一、企業基本情況
山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司是一家集洗煤、煉焦、化產回收、甲醇生產等為一體的煤炭產業綜合性企業，位于襄汾縣古城鎮賈朱村。法定代表人李春建，注冊資本壹億貳仟肆佰萬圓整。該公司根據工藝管理要求，設有焦化生產區和甲醇生產區兩部分，其中焦化生產區分為一車間和二車間。一車間、二車間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程于2019年8月竣工。山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間現有一套60萬噸/年焦化及配套化產裝置。2018年9月由山西省安全生產監督管理局核發了安全生產許可證，許可證編號：（晉）WH安許證字〔2018〕1064B2Y4號，許可范圍：焦油26337噸/年，粗苯6883噸/年，煤氣2.8億立方/年、硫磺800噸/年。其他產品有焦炭、硫銨等。2018年4月取得安全生產標準化三級企業達標證書。
二、焦爐煙道氣脫硫脫硝系統及工藝簡介
1）濕法脫硫系統由青島博利爾電力環保設備有限公司設計、施工，建設時間為2015年6月。2）脫硝系統由山西長林能源科技有限公司設計、施工，建設時間為2017年5月。3）半干法脫硫系統由北京晨曦環保有限公司設計、施工，建設時間為2018年6月。原襄汾縣環境保護局2018年6月7日出具了《關于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設項目環境影響報告表的審批意見》（襄環審函〔2018〕56號）。4）宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程工藝簡介：本項目采用的是先脫硝后脫硫工藝，脫硝系統為中低溫SCR脫硝工藝，脫硝效率86%，一爐配一套SCR反應器，氨水來自于焦化廠區內氨水管網，焦爐煙氣脫硫系統采用雙堿法脫硫工藝，脫硫效率為80%，具體設備設施包括：中低溫SCR脫硝裝置、余熱回收裝置、濕電除塵裝置等。
三、事故發生經過及救援情況
根據焦爐煙道氣脫硫脫硝系統配電室引風機變頻器的運行記錄顯示，9月8日8時54分左右山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間焦爐煙道氣濕法脫硫系統引風機停止運行，9時04分左右工段長張耀剛安排操作工董副紅在電腦上啟動引風機，自己去引風機處觀察情況，隨后在對講機中通知董副紅引風機已啟動，要求提高轉速。操作工董副紅聽到指令后進行加速， 9時06分左右引風機出口處管道發生爆炸；董副紅在對講機中聽到有人喊停風機，于是他就在電腦上進行了停止引風機運行操作，隨后撤離到安全地帶，但此時引風機并未停止運行。大約9時22分左右，脫硝反應器又發生爆炸，造成脫硝反應器及周邊設備設施嚴重損壞；9時31分由電氣主任王斌電話通知配電室值班電工斷開煙道氣濕法脫硫引風機電源停引風機。現場發生爆炸后，一車間經理祁建軍、生產部長張建飛、煉焦副主任雷敬禹先后趕到引風機處檢查，在引風機北側發現張耀剛躺在地上，隨即將張耀剛抬至路邊，然后通知救護車，9時56分左右將張耀剛送至醫院進行救護。現場人員全部撤離，在清點人數時發現設備主任李江濤找不見且聯系不上，張建飛帶領員工再次進入現場進行搜尋，在引風機西北側焦7皮帶走廊外墻根處的一塊爆炸飛出的管道鋼板下發現了李江濤，11時44分左右將李江濤送往醫院搶救。以上兩名傷者均搶救無效死亡。
四、事故發生原因調查與分析
