2023 年 6 月 15 日 14 時 30 分 13 秒， 山西臨縣華潤聯盛黃 家溝煤業有限公司（以下簡稱黃家溝煤業）副斜井發生一起較大 運輸事故，造成 3 人遇難、1 人重傷、15 人輕傷，直接經濟損失664.32 萬元。事故發生后，礦方遲報。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和 調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規和有關規定， 2023 年 6 月 20 日，國家礦山安全監察局山西局牽頭，山西省應 急管理廳、呂梁市人民政府、呂梁市應急管理局、呂梁市公安局、 呂梁市能源局、呂梁市總工會等部門參加，成立了山西臨縣華潤 聯盛黃家溝煤業有限公司 “6 · 15”較大運輸事故調查組（以下 簡稱事故調查組），聘請 7 名專家，并邀請山西省監察委員會派 員參加（山西省監察委員會指定呂梁市監察委員會派員參加），對該起事故展開調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及 綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟 損失等情況，查明了事故遲報經過，認定了事故性質、責任及遲 報責任，提出了對事故及遲報責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F報告如下：中國中煤能源集團有限公司（以下簡稱中煤集團）于 2009 年 4 月改制成立，注冊地位于北京市朝陽區黃寺大街 1 號，是國 務院國有資產監督管理委員會管理的國有重點骨干企業，注冊資金 155 億元，在冊職工 12 萬人。主營業務包括煤炭生產貿易、煤化工、發電、煤礦建設、煤 礦裝備制造以及相關工程技術服務，現有可控煤炭資源儲量超過760 億噸，煤礦 82 座，煤炭總產能 3 億噸/年。《營業執照》統一社會信用代碼：9111000010000085X6，營業期限為長期?！栋踩a許可證》證號：（國）MK 安許證字〔20200006〕，有效期：2020 年 11 月 19 日至 2023 年 11 月 18 日。中煤集團山西有限公司（以下簡稱中煤山西公司）是中煤集 團全資二級子公司，成立于 2022 年 8 月，注冊地位于山西轉型 綜合改革示范區學府產業園南中環街 426 號 3 幢 A 座 6 層，注冊資金 2 億元，在冊職工 13400 人。主營業務包括煤炭、焦炭及煤化工產品的生產、加工、投資和貿易業務，下轄山西華潤聯盛能源投資有限公司等 4 家煤炭生產區域公司、2 家煤化工企業、參股 1 家煤化工企業、1 家新能 源企業、1 家煤炭貿易公司，公司擁有煤炭資源儲量 11.9 億噸、煤礦 22 座、煤炭產能 1240 萬噸/年。《營業執照》統一社會信用代碼：91140700MA0HHL299J，有效期：2017 年 6 月 12 日至 2047 年 6 月 11 日。《安全生產許可證》證號：（晉）MK 安許證字〔2023〕AZGQ044Y，有效期：2023 年 3 月 17 日至 2026 年 3 月 16 日。山西華潤聯盛能源投資有限公司（以下簡稱華潤聯盛公司） 是中煤山西公司下屬的區域公司，成立于 2009 年 6 月 11 日，注 冊地位于呂梁市離石區濱河南東路 768 號，注冊資金 38 億元， 在冊職工 5097 人。2021 年 8 月由華潤煤業（集團）有限公司整體劃轉給中煤集團， 由中煤山西公司管理。公司主營業務包括煤礦投資和煤炭開采，下轄 12 座煤礦， 其中生產礦井 5 座、基建礦井 1 座、停緩建礦井 1 座、兼并重組 礦井 1 座、去產能關閉礦井 4 座，公司擁有煤炭資源井田面積 92.5km2 、儲量 5.79 億噸、設計總產能 780 萬噸/年，5 座生產礦井產能為 510 萬噸/年。《營業執照》統一社會信用代碼：91141100689869223K，有效期：2009 年 6 月 11 日至 2026 年 5 月 31 日。《安全生產許可證》證號：（晉）MK 安許證字〔2021〕GQ024Y3B2，有效期：2021 年 5 月 31 日至 2024 年 5 月 30 日。黃家溝煤業位于山西省呂梁市臨縣湍水頭鎮黃家溝村，隸屬 于華潤聯盛公司，企業性質為央企，在冊人數 1005 人。礦井始 建于 1953 年，投產于 1955 年，2009 年經山西省煤礦企業兼并 重組整合工作領導組辦公室以《關于呂梁市臨縣華潤聯盛黃家溝 煤業有限公司重組整合方案的批復》（晉煤重組辦發〔2009〕130 號）批復為單獨保留礦井，資源整合后企業名稱變更為山西臨縣 華潤聯盛黃家溝煤業有限公司，礦井生產能力由 90 萬噸/年提升 到 120 萬噸/年，2015 年 3 月 31 日原山西省煤炭工業廳以晉煤辦 基發〔2015〕305 號文對該礦井竣工驗收予以批復，轉為生產礦井。礦井井田面積為 7.3922km2, 瓦斯等級為低瓦斯，水文地質 類型中等，各煤層自燃傾向性等級均為自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險性。2016 年 11 月 9 日，華潤聯盛公司以《關于山西臨縣華潤聯 盛黃家溝煤業有限公司下組煤開采核準的批復》（華潤聯盛字 〔2016〕ZB-0040 號），同意黃家溝煤業下組煤開采方案，下組煤延伸于 2017 年 2 月開工，2020 年 12 月竣工投產，換發后的《安全生產許可證》許可開采 8+9# 、10#煤層，生產能力不變，現開采 8+9# 和 10#煤層。《營業執照》統一社會信用代碼：91140000112492070A，有效期：1997 年 5 月 27 日至 2047 年 5 月 27 日?！恫傻V許可證》證號：C1400002010121220103040，有效期：2022 年 11 月 3 日至 2024 年 11 月 9 日?！栋踩a許可證》證號：（晉）MK 安許證字〔2022〕JLXJ006DY1，有效期：2022 年 11 月 17 日至 2024 年 11 月 9 日。時任主要負責人毛德慶《礦長安全知識和能力考核合格證》 證號：140203197010055033，有效期：2020 年 7 月 29 日至 2023年 7 月 28 日。