2月4日21時左右，某公司煉鋼廠三分廠連鑄設備運維作業區維護乙班接到3號操控室的故障報修電話，反映5流噴號機不噴號的問題。21時05分左右，維修員劉某煒、唐某到場后，用對講機呼叫3號操控室將5流噴號機調回原位并停用，隨后將噴號機操作開關打至“本地模式”進行維修。21時30分左右故障排除，劉某煒將噴號機操作開關打至“遠程模式”后，在與唐某步行前往3號操控室的途中，看到同事李某強在處理毛刺機故障并上前幫忙，其間劉某煒談起鋁絲不足也會導致噴號機不噴號，隨即返回5流噴號機查看鋁絲余量。（劉某煒協助李某強時，唐某則前往3號操控室報告故障排除，并要求試運行查看效果。唐某不知劉某煒二次返回噴號機檢查。）當劉某煒打開噴號機柜門查看時，噴號機突然啟動向輥道方向移動，將劉某煒頂擠在輥道電機上。 李某強看見劉某煒被擠壓，立即呼救，召集工友將噴號機推開救出劉某煒，并將其送往醫院救治。22時25分，劉某煒經搶救無效死亡。 噴號機有遠程操控、本地操控和感應自動三種運行模式。遠程模式為操控室電腦操控，本地模式為噴號機背面的操控版手動操控，感應自動模式為觸發感應光柵自動運行。 檢修噴號機時，應按照《煉鋼廠三分廠連鑄“三機”設備日常維護、點檢及在線故障處理的安全規定》將噴號機操作開關打至“本地模式”，此狀態下噴號機只接收本地操控信號，防止其它操作啟動噴號機致人傷害。 劉某煒違反《煉鋼廠三分廠連鑄“三機”設備日常維護、點檢及在線故障處理的安全規定》中第一條“在停機狀態下，維護人員在進行噴號機設備的日常維護、點檢作業時必須收取操作牌、懸掛禁操牌。”和第三條“作業前，必須確認現場操作箱狀態按鈕轉至本地狀態，并在開關上懸掛警示牌”的規定，檢修作業未收取操作牌，未懸掛禁操牌，二次返回檢修時未將操作開關打至“本地模式”，被運行的噴號機擠壓致死，是這起事故的直接原因。 公司煉鋼廠安全生產主體責任落實不到位：一是安全教育培訓不到位，未提供劉堂煒檢修作業安全教育培訓有關培訓檔案；二是作業現場安全管理不到位，安全巡查、檢查不到位，未及時發現和制止違章作業行為；三是安全生產崗位責任制不落實，工作票、操作牌等制度形同虛設，對作業人員經常性違章監督查處不力。 公司要深刻吸取“2·4”一般機械傷害事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，充分認識安全生產工作的極端重要性，牢固樹立起安全生產紅線意識，進一步落實企業主體責任。現就事故整改及防范措施提出以下要求： 一是要強化各層級、各崗位人員的安全責任意識，進一步健全安全生產責任制，結合本單位實際情況，改進人員管理機制和獎懲措施，杜絕安全管理工作中的松、懶、散現象。 二是要強化作業現場安全管理，嚴格執行專人監督制度，確保專人專責，禁止作業人員兼顧現場監督工作，及時發現和制止違章作業行為。 三是要強化安全警示教育，通過紀錄片、照片等直觀形式，宣講典型案例，結合安全技術交底和教育培訓工作，切實提高一線作業人員的安全意識，牢記遵章守紀保安全的重要性。 四是要強化安全大檢查工作，全面開展隱患排查治理，加強人員和設備管理，防范各類事故發生。
