轉載-鷹眼研究。
一、事故發生經過及應急救援處置情況
2021年1月2日22時，某鋁業有限責任公司自備電廠放灰工劉某某上班后，發現其負責操作的1#灰庫平臺的攪拌機無法啟動，并于22時26分將此問題電話告知當班爐運班班長張某。張某接到報告后，于22時33分將此事電話匯報給當班值長毛某某和檢修主管康某某，經毛某某和康某某同意后聯系了檢修值班人員宋某某（死者），通知其到1#灰庫攪拌機平臺對攪拌機進行檢修。隨后張某帶領運行工作人員趙某某到達1#灰庫攪拌機平臺，值長毛某某也同時到了該平臺。隨即檢修人員宋某某（死者）到達1#灰庫放灰平臺。 宋某某（死者）到達平臺后，會同已在場的毛某某和張某某通過對攪拌機檢查孔觀察，確定攪拌機內積灰凍結成塊，從而導致攪拌機無法啟動。根據現場檢查出的問題，張某聯系電氣值班人員錢龍對1#攪拌機平臺斷電以便展開檢修工作（此時未按規定辦理工作票）。宋某某（死者）回到檢修間取來鐵錘和撬棍并通過用鐵錘對攪拌機外殼敲打，撬棍擊打攪拌機箱體內凍結的灰塊的方式，將攪拌機內的凍結灰塊清理干凈。在宋某某（死者）確定灰塊清理完畢后，張某安排電氣值班人員錢龍恢復1#灰庫攪拌機平臺供電并進行了相應的絕緣測試。通電后，當班值長毛某某讓放灰工劉某某對攪拌機進行試機啟動，劉某某按下放灰系統啟動鍵，瞬間操作間內粉煤灰彌漫，隨即在場人員毛某某、張某、趙某某、宋某某（死者）從該操作間跑到1#和2#灰庫之間的平臺，劉世良將攪拌機關閉后也跑到1#和2#灰庫之間的平臺。 同時根據現場粉煤灰彌漫判斷，1#攪拌機系統還存在噴淋系統出水量不足的問題，隨即毛某某讓趙某某協助張某落實泵房值班人員調節水壓，他去中水泵房查看水壓表。張某隨即用電話聯系水泵值班人員任某某，讓其調高1#灰庫放灰系統中噴淋供水系統水壓。23時20分，宋某某（死者）找到一根鐵絲后，在未再次切斷電源，未在張某安排下擅自叫上放灰工劉某某再次回到操作間，進入操作間后宋某某（死者）通過打開攪拌機上的南側檢查孔，疏通了南側噴淋頭后，又將右腿踏入攪拌箱體內，用含在口中的手電筒照明，將身體探入攪拌機箱體內用鐵絲對北側的噴頭做了簡單疏通后，宋某某（死者）將身體探出攪拌機蓋板檢查口，讓放灰工劉某某啟動試機，劉某某在未確認宋某某（死者）身體所處位置是否離開攪拌機箱體內的情況下便按了啟動鍵，在聽到宋某某（死者）的叫聲立刻按下停止鍵。平臺上的張某和趙某某聽到叫聲立刻沖進操作間，進入后發現檢修人員宋某某（死者）多半個身體卡在攪拌機箱體中。 爐運班長張某在看到檢修人員宋某某（死者）多半個身體卡在攪拌機中，立即電話將此事報給值長毛某某（根據通話記錄，該匯報時間為2021年1月2日23時23分）。毛某某接到電話后，火速趕往現場，同時將此事匯報給運行科長宋某和廠長何某，并撥打了120。毛某某根據廠長何某指示，通過電話，迅速組織在廠的各班組人員到現場對宋某某（死者）進行搶救。工作人員到達現場后，使用切割機將攪拌機箱體蓋板的安裝螺絲拆卸，于2021年1月3日0時30分左右完成對攪拌機蓋板拆除工作。打開蓋板發現宋某某（死者）右腿及部分身體卡在攪拌機兩組葉輪之間。根據現場情況，120醫生組織現場人員將宋某某（死者）從攪拌機葉輪之間救出來并抬上救護車后，隨即送往醫院。醫院于2021年1月3日2時31分宣告宋雅雄搶救無效死亡。 2021年1月3日2時32分，鋁業有限責任公司副總經理劉某，通過電話向縣應急管理局報告事故情況。 2021年1月3日3時15分，縣應急管理局向交口縣人民政府報告事故情況。 2021年1月3日3時17分，縣應急管理局向呂梁市應急管理局報告事故情況。 2021年1月3日3時55分，縣人民政府向呂梁市人民政府報告事故情況。 1.現場勘驗時1#灰庫操作間控制屏和控制柜懸掛有警示標識標牌： 2.1#灰庫攪拌機蓋板整體打開，攪拌機箱體側壁和葉輪上有積灰： 3.現場有一張2021年1月3日19時辦理的工作票: 事故調查組通過對事發時總控室數據查詢、現場人員的詢問、現場的勘驗分析出： 1、事故發生時1#灰庫攪拌平臺內灰塵過大，視線不清。 