事故發生時礦井為證照齊全且均在有效期內的生產礦井。黃家溝煤業配備有礦長（兼黨委書記）、黨委副書記（兼紀 委書記）、安全副礦長、生產副礦長、通風副礦長、機電副礦長 和總工程師各 1 名，配備礦長助理 1 名，另外分別配備機電、通 風、地測、采掘和安全副總工程師各 1 名，內設生產調度科（信 息化辦公室、應急救援中心）、技術科（基建組）、地測科（探 水隊）、通防科、機電科、安全監察科等部門，隊組有通風隊、 機電隊、皮帶隊、軌道隊、綜采隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、準備隊。現在崗職工中有安全管理人員 82 人、特殊工種 132 人。礦 井按“ 三八”制組織生產作業，零點班工作時間 0 時至 8 時，八點班工作時間 8 時至 16 時， 四點班工作時間 16 時至 24 時。軌道隊共有 65 人，設有隊長 1 人，分管安全、機修、 電修 的副隊長各 1 人，技術主管 1 名，班長 7 人、井口把鉤工兼架空 乘人裝置司機 6 人、叉車司機 3 人，井底把鉤工兼架空乘人裝置司機 7 人、檢修工 4 人、電工 2 人、運料工 29 人、清巷工 2 人。開拓系統：礦井采用斜井多水平開拓，全礦井布置 3 個井筒， 分別為主斜井、副斜井、回風立井。布置 2 個水平，其中一水平 標高+940m， 目前已結束回采、封閉系統；二水平標高+890m ， 劃分為 3 個采區，現回采區域位于二水平北采區，分為東西兩翼 布置，采用兩層煤聯合開采。其中西翼布置三條大巷，分別為北 采區西翼軌道大巷、北采區西翼皮帶大巷、北采區西翼回風大巷； 東翼布置三條大巷，分別為北采區東翼軌道大巷、北采區東翼皮 帶大巷、北采區東翼回風大巷，東翼沿南北方向布置兩條系統巷，分別為北采區東翼運輸巷、北采區東翼回風巷。采掘布置：事故發生時，礦井共布置 2 個綜采工作面，2 個 掘進工作面。分別為 10#煤層 10101 綜采工作面、8+9#煤層 8103 綜采工作面（回撤作業）、8+9#煤層回風巷聯巷掘進工作面、8+9#煤層 8107 回風順槽回風系統巷掘進工作面。通風系統：礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式，礦井通過主、副斜井進風，回風立井回風，回風立井安裝 2 臺 FBCDZNo24/2× 185 型對旋防爆軸流式主要通風機，1 臺運 行 、 1 臺備用， 礦 井 實 際 總進風 量 7261m3/min ， 總 回風 量7438m3/min，掘進工作面采用局部通風機壓入式供風。供電系統：礦井地面建有 10kV 變電所一座，為雙回路電源， 分別引自星原 110kV 變電站不同母線側。 井下設備用電由地面 10kV 變電所供給，下井電纜為兩回 10kV 線路，經主斜井引至 井下中央變電所。井下中央變電所以 10kV 電源線路分別向北采區西翼變電所、主水泵以及變電所動力變壓器等負荷供電。提升運輸系統： 主提升運輸系統： 礦井主斜井安裝1 部 DTC100/40/560 型鋼絲繩芯帶式輸送機擔負運煤任務，長度459m， 傾角 22° , 輸送能力 400t/h，電機功率 560kW。輔助提升運料系 統：礦井副斜井口安裝 1 部 JK-3.5 × 1.5E 型單滾筒單繩纏繞式礦 井提升機，擔負全礦井的矸石、材料和設備等運輸任務，絞車滾 筒直徑 3500mm，鋼絲繩直徑 42mm，最大提升斜長 550m，鋼絲 繩最大靜張力 170kN，最大提升速度 3.6m/s， 電機功率 710kW 。 輔助提升運人系統： 副斜井安裝 1 部 RJKY37-23/418 型副斜井 架空乘人裝置，出廠日期為 2014 年 12 月，安裝使用日期為 2015 年 6 月，設備生產廠家為安徽新園礦山設備制造有限責任公司， 鋼絲繩直徑為 24mm，采用可摘掛抱索器，電力液壓型工作制動 裝置和安全制動裝置，重錘張緊方式， 電動機采用變頻器控制，最大運行速度 1.07m/s。排水系統：礦井采用二級排水，在主斜井井底 10#煤層設有 中央水泵房，擔負全礦井的排水任務，安設 3 臺 MD280-65×4 型 主水泵，沿主斜井敷設兩趟 D245× 8 無縫鋼管排水管路，礦井涌 水經主水泵沿主斜井敷設的排水管路排至地面污水處理站。礦井 在北采區西翼設有采區水泵房，安裝 3 臺 MD216-25×5 型采區水泵， 由采區水泵房排至中央水泵房。防滅火系統：礦井工業場地建有黃泥灌漿站，安裝一套地面 固定式黃泥灌漿系統；在井下制氮硐室安裝兩臺 DT-900/8 型移 動式變壓吸附制氮機；采煤工作面采用 3BZ36/3.5 型煤礦用阻化 劑噴射泵噴灑阻化劑；地面安裝一套 JSG-8 型礦井自然火災束管監測系統；井上下設有消防材料庫。安全避險六大系統：安全監控系統：礦井安設一套 KJ70X 型安全監控系統，用來監測井下甲烷、一氧化碳濃度等；人員位 置監測系統：礦井安設 1 套 KJ128A 型人員位置監測系統，實時 監測井下人員數量、位置等； 通訊聯絡系統：礦井安設一套 SH-3000D 型礦用數字程控調度通信系統（礦用網絡交換機）， 負責全礦井工業場地各個生產、管理單位及井下各單位的調度通 信；安設一套 KT135 型無線通訊系統，實現井下移動通信；安 裝 1 套 KTK113 型廣播系統；壓風自救系統：地面建有 1 座空氣 壓縮機房，安裝 5 臺壓風機，分別為：GA250-8.5 型 1 臺、LG-20/8G 型 2 臺、SA120A 型 2 臺，壓風管路覆蓋井下各用風地點；供水施救系統：供水施救水源為工業場地生活給水管網，在井筒及井下巷道內設置一趟 DN50 的應急供水管路，安裝 ZYJ(C)供水施 救裝置；緊急避險系統：礦井在一水平井底車場附近設置 1 個可 容納 100 人的永久避難硐室，在北采區東翼軌道上山設置 1 個可容納 50 人的采區避難硐室。安徽新園礦山設備制造有限責任公司是黃家溝煤業本次較 大運輸事故中副斜井架空乘人裝置的生產廠家，于 2014 年中標，安徽金蘭機電裝備有限公司是黃家溝煤業 2019 年副斜井架 空乘人裝置改造項目的中標單位，改造范圍包括：機械部分：尾 輪調整、安裝尾斷軸保護；電控部分：更換操作臺、隔爆控制箱、 隔爆液晶顯示屏；安全保護系統：新增電機、減速器溫度保護， 新安裝斷繩保護（鋼絲繩制動器，非《煤礦安全規程》要求裝置）， 對原有各大保護進行調整、校驗；其中斷繩保護（鋼絲繩制動器） 由常州萊捷傳動設備有限公司生產，操作臺和隔爆控制箱由株洲天成自動化技術有限公司生產。