項目進行實際管理;未監督現場施工作業班組按施工方案的要求施工。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定,應對事故發生負主要責任,建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規定對其進行行政處罰。

  2.深圳大興公司在監理過程中未核查施工單位的人員配置情況,未核查項目部管理人員的在崗情況。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款的規定,應對事故的發生負監理責任,建議由龍華區水務局依法對其進行處理,并將處理結果報龍華區安委辦備案。

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  1.袁某國安全意識淡薄,進入未設置支護的基坑內被坑壁坍塌的泥土擠壓、埋壓受傷,經搶救無效死亡。應對事故的發生負直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。

  2.深圳遷海公司主要負責人張某遷未督促現場施工班組按照施工方案中的安全要求進行施工;未采取有效措施,組織好現場的施工作業及安全隱患整改工作。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款的規定,應對事故的發生負管理責任,其行為涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規定的重大責任事故罪,建議由龍華公安機關依法追究其刑事責任。

  3.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行主體責任,未安排持證的項目經理和工程技術人員駐涉事工程項目部履職,將涉事工程施工管理交由勞務分包單位具體實施;未監督勞務分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時整改存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(四)(五)項的規定,應對事故的發生負管理責任,建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定進行行政處罰。

 ?。ㄈ┱块T的安全監管責任

  政府相關部門對事故的發生是否負有監管責任,由區監察部門獨立開展調查。

  五、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┞钒策_公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故組織開展警示教育;二要嚴格落實建設施工項目的管理要求,配齊項目部的管理人員;三要落實安全生產主體責任,加強從業人員的安全培訓和安全技術交底,嚴格按照施工方案要求施工;四要認真落實監理單位的整改要求,對存在的問題及時研究解決方案;五要加強對現場的安全管理,及時排查發現并整改存在的安全事故隱患。

 ?。ǘ┥钲诖笈d公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故開展警示教育;二要嚴格依法監理,加強對項目部管理人員到位情況的監督,并及時提出存在的問題;三要加強施工方案落實情況的監理,督促施工單位及時整改存在的安全事故隱患,對于未按要求整改的,應按規定及時向有關部門報告。

  (三)深圳遷海公司要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故開展警示教育;二要認真落實項目部的安全生產規章制度和施工方案要求,規范施工;三要加強對從業人員的安全培訓和日常管理,提升從業人員的安全意識。

 ?。ㄋ模埲A街道辦事處要認真吸取本次事故教訓。一要針對本次事故在轄區開展警示教訓;二要加強對發包工程的安全管理,確保施工單位安全管理人員配備到位;三要加強對發包工程的日常安全檢查,及時排查發現存在的安全事故隱患。要按要求在規定時間內將事故的防范與整改措施的落實情況報區安委辦備案。