2、通過對總控室攪拌機電流脈沖記錄調取查看顯示，2021年1月2日23時20分時1#灰庫攪拌機有3秒電流脈沖。對控制系統的查勘確認攪拌機系統無法遠程啟動，只可現場手動啟停。 3、檢修過程中未懸掛相應的標識標牌和辦理相關的工作票。 4、宋某某（死者）在進行噴頭疏通時，未切斷攪拌系統的電源，屬于帶電作業。 2021年1月6日縣公安局刑事案件偵查大隊在汾陽醫院對死者宋某某做了尸表檢驗，檢驗情況為： 1.死者男性，尸長167cm，發育正常，營養良好，尸斑呈暗紅色，分布于雙下肢，指壓不褪色，尸僵存在于全身各關節處。 2.頭面部：頭顱外觀形態正常，觸及顱骨未發現明顯異常。 4.軀干及四肢：盆骨骨折，右脛腓骨骨折，右足粉碎性骨折，可觸及骨擦感。右足背部至脛腓骨前側可見縫合線，右髂骨上沿腹股溝、陰囊上、左腹股溝至左髂骨上可見縫合線，右腹部至右鎖骨下緣可見縫合線。 事故發生后，縣委、縣政府高度重視，有序推進善后工作?？h應急管理局、縣公安局等相關部門根據縣委、縣政府的安排部署立即趕到事故現場維護現場秩序和組織善后工作，同時展開事故的相關調查工作。涉事企業積極同死者家屬溝通，并于2021年1月9日同死者宋某某的家屬達成賠償協議，同時簽訂了一次性賠償協議書，并按協議書要求做了相關賠付。目前，涉事家屬情況穩定，無不良社會影響。 宋某某，男，漢族，年齡：30歲，出生日期：1991年1月8日，山西人。 依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準及其他損失，本次事故人員賠償159萬元，造成直接經濟損失共計約為170萬元人民幣。 依據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）等標準，該起事故為一起機械傷害事故。 宋某某（死者）進行疏通攪拌機噴淋頭的檢修作業過程中，未嚴格遵守安全操作規程違規作業，在現場視線不佳、違規指揮放灰工劉世良進行試機操作，是導致事故發生的直接原因。 鋁業有限公司自備電廠未辦理安全設施“三同時”手續；檢修過程中，有限空間作業工作票、送停電掛牌制度執行不嚴格，現場安全管理不到位；企業全員培訓不到位，從業人員安全意識淡薄等是造成此次事故發生的間接原因。 1.2019年4月份縣發展和改革局印發的《關于調整領導班子分工的通知》（交發改【2019】77號）文件中明確由發改局副局長任朝明同志分管電力行業。 2.2019年4月19日縣發展和改革局出臺了《交口縣發展和改革局2019-2021年度行政執法檢查計劃》。該計劃第二項第二款明確規定電力企業執法天數為60天/年，第三款第一項中明確規定停產企業每四個月至少進行一次執法檢查。 3.縣發展和改革局2020年對山東東岳能源交口肥美鋁業有限公司進行了四次執法檢查（時間分別為：2020.04.14、2020.05.20、2020.09.29、2020.12.30），有書面的現場檢查記錄。 1.2020年鄉人民政府下發的《回政發【2020】27號》“三落實”文件中，明確鋁業有限責任公司“三落實”分管領導張宏期、監管負責人高鑫、監管責任人李建華。 2.鄉安監站依據《回政發【2020】27號》“三落實”文件出臺了《2020年安全監管工作要點》。 3.根據執法計劃2020年四季度鄉安監站對鋁業有限責任公司應執法檢查三次。根據記錄，安監站共進行了5次安全生產檢查，有《安全生產現場檢查記錄》5份，若干現場檢查照片。 鋁業有限責任公司自備電廠，截止事發前并未辦理和完善相應的安全設施“三同時”手續。2020年12月11日，該企業在啟動自備電廠鍋爐對廠內生產系統進行冬季保溫，未向相關監管部門進行相應的報備；自備電廠在運行管理過程中規章制度執行不嚴格，安全教育工作落實不到位。 在此次檢修過程中，檢修人員未懸掛相應的標識標牌、未采取斷電措施和辦理相關工作票、未嚴格執行至少二人檢修的規定。現場雖有看護，但看護人員是不同的班組成員，不具備檢維修知識，導致看護溝通過程中出現漏洞，導致事故發生。