北票北煤礦山安全檢測檢驗有限公司（以下簡稱北票北煤公 司）是黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置連續三年（2020 年、2021年、2022 年）的設備檢測檢驗機構。副斜井井口標高+1084m，井筒傾角 23° , 總斜長 497m，其 中到一水平斜長 385m，井筒凈高 3.45m，凈寬 4.5m，凈斷面 14.65m2。 副斜井井口左側為消防材料庫和井筒加熱室，右側為 入井候車室和調度樓。 副斜井井筒內物料提升設備為 JK-3.5 × 1.5E 型單滾筒單繩纏繞式提升機；井筒內裝備 600mm 軌 距的 30kg/m 型鋼軌， 中部安裝 6 套型號為 ZDC30-2.2 的防跑車 裝置，采用單鉤串車提升，兩側安裝副斜井架空乘人裝置托繩輪 及相關保護裝置，升井一側設行人臺階及扶手。副斜井井底為副 斜井架空乘人裝置機尾，機尾旁設有候車室、調度信號室、醫療硐室等。主斜井井口距副斜井井口直線間距為 30m。 2023 年 6 月 15 日 14 時 22 分許，黃家溝煤業副斜井提升機提升最后一次物料升井后，司機開啟副斜井架空乘人裝置，在井 底車場等候硐室等待升井的早班下班人員 44 人陸續乘坐上副斜 井架空乘人裝置，14 時 30 分 13 秒，副斜井架空乘人裝置載人 上行運行期間突然發生驅動輪反轉，鋼絲繩快速反向下滑導致飛 車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被 摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場和井底副斜井架空乘 人裝置機尾巷的交叉口處。事故造成 3 人遇難，1 人重傷，15 人輕傷。6 月 15 日 14 時 31 分，帶班副總工程師馮亮亮用井底車場 電話向調度指揮中心匯報，副斜井架空乘人裝置發生跑車，乘坐 副斜井架空乘人裝置的職工墜落在副斜井井筒內。匯報完調度后，馮亮亮現場立即組織大約 15 人開展自救、互救。調度員李談順接到井下匯報后，隨即向值班礦領導總工程師 劉立明及其他礦領導匯報了井下事故情況，礦長毛德慶接到井下 發生事故通知后，立即安排生產礦長楊兵通知所有應急救援領導 組成員及相關人員在井口集合，另外，安排調度指揮中心通知調 度室主管問瑞鋒立即組織人員、調運應急救援物資及醫療急救物 資參與救援，通知正在召開中班班前會的各隊組迅速入井參與救 援，通知綜合辦高彩龍立即組織車輛到井口，通知醫療組李保珍到井口，并安排李保珍聯系醫院組織醫生做好救治準備工作。14 時 40 分許，毛德慶下令啟動黃家溝煤業應急救援預案，成立了六個應急救援小組：由楊兵帶領人員到副斜井井筒內事故 現場開展救援工作；由劉立明會同安全礦長賈建武在井口協調安 排車輛將被救人員送往醫院；由綜合辦主任李錦龍和醫務人員李 保珍做急救準備，并協調附近其他醫院收治輕微受傷人員；由安 保隊長高榮文負責道路疏通、人員疏散、警戒設置等工作；由礦 長助理王建與受傷者家屬聯系做好善后處置工作；通知在離石培 訓的機電礦長張成立即返礦參與搶險救援，做好救援物資保障工 作。同時，現場救援領導組決定利用副斜井提升機從井口下放平板車運輸營救傷員，并減少對傷員在救治過程中的二次傷害。事故救援過程中，救援領導組先后召集各科隊百余名職工投 入到搶險救援工作，組織礦通勤車、公用車及私家車 30 余輛， 將出井后的傷員按照不同的受傷程度，由專人陪同，由醫療組李 保珍協調安排分別送往呂梁市人民醫院、臨縣人民醫院、呂梁紅十字醫院、 中醫院等急診科。17 點 10 分左右傷員全部出井送醫，現場救援結束。2023 年 6 月 15 日 14 時 30 分許，事故發生。2023 年 6 月 15 日 14 時 31 分，帶班副總工程師馮亮亮向礦 調度指揮中心報告了事故情況，值班調度員李談順隨即向礦長毛德慶進行了匯報。2023 年 6 月 15 日 20 時 29 分，黃家溝煤業向臨縣應急管理局匯報事故情況；20 時 37 分向呂梁市應急管理局匯報事故情況；21 時 31 分向國家礦山安全監察局山西局匯報事故情況。2023 年 6 月 15 日 23 時 15 分，確定三名重傷人員經搶救無 效全部遇難后，黃家溝煤業分別向國家礦山安全監察局山西局、呂梁市應急管理局、臨縣應急管理局續報事故情況。黃家溝煤業未于 1 小時內向事故發生地縣級以上人民政府 安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，本起事故屬遲報。在本次事故搶險救援中，企業以搶救礦工生命為第一要務， 事故發生后第一時間開展自救、互救，分工明確、處置科學、措施得當。黃家溝煤業安全生產管理分為礦級、科室、隊組三級管理體 制。制定了安全生產責任制，明確了各級安全生產職責。安全監 察科負責綜合監督，各業務部門負責專業安全監督檢查。在全員 培訓基礎上，由各專業組織對專業人員進行培訓。礦領導組織開 展自查自糾，職能科室組織開展專項隱患排查。2023 年 1-6 月， 機電礦長每月組織開展一次隱患排查工作并制定相應工作方案；2023 年 1 月 14 日下發《關于開展歲末年初機電運輸重大隱患專項整治活動的通知》；3 月 8 日下發《關于開展機電運輸隱患大排查的通知》；4 月 15 日下發《開展防爆柴油機單軌吊機車、 防爆柴油機履帶運輸車、副斜井架空乘人裝置、地面叉車專項檢 查的通知》，明確對副斜井架空乘人裝置 17 項具體檢查內容；4 月 26 日下發《關于開展斜巷運輸專項檢查的通知》；5 月 31 日下發《機電運輸重大事故隱患專項整治實施方案》。2023 年 1-6 月共組織隱患排查和專項隱患排查共計 82 次， 排查發現各類安全隱患 1015 條， 已全部整改。《2023 年度安全 風險辨識評估和管控方案》中，對副斜井架空乘人裝置鋼絲繩、乘人間距、人員站立等三個項目進行了風險辨識與評估。