在事故調查過程中發現各崗位控制系統時間顯示不一致，與北京時間對照，脫硫脫硝引風機變頻器顯示屏時間快21秒，DCS控制系統時間慢3分14秒，焦爐主控室DCS控制系統時間慢7分35秒；為方便事故過程描述，理順邏輯關系，本事故調查技術分析報告中將時間全部修正為北京時間。
事故現場勘查情況
1、引風機出口管道發生爆裂。
2、脫硫系統焦爐煙道氣管線發生爆裂。
3、余熱鍋爐憋壓
4、脫硝催化劑反應器發生劇烈爆炸
宏源煤焦化工有限公司一車間由于焦爐煙道氣半干法脫硫系統除塵布袋堵塞無法正常運行，于9月1日白班停止半干法脫硫系統，啟動濕法脫硫系統運行，處理后的煙道氣由于含水量大，溫度較低不能進入焦爐煙道大煙囪，改由濕法脫硫系統煙囪排放。9月8日8時54分左右引風機停車，由于焦爐煙道氣脫硫脫硝控制室人員董副紅在現場巡檢，造成控制室無人值守，未能及時發現，從而未及時采取應急處置措施，也未通知焦爐主控室人員采取應急處置措施，而焦爐9時仍正常進行交換，交換完成時間大約為47秒，交換作業完畢后焦爐主控室人員發現煙道吸力降至20Pa左右，隨即采取了停止加熱措施；9時04分左右在工段長張耀剛指揮下董副紅重新啟動引風機，9時06分左右發生爆炸， 9時22分左右焦爐煙道氣脫硝系統發生爆炸。
爆炸沖擊波返回至焦爐煙道，高溫氣流沖出空廢氣交換器，造成交換拉條、廢氣盤蓋板等設施變形，焦側煙道上部電纜表皮燒融，焦爐地下室玻璃破碎飛出。 從焦爐主控室監控電腦吸力曲線圖變化情況對引風機操作情況及事故發生情況分析如下：
① 表示8時54分，引風機停車，系統失去吸力。從圖15引風機高壓變頻控制面板可以看出8時54分55秒停車。（中控室電腦與變頻控制面板有時間差）
② 表示9時04分左右，啟動引風機吸力恢復；9時06分左右發生爆炸后管道爆裂，系統重新失去吸力。引風機變頻在9時03分25秒開車。③ 表示9時22分，脫硝系統發生爆炸。首先因爆炸一瞬間造成系統壓力驟增，造成焦爐地下室高溫廢氣沖出，爆炸后脫硝反應器瞬間泄壓使系統變成負壓，產生瞬間吸力。由于爆炸造成系統失去密封性，引風機雖然未停車，但失去負荷。④ 表示事故后，煙道插板打開，廢氣進入大煙囪，產生吸力。2020年9月11日，事故調查組組織同行業企業多名自控、電氣專業人員對濕法脫硫引風機停車原因進行了分析；9月12日又組織了自控和電氣專業人員、杭州和利時自動化有限公司DCS控制系統調試人員與宏源煤焦化工有限公司一車間電氣、自控人員對濕法脫硫引風機DCS控制系統進行了功能性測試，并對事發當日DCS控制系統操作記錄、參數曲線進行分析、比對，測試及比對結果證明DCS控制系統工作正常，一致判斷造成濕法脫硫引風機停車的原因是由于濕法脫硫引風機變頻器急停控制系統受到外界不明信號干擾導致；9月13日濕法脫硫引風機變頻器廠家3名技術人員對變頻器9月8日的運行情況進行了核實，證明變頻器當日工作正常。
⑥事故發生直接原因調查及分析
8時54分左右焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風機停車后，由于煙道吸力變小參與燃燒的空氣量減少，造成加熱煤氣不能充分燃燒，焦爐地下室換向工未及時發現吸力降低，9時左右仍進行正常交換作業，導致未充分燃燒的煤氣混入煙道氣；9時04分啟動引風機后，9時06分引風機出口處發生爆炸；9時22分脫硝反應器發生爆炸。2）由于煙道插板閥密封性較差，或系統存在其他泄漏處，而煙道大煙囪存在吸力，造成空氣進入；1、8時54分左右焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風機停車后，焦爐主控室人員未及時發現系統吸力降低，沒有實施停止加熱操作。2、引風機停車后，脫硫脫硝工段長張耀剛未及時通知焦爐主控室人員。