在查閱該公司安全教育培訓資料中，未看到關于放灰工劉世良崗前及其他方面的安全教育資料，公司在安全教育方面存在嚴重不足。建議由交口縣應急管理局按《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法對該企業進行處罰，并責令該企業向縣人民政府作出書面檢查。 1.直接責任人：宋某某（死者），安全意識淡薄，在此次檢修過程中，未按檢修規范和安全操作規程開展檢修工作。在未得到現場管理人員爐運班長張磊同意下，在缺少專職看護人員的情況下，帶電進行檢修，違規指揮啟動試機操作，違章冒險作業導致事故發生。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。 2.1 何某 山鋁業有限責任公司自備電廠廠長，是該電廠安全體系的負責人，對電廠全面安全教育培訓、公司規章制度執行和工作人員業務考核等工作監管落實不到位，負有領導責任。建議由縣應急管理局按《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規依法對其進行行政處罰，并向縣應急管理局作出書面檢查； 2.2 焦某某 鋁業有限責任公司安監科科長，作為負責公司安全工作科室的負責人，事發時雖因病不在公司，但從業人員崗前教育培訓不到位，未能做到全覆蓋。建議由山鋁業有限責任公司依據公司規章制度對其進行處罰，并向交口縣應急管理局作出書面檢查； 2.3 張某 鋁業有限責任公司自備電廠爐運班長，事發時作為現場管理人員，對宋雅雄（死者）的“三違”行為未及時制止，未履行其負有的安全生產職責，未能嚴格執行辦理作業票的制度，存在失職行為。建議由山東東岳能源交口肥美鋁業有限責任公司依據公司規章制度對其進行處罰，并向交口縣應急管理局作出書面檢查； 3.4 劉某某 鋁業有限責任公司自備電廠放灰工作人員。未經崗前教育培訓上崗，缺乏相關的安全操作知識和現場風險辨識能力，對出現的危險因素缺乏相應的判斷能力。建議公司將其清退或按公司相關規定給予處罰后重新培訓方可上崗作業。 各鄉鎮、各部門、各企業要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實企業的安全生產主體責任，嚴格執行各項安全管理制度和操作規程，建立健全安全管理機構和安全責任體系，加強安全教育培訓，加強現場安全管理，堅決杜絕違章指揮、違規作業和違反勞動紀律的“三違”行為，建立健全完善企業安全風險辨識、風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，堅決將安全隱患消滅在事故發生之前，消滅在萌芽狀態。 （二）要進一步加大企業一線從業人員的安全教育培訓管理 鋁業有限責任公司要進一步強化各項規章制度的落實，加強對一線工作人員的全員安全教育培訓，切實提高員工的安全意識，規范操作行為，熟練掌握本崗位危險有害因素和危險源；認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》，強化安全生產法律法規的執行力度，遏制“有章不循”的現象，要嚴格執行安全教育培訓計劃，定期組織觀看生產安全事故案例，提高作業人員的安全意識。 各鄉鎮、各部門、各企業要結合安全生產專項整治三年行動和“零事故”創建工作，嚴厲查處各類違法違規行為，做到全覆蓋、零容忍、嚴執法。通過專項整治，督促企業認真開展隱患排查治理，進一步推動企業主體責任的落實，確保生產安全。 鋁業有限責任公司要深刻汲取此次事故教訓，專題召開安全生產警示教育會，同時在各車間、班組開展本次事故的安全教育警示活動，深刻剖析汲取事故教訓，防微杜漸，確保此類事故不在發生。 ?。ㄋ模┢髽I應積極辦理電廠的安全設施“三同時”手續
2016年12月鋁業有限責任公司新建氧化鋁項目通過的安全驗收評價，并未含有自備電廠的安全評價，企業應建立健全安全生產體系，推進自備電廠的安全設施“三同時”手續辦理工作。交口縣能源局作為企業的安全管理單位，應督促企業盡快將安全設施“三同時”手續辦理完畢，確保企業合法合規生產。