①未對副斜井架空乘人裝置聯軸器尼龍銷柱的使用、檢查、 更換等作出規定；②副斜井架空乘人裝置安全保護的試驗項目中 缺少對安全制動器、鋼絲繩制動器等試驗內容；③乘人間距規定為 10m 小于設計規定的 15m。①近 3 年未按照副斜井架空乘人裝置大修制度組織每年一 次大修；②未落實設備包機人制度。副斜井架空乘人裝置包機人 應為 2 名，但僅 1 名電工包機，沒有實際安排機修包機人，致副 斜井架空乘人裝置長期缺失對關鍵部位的檢查維護， 自 2019 年 之后未對副斜井架空乘人裝置驅動部減速器輸出端聯軸器尼龍柱銷進行檢查，尼龍柱銷磨損嚴重未進行更換，設備嚴重失修，長期帶病運行；③未落實對副斜井架空乘人裝置日檢、周檢、月 檢制度要求，未記錄日常維護、保養、保護試驗情況；④副斜井 架空乘人裝置速度傳感器損壞、制動器制動力不足、急停拉繩間 距不符合≤50m 要求、閘瓦間隙保護未接入、本安操作臺基準速 度值設置錯誤、甩速度保護運行，部分設備保護長期不能正常使用。①未開展機電運輸專業專項培訓，未對軌道隊副斜井架空乘 人裝置司機、檢修工、包機人進行業務培訓，相關人員未完全掌 握副斜井架空乘人裝置的結構、性能、技術指標和工作原理；② 副斜井架空乘人裝置司機崗位責任制中明確要求司機開機前要 檢查各項保護，實際工作中未對司機進行上崗前培訓也未要求其 開展相應工作；③培訓考試部分試卷造假，多份試卷為同一人填寫。2023 年度安全風險辨識評估報告表中，僅列出副斜井架空 乘人裝置鋼絲繩掉落、乘人間距、人員未站穩等三項風險；未對 副斜井架空乘人裝置關鍵部位、安全保護裝置的風險進行辨識與評估。（5）機電運輸專項檢查和隱患排查治理工作流于形式。2023 年 1-6 月針對機電運輸開展了 11 次專項檢查，專項檢查均明確要求對副斜井架空乘人裝置設備完好、各類保護進行檢查，但未發現副斜井架空乘人裝置存在的一系列問題隱患和安全管理方面的漏洞。事故調查過程中提供的 2023 年 1-6 月《黃家溝煤礦架空乘 人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護試驗記錄》均為在事故發生后編造的虛假資料。①副斜井架空乘人裝置司機在副斜井架空乘人裝置運行過 程中，違反《副斜井架空乘人裝置司機崗位責任制》 中“ 架空乘 人裝置運行期間不準離開操作臺” 的規定，脫崗進行其他作業； ②井下把鉤工未能有效控制出井人員乘人間距，未能及時制止當班出井人員違反乘人間距規定乘坐副斜井架空乘人裝置的行為。（8）對檢測機構未按規定開展檢測、不入井檢測就出具的報告未審核把關。未對檢測檢驗機構進行副斜井架空乘人裝置檢測檢驗全程監督。華潤聯盛公司對所屬礦井采取定期與不定期、例行與重點、 專項與季度性相結合的方式開展安全檢查，負責日常安全管理、 監督、檢查工作，及時掌握安全生產動態，督促隱患整改治理工作。負責對排查出的安全隱患、重大危險源治理情況進行督查，確保安全隱患按期得到有效整改。公司安監分局牽頭，會同其他 專業部門開展檢查。2023 年 1-6 月公司組織對黃家溝煤業安全檢查 22 次，檢查出各類安全隱患 495 條， 已全部整改。（1）督促落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制 不細，未有效指導黃家溝煤業對副斜井架空乘人裝置進行正確的安全風險辨識和制定有效管控措施。（2）“管業務管安全” 業務保安落實存在差距。 生產技術部 分管機電運輸專業，日常檢查中未能發現黃家溝煤業副斜井架空 乘人裝置存在的嚴重失修、長期帶病運行的安全隱患。組織的定 期或專項安全檢查中未發現黃家溝煤業機電運輸管理漏洞，未排 查出黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發現檢修維護、保護試驗記錄不完善的問題；（3）組織黃家溝煤業復產驗收工作不認真，安排不懂機電專業的人員開展架空乘人裝置的驗收。中煤山西公司對所屬礦井采用督導檢查、專項檢查、配合中 煤集團檢查和部門領導及分管領導下井下現場的方式開展安全 檢查。中煤山西公司負責監督督查指導企業安全生產工作；監督督查隱患排查、重大風險源管控工作；督促企業執行安全風險管控，監督管控措施落實情況。2023 年 1 月份至 6 月份公司組織 對黃家溝煤業開展檢查 19 次，檢查出各類安全隱患 284 條， 已全部整改。中煤山西公司對華潤聯盛公司以及所屬煤礦業務指導、業務 保安、安全管控方面工作存在差距，對黃家溝煤業落實機電運輸 責任制情況監督檢查不到位，在開展的安全大檢查和機電運輸專 項檢查中未發現黃家溝煤業機電運輸管理方面存在的問題以及副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患。北票北煤公司為黃家溝煤業 2020 年、2021 年和 2022 年副斜井架空乘人裝置設備的檢測檢驗機構。2022 年 12 月 29 日對黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置檢測 檢驗時，未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢驗工作，未入井實 地開展檢測，虛假檢測檢驗；北票北煤公司審核把關不嚴，出具虛假檢測檢驗報告。呂梁市應急管理局對全市轄區內煤礦企業履行綜合管理職責，對市管煤礦企業和煤礦主體企業履行安全監管執法檢查等職責。五人小組對轄區煤礦進行安全生產監管，五人小組第六組對 黃家溝煤業履行日常安全監管職責，五人小組實行巡回監管檢查 機制，每周對包保的煤礦開展巡回檢查。2023 年 1-6 月對黃家溝 煤業到礦檢查 19 次，下達現場處理決定書 2 份，行政處罰決定 書 1 份，市管煤礦巡回檢查記錄 2 份，對照煤礦安全監管五人小組檢查表檢查 16 份，檢查發現問題隱患 186 條， 已全部整改。1.履行對黃家溝煤業日常監管職責的巡回監管檢查中，督促 黃家溝煤業落實機電運輸專業安全風險分級管控、隱患排查工作 以及機電運輸管理責任制不力，未發現黃家溝煤業副斜井架空乘 人裝置日常檢修維護、保護試驗記錄不全等方面存在的隱患和問題。2. 呂梁市應急管理局 5 月 3 日對黃家溝煤業進行復產驗收過 程中，未認真對副斜井架空乘人裝置各類保護等進行檢查，未發現相關問題。3. 呂梁市應急管理局未按規定對新聘用五人小組成員進行培訓，對安全監管五人小組履職情況管理不嚴。