3、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段崗位職責與操作規程規定不符。脫硫與余熱鍋爐操作規程中規定煙道插板閥由操作工負責操作，實際上是由煉焦技術員王占寧負責，接到通知后到現場操作，煉焦技術員不在崗時，由值班主任負責，不能滿足應急要求。4、風險辨識不全面。對煙道氣脫硫脫硝系統引風機停車安全風險辨識不全面，未建立焦爐崗位、脫硫脫硝崗位應急聯動機制，未編制引風機停車現場應急處置方案。5、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段操作規程編制不合理。未將脫硫、脫硝兩個系統操作規程合并，未按照工藝流程要求進行編制；規程中沒有對引風機停車后的重新啟動提出具體的要求。6、焦爐煙道氣脫硫脫硝工段崗位人員數量配置不合理。脫硫脫硝主控室人員既要監控系統運行，還需要去現場進行巡檢。7、焦爐煙道插板閥提升裝置是重要的安全設施，事故調查時發現1#焦爐煙道插板閥提升裝置于8月7日被插板閥改造施工單位拆卸，而負責插板閥管理的煉焦技術員王占寧不知情，事故后延誤打開插板閥的時間。
根據現場勘查取證，基于以上分析，認定：山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間發生的這起焦爐煙道氣脫硫脫硝系統爆炸造成2人死亡的事故，屬于一起一般生產安全責任事故。
六、事故預防措施及建議
2、加強操作人員培訓。現場操作人員應熟練掌握本崗位操作規程、設備性能及其他應知應會內容。3、加強外委施工單位及人員的管理。嚴格審核外委施工單位及人員的資質，強化現場監督管理，施工作業前對作業內容進行風險評價，制定管控措施，進行現場安全交底。4、對焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風機停車后可能產生的風險進行辨識，根據辨識結果建立脫硫脫硝崗位與焦爐主控室崗位的應急聯動機制，編制現場應急處置方案，并定期進行演練，提高員工應急處置能力。5、確保煙道閘板提升裝置時刻保持完好，至少具備兩套獨立的提升裝置（如：手動式、電動式、重錘式等）。6、將焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風機與焦爐煙道閘板電動提升裝置、脫硝熱風爐煤氣快切閥聯鎖，引風機異常停機后，自動提起閘板，關閉脫硫脫硝進口閥，關閉熱風爐煤氣。7、將焦爐煙道氣脫硫脫硝系統引風機與焦爐加熱交換系統聯鎖，引風機異常停機后自動停止加熱。8、在焦爐煙道氣脫硫脫硝主控室、焦爐主控室增加煙道吸力低限聲光報警設施。10、完善焦爐煙道氣脫硫脫硝系統崗位操作規程，使操作程序符合工藝安全要求，補充引風機停車后的應急操作內容和重新啟動的要求。11、建立健全安全設施管理制度并嚴格執行，拆除安全設施應履行審批程序，并制定應急措施，施工完成或停止后應立即恢復。12、加強特殊危險作業安全管理。按照GB30871的要求制定特殊作業審核、審批程序并嚴格執行。13、加強新、改、擴建設項目現場管理。對施工現場進行封閉，規范施工人員行為，規范特殊作業管理，各種物料應擺放有序。14、加強作業現場環境管理，推行“5S”管理，及時清除崗位上因施工、作業產生的廢棄物、垃圾等，做到清潔、衛生、安全。15、扎實開展隱患排查治理工作。根據《危險化學品企業隱患排查治理導則》的要求，建立健全隱患排查治理制度，全員參與隱患排查治理工作，做到隱患早發現、早治理。
附件：
4、原襄汾縣環境保護局關于山西省襄汾縣宏源煤焦化工有限公司一車間、二車間焦化項目焦爐尾氣脫硫、脫硝綜合改造工程建設項目環境影響報告表的審批意見書
附件4：環境影響報告表的審批意見書