六、事故類別、人員傷亡情況和直接經濟損失事故類別：經調查認定，該起事故為一起運輸事故。人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成 3 人遇難、1 人重傷、15 人輕傷。直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721- 1986）等有關規定統計，本起事故共造成直接經濟損失 664.32 萬元。經綜合分析認定：副斜井架空乘人裝置嚴重失修、帶病運行， 其驅動部減速器輸出端聯軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴重， 在運行中斷裂，致使驅動輪失去動力，在上行乘人側單邊載荷作 用下反轉；速度傳感器損壞，本安操作臺基準速度值設置錯誤， 人為甩速度保護運行；安全制動力不足，安全制動器未有效制動， 鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動器也未實現抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡，是本起事故的直接原因。（ 一）黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置管理有漏洞。組織制 定和落實機電運輸制度不嚴不細，乘人間距制度規定的乘人間距 值小于設計值，違反乘人間距制度規定乘坐架空乘人裝置，未按 規定組織架空乘人裝置設備定期大修，未認真開展日檢、周檢、 月檢和年檢工作，甩保護運行，安全制動器制動力不足，副斜井架空乘人裝置嚴重失修、長期帶病運行，導致事故發生。（ 二）黃家溝煤業機電運輸業務保安責任未落實。設備包機 人制度形同虛設，沒有實際安排專人負責副斜井架空乘人裝置檢修維護，機修包機人長期缺位，副斜井架空乘人裝置失管失控；未有效開展機電運輸專業專項業務培訓，未對有關人員落實崗位 責任制進行監督檢查；未對檢測檢驗機構開展的副斜井架空乘人 裝置檢測檢驗工作進行全程監督；對機電運輸專業業務保安情況日常監督不嚴，未能發現機電部門存在的履職不到位情況。（三）黃家溝煤業對安全風險辨識不清、管控不嚴，隱患排 查不到位。未認真開展機電運輸專業安全風險管控和隱患排查治 理工作，專項檢查中未發現副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護保養中存在的問題。（四）上級主體企業落實主體責任有差距。華潤聯盛公司及 中煤山西公司督促黃家溝煤業落實安全風險分級管控和隱患排 查以及機電運輸業務保安工作存在差距。組織的定期或專項安全 檢查中以及復產驗收中，未發現黃家溝煤業機電運輸管理漏洞， 未排查出黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發現檢修 維護、保護試驗記錄不完善的問題。督促落實機電運輸專業業務培訓教育不嚴，督促黃家溝煤業反 “ 三違”工作不力。（五）中介機構虛假檢測檢驗。北票北煤公司在對黃家溝煤 業副斜井架空乘人裝置檢測檢驗時，檢測檢驗人員未按照檢測檢 驗流程逐項對照開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，虛假檢測檢驗；檢測檢驗機構審核把關不嚴， 出具虛假檢測檢驗報告。（六）呂梁市應急管理局履行日常監管工作不嚴。呂梁市應 急管理局對五人組日常履職情況管理不嚴，組織開展對黃家溝煤業復產驗收工作中驗收把關不嚴。1. 張立剛，男，1992 年 3 月生，中專學歷，群眾，黃家溝煤 業軌道隊電工，副斜井架空乘人裝置包機人（電氣），負責日常 對副斜井架空乘人裝置安全保護進行檢查、試驗、維護，并記錄 試驗結果。作為設備電氣包機人，違反設備包機管理制度，未按 規定對副斜井架空乘人裝置進行保護試驗，也未發現副斜井架空 乘人裝置速度傳感器損壞、制動力不足等問題。發現副斜井架空 乘人裝置本安操作臺運行速度顯示為 0.3m/s，但一直未作修正， 放任副斜井架空乘人裝置甩速度保護運行。事故調查期間參與編造虛假日常保護試驗記錄。對事故發生負主要責任。2.李旭勤，男，1987 年 1 月生，中專學歷，群眾，2020 年 4 月任黃家溝煤業軌道隊副隊長（2022 年 7 月至 9 月主持軌道隊 工作），分管軌道隊設備檢修工作，負責組織編制和落實軌道隊 設備檢修計劃、安全計劃，保證設備安全運行。未正確履行職責， 未按照包機管理制度要求落實副斜井架空乘人裝置機修包機人， 違反設備管理制度，未按規定和檢修計劃組織對副斜井架空乘人 裝置進行檢修，組織對設備關鍵部位檢查和日常檢修維護工作有 漏洞，致副斜井架空乘人裝置嚴重失修、長期帶病運行。對事故發生負主要責任。3.楊月星，男，1991 年 5 月生，大專學歷，群眾，2020 年 7 月任黃家溝煤業軌道隊技術員，2023 年 1 月任技術主管，負責 軌道隊技術管理工作。未正確履行職責，違反設備管理制度，不 掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，對設備關鍵部位檢查維 護和保護試驗工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置長期帶病 運行；對 2022 年 6 月中煤山西公司檢查時發現的黃家溝煤業副 斜井架空乘人裝置速度保護顯示為 0.5m/s 的隱患未落實整改， 致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護運行；違反有關設備更換 審批程序，組織將安全制動器的電力液壓推動器由 301/12 型號 更換為 201/6 型號，更換后也未進行安全制動力測試；事故發生 后，組織軌道隊相關人員偽造 2023 年 1-6 月《黃家溝煤礦架空 乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護試驗記錄》。對事故發生負主要責任。4.杜曉東，男，1974 年 11 月生，大專學歷，群眾，2022 年 10 月至今任黃家溝煤業軌道隊副隊長（主持工作），負責軌道 隊全面工作，安全生產第一責任人。工作失職，違反設備管理制 度，未按規定組織副斜井架空乘人裝置進行定期檢修維護，不掌 握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，未落實架空乘人裝置包機 人制度，對設備關鍵部位檢查維護和保護試驗工作檢查不到位， 致副斜井架空乘人裝置失管失控、長期帶病運行；未認真開展安 全風險管控和隱患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離不符合規定、速度傳感器損壞、制動力不足等隱患，未組織整改副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護運行的隱 患；違規組織安排更換安全制動電力液壓推動器；對軌道隊職工 教育培訓不夠，副斜井架空乘人裝置司機和把鉤工違章作業，制止“ 三違” 不力。對事故發生負主要責任。5. 閆瑞勤，男，1989 年 7 月生，本科學歷， 中共預備黨員， 2021 年 5 月任黃家溝煤業機電科科長，負責礦井機電運輸管理。 未正確履行職責，組織制定機電運輸制度不嚴不細，架空乘人裝 置管理存在漏洞；未按規定組織架空乘人裝置設備定期大修，對 軌道隊日常檢修維護和保護試驗工作監督檢查不力，致架空乘人 裝置嚴重失修、長期帶病運行；未認真開展機電運輸專業安全風 險管控和隱患排查治理工作，專項檢查中未發現副斜井架空乘人 裝置存在的安全隱患和日常維護保養中存在的問題；未認真開展 機電運輸專業專項培訓；檢測檢驗機構進行檢測過程中未進行有效監督，默認其提供虛假檢測檢驗報告。對事故發生負主要責任。6.徐樺，男，1986 年 3 月生，大專學歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測檢驗主 檢員。未正確履行職責，作為主檢人員，在對黃家溝煤業副斜井 架空乘人裝置檢測檢驗時，未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢 驗工作，未入井實地開展檢測，虛假檢測檢驗。事故調查初期，未據實反映真實情況。對事故發生負主要責任。7. 張成，男，1973 年 2 月生，本科學歷， 中共黨員，2020年任黃家溝煤業機電副礦長，負責礦井機電運輸工作，分管機電科。履行職責不力，組織制定機電運輸安全生產管理制度把關不 嚴；對機電科未按規定組織架空乘人裝置定期大修；對軌道隊日 常檢修維護和保護試驗工作監督檢查不力，導致架空乘人裝置長 期帶病運行；未認真組織開展機電運輸專業安全風險管控和隱患 排查治理和機電運輸專業培訓；對北票北煤公司出具的虛假檢測檢驗報告失察。對事故的發生負主要責任。以上 7 人已分別于 2023 年 10 月 23 日、24 日被呂梁市臨縣 公安局采取刑事強制措施。待相關司法部門作出處理后，由所屬企業作出相應黨紀政務處分及其他處理。（二）建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員（32人）8.劉八云，男，1974 年 9 月生，初中學歷，群眾，副斜井架 空乘人裝置司機。未落實《架空乘人裝置司機崗位責任制》，違 反《架空乘人裝置司機操作規程》規定，架空乘人裝置運行期間 離開操作臺，事故發生時未能立即采取緊急制動措施，造成鋼絲繩反轉時間加長。對事故發生負主要責任。9.侯海平，男，1975 年 5 月生，小學文化，群眾，事故當班 井底把鉤工。違反《架空乘人裝置把鉤工崗位責任制》規定，對 架空乘人裝置乘人間距規定執行不嚴，未能及時制止當班出井人員違反乘人間距規定乘坐副斜井架空乘人裝置。對事故發生負主要責任。10. 張小平，男， 1976 年 10 月生，大專學歷，群眾，2019 年 6 月任黃家溝煤業軌道隊副隊長（分管電氣），負責軌道隊電 氣控制及副斜井架空乘人裝置保護試驗等工作。未認真履行職責， 違反設備管理制度，對設備關鍵部位檢查維護和保護試驗工作檢 查不到位，也未發現副斜井架空乘人裝置速度傳感器損壞等問題。 知悉副斜井架空乘人裝置本安操作臺運行速度顯示不正常，未跟 蹤整改落實到位，致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護運行。對事故發生負主要責任。11.高建龍，男，1987 年 5 月生，大專學歷，群眾，軌道隊 安全副隊長。未認真履行職責，未認真開展安全風險管控和隱患 排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離 不符合規定、速度傳感器損壞、制動力不足等隱患，未發現副斜 井架空乘人裝置長期甩速度保護運行的隱患；軌道隊安全教育培 訓工作不力，對副斜井架空乘人裝置司機和把鉤工存在的違章行為監督檢查不力。對事故發生負重要責任。12.王曉建，男，1989 年 3 月生，大專學歷，群眾，2019 年 6 月至 2022 年 6 月任黃家溝煤業軌道隊隊長。擔任軌道隊隊長期間未認真履行職責，未按規定組織落實架空乘人裝置定期檢修計劃，未切實落實設備包機人制度，組織對設備關鍵部位檢查維護和保護試驗工作檢查不到位。對事故發生負重要責任。13.王勇勇，男，1990 年 5 月生，大專學歷，群眾，黃家溝 煤業機電科設備管理員。未認真履行職責，日常工作中未認真檢 查架空乘人裝置安全運行情況，對軌道隊落實架空乘人裝置檢修 維護、保護試驗制度監督檢查不力，對 2022 年 6 月中煤山西公 司檢查時發現的黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置速度保護顯示為 0.5m/s 的隱患未監督整改到位。對事故發生負重要責任。14.劉肖強，男，1989 年 12 月生，大專學歷，群眾，黃家溝 煤業安全監察科科長，負責安全監察科全面工作。未認真履行職 責，日常工作中對機電運輸專業業務保安責任和管理制度落實監 督檢查不力，開展風險辨識和事故隱患排查治理不細，對職工安 全教育培訓不夠，督促軌道隊反“ 三違”工作不力。對事故發生負主要領導責任。15. 張福鎖，男，1974 年 8 月生，本科學歷，群眾，黃家溝 煤業機電副總工程師，負責礦井機電運輸技術管理。未認真履行 職責，對架空乘人裝置結構不完全了解，組織機電運輸安全風險 分級管控工作中未辨識出架空乘人裝置存在的飛車安全風險；日常檢查中僅試驗架空乘人裝置的越位保護和急停保護；未認真督促軌道隊定期檢查更換尼龍柱銷；未認真組織開展機電運輸專業 培訓；事故調查過程中，組織安排相關人員偽造《黃家溝煤礦架 空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護試驗記錄》。對事故發生負主要領導責任。16. 賈建武，男，1976 年 2 月生，本科學歷， 中共黨員，黃 家溝煤業安全副礦長（華潤聯盛派駐黃家溝煤業安監處處長）， 負責礦井安全管理和監督檢查工作。未認真履行《中華人民共和 國安全生產法》第二十五條第一款第（ 二）（五）項職責，對機 電運輸專業業務保安責任和管理制度落實監督檢查不力，督促機 電專業開展隱患排查治理不細，未能督促軌道隊辨識架空乘人裝 置飛車等安全隱患；督促職工安全教育培訓不夠；“ 三違”治理不到位。對事故發生負主要領導責任。建議：給予其黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安 全生產法》第九十六條之規定，給予暫停其安全生產管理人員資 格 3 個月，并處上一年年收入 40%罰款，共計人民幣捌萬陸仟肆佰元整(￥86,400.00）。17.毛德慶，男，1970 年 1 月生，本科學歷，中共黨員，2022 年 3 月任黃家溝煤業黨委書記，2023 年 4 月至 6 月兼任黃家溝 煤業礦長，負責黃家溝煤業全面工作，安全生產第一責任人。事 故發生后，中煤山西公司黨委于 2023 年 6 月 19 日以《關于毛德慶同志免職的通知》（中煤山西黨〔2023〕39 號）免去其黨委書記職務，中煤山西公司于 2023 年 6 月 19 日以《關于毛德慶免 職的通知》（中煤山西〔2023〕114 號）終止其履行礦長職責。 毛德慶在擔任黃家溝煤業黨委書記、礦長期間，未認真履行《中 華人民共和國安全生產法》第二十一條第（ 一）（ 二）（三）（五） 項職責，安全生產責任制落實不力，未認真組織實施機電運輸管 理制度和操作規程，組織實施安全生產教育和培訓計劃不力，事 故隱患排查治理不實不細，未及時消除生產安全事故隱患，對事 故發生負重要領導責任。未認真履行《中華人民共和國安全生產 法》第二十一條第（七）項職責，事故發生后，未及時報告生產安全事故，對事故遲報負直接責任。建議：給予其黨內警告處分。發生較大事故，依據《中華人 民共和國安全生產法》第九十五條第（ 二）項之規定，處上一年 年收入 60％的罰款；事故發生后遲報，依據《生產安全事故報 告和調查處理條例》第三十五條第（ 二）項之規定，處上一年年 收入 40％的罰款，兩項合并共處上一年年收入 100%的罰款，共 計人民幣貳拾陸萬伍仟元整(￥265,000.00）。依據《山西省煤礦 礦長安全生產考核記分辦法》第十條第（七）項之規定，記 12 分，2023 年 6 月 16 日山西省應急管理廳以《山西省應急管理廳 山西省地方煤礦安全監督管理局關于對毛德慶礦長進行處理的 函》（晉應急函〔2023〕149 號）對毛德慶作出從即日起，3 年內不得擔任煤礦礦長的決定。18. 陳學亞，男，1979 年 12 月生，本科學歷，中共黨員，2021年 1 月至 2023 年 4 月任黃家溝煤業礦長。任黃家溝煤業礦長期 間，組織實施安全生產教育和培訓計劃不到位，督促機電部門落 實安全生產責任制存在差距，對副斜井架空乘人裝置風險辨識和隱患排查治理工作管理不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有重要領導責任。19. 呂凱，男，1988 年 5 月生，本科學歷， 中共黨員， 中煤 山西公司派駐華潤聯盛安全監察分局機電運輸安全監察員，負責 對華潤聯盛所屬煤礦機電運輸專業較大以上風險和重大隱患的 監督管控和整改落實工作。未認真履行職責，日常檢查未能發現 黃家溝煤業未落實年度大修 1 次等架空乘人裝置管理方面的問題。對事故發生負重要領導責任。20.劉春明，男，1970 年 9 月生，大專學歷，群眾，華潤聯 盛公司生產技術部調度員。2023 年 4 月 29 日參加華潤聯盛組織 的對黃家溝煤業復產驗收工作時，在未對副斜井架空乘人裝置進 行檢查的情況下填寫“合格”的驗收結論。對事故發生負重要責任。21.楊夫臣，男，1976 年 9 月生，本科學歷， 中共黨員，華潤聯盛有限公司生產技術部副總經理，負責機電運輸專業工作。未認真履行職責，組織的安全檢查中未發現黃家溝煤業機電運輸 管理漏洞，未排查出黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置安全隱患， 未發現檢修維護、保護試驗記錄不完整的問題；對 2022 年 6 月 中煤山西公司檢查發現的黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置速度 0.5m/s 與實際速度不符的隱患督促整改不認真。對事故發生負重要領導責任。22.徐德強，男，1969 年 8 月生，本科學歷， 中共黨員， 中 煤山西公司派駐華潤聯盛安全監察分局主任工程師，負責華潤聯 盛技術方面安全監察工作，督促各煤礦落實重大風險和重大隱患 管控治理措施。未認真履行職責，組織對黃家溝煤業日常安全檢 查中未發現副斜井架空乘人裝置存在的嚴重失修、長期帶病運行 的安全隱患；負責組織黃家溝煤業復產驗收工作，安排不懂機電專業的人員開展架空乘人裝置的驗收。對事故發生負重要責任。23. 張龍，男，1969 年 9 月生，大專學歷， 中共黨員，華潤 聯盛有限公司生產技術部總經理，負責華潤聯盛所屬煤礦生產和 技術管理工作。未認真履行職責，負責組織的定期或專項安全檢 查中未發現黃家溝煤業機電運輸管理漏洞，機電運輸業務安全工作存在差距。對事故發生負重要領導責任。24. 白完由，男，1972 年 8 月生，本科學歷， 中共黨員，華潤聯盛黨委委員、副總經理，分管生產技術部。未認真履行職責， 對生產技術部工作督促不力，負責組織的定期或專項安全檢查中 未發現黃家溝煤業機電運輸管理漏洞，未排查出黃家溝煤業副斜 井架空乘人裝置安全隱患，機電運輸業務保安工作存在差距。對事故發生負重要領導責任。25. 張堯尚，男，1967 年 2 月生，本科學歷， 中共黨員， 中 煤山西公司派駐華潤聯盛安全監察分局局長，華潤聯盛黨委委員、 副總經理，負責華潤聯盛安全監督管理工作。未認真履行職責， 監督檢查機電運輸專業落實業務保安責任和相關管理制度不力， 組織對黃家溝煤業日常安全檢查中未發現副斜井架空乘人裝置 存在的安全隱患，督促黃家溝煤礦反“ 三違”工作不力。對事故發生負重要領導責任。26.符利軍，男，1970 年 10 月生，研究生學歷， 中共黨員， 華潤聯盛黨委副書記、總經理。未認真履行職責，監督檢查黃家 溝煤業落實安全生產責任制不力，督促落實風險辨識和隱患排查治理工作不細。對事故發生負重要領導責任。27.萬奇志，男，1968 年 11 月生，本科學歷，中共黨員，華 潤聯盛董事長、黨委書記，負責華潤聯盛全面工作，安全生產第一責任人。未認真履行職責，未認真貫徹落實國家、省、市有關安全生產的方針政策和有關規定，督促檢查安全生產工作不力， 組織落實安全風險分級管控和隱患排查不嚴。對事故發生負領導責任。28.宋偉，男，1969 年 11 月生，本科學歷，中共黨員，中煤 山西公司生產基建部機電主管，負責機電運輸制度建設、設備大 修計劃審核以及參與現場檢查工作。未認真履行職責，對黃家溝 煤業副斜井架空乘人裝置未進行大修情況失察，督促檢查華潤聯 盛公司以及黃家溝煤業落實機電運輸管理各項制度不嚴，參與專 項檢查中未能發現副斜井架空乘人裝置存在的隱患。對事故發生負重要責任。29.衛強，男，1973 年 4 月生，本科學歷， 中共黨員， 中煤 山西公司生產基建部副經理，分管公司機電運輸專業。未認真履 行職責，對華潤聯盛公司機電運輸專業責任制落實監督管理不到 位，未發現華潤聯盛公司及所屬的黃家溝煤業機電運輸管理方面 存在的設備維護保養不到位、從業人員履職不到位等問題，在組 織開展對黃家溝煤業機電運輸等方面的檢查中，未發現副斜井架空乘人裝置存在的隱患。對事故發生負重要責任。30.王庶文，男，1975 年 12 月，本科學歷，中共黨員，中煤山西公司安全監察局副局長，負責中煤山西公司所屬煤礦安全生 產監督檢查工作。未認真履行職責，對黃家溝煤業架空乘人裝置 隱患排查治理工作不到位，對機電運輸業務保安監督檢查不力，反 “ 三違”工作力度不夠。對事故發生負有責任。31.王東禹，男，1970 年 12 月，在職研究生學歷，中共黨員， 中煤山西公司黨委委員、安全監察局局長，全面負責安監局工作。 未認真履行職責，督促黃家溝煤業開展重大危險源辨識、評估和 管控工作不力，督促對機電運輸業務保安監督檢查不力。對事故發生負有責任。32.朱秀社，男，1967 年 3 月，在職研究生學歷，中共黨員， 中煤山西公司黨委委員、副總經理，分管生產基建部。未認真履 行職責，對下屬單位安全生產責任制監督落實不到位，監督黃家溝煤業落實設備更新計劃不力。對事故發生負有重要領導責任。33.袁錕，男，1989 年 1 月生，大專學歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司對黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測人員。違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第二十二條的相關規定， 未正確履行職責，在對黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置檢測檢驗時，未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，參與虛假檢測檢驗。事故調查初期，未據實反映真實情況。對事故發生負重要責任。建議：依據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第三十條第（九）項之規定，處人民幣壹萬元整(￥10,000.00）的罰款。34. 陳文謙，男， 1989 年 11 月生，大專學歷，群眾，2022 年 12 月 29 日，北票北煤公司對黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測 記錄員。違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第二十二條的 相關規定，未正確履行職責，在對黃家溝煤業副斜井架空乘人裝 置檢測檢驗時，未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢驗工作，未 入井實地開展檢測，參與虛假檢測檢驗。事故調查初期，未據實反映真實情況。對事故發生負重要責任。建議：依據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第三十條第（九）項之規定，處人民幣壹萬元整(￥10000.00）的罰款。35.郜志，男，1982 年 9 月生，本科學歷，群眾，北票北煤 公司副經理。違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第二十二 條的相關規定，未認真履行職責，對檢測檢驗人員開展黃家溝煤 業副斜井架空乘人裝置現場檢測檢驗過程失管，對未按照標準流 程檢驗以及未入井開展實地檢驗失察，檢測檢驗審查把關不嚴。對事故發生負重要責任。建議：依據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第三十一條第一款之規定，處人民幣叁萬元整(￥30,000.00）的罰款。36.李尚新，男，1967 年 7 月生，本科學歷， 中共黨員，北票北煤公司技術負責人。違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》 第二十二條的相關規定，未認真履行職責，對檢測檢驗人員開展 黃家溝煤業副斜井架空乘人裝置現場檢測檢驗過程失管，對未按 照標準流程檢驗以及未入井開展實地檢驗失察，檢測檢驗審查把關不嚴， 出具虛假報告。對事故發生負重要責任。建議：依據《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》第三十一條第一款之規定，處人民幣貳萬元整(￥20,000.00）的罰款。37.于浩，男，1990 年 3 月生，本科學歷，群眾， 呂梁市應 急管理局煤礦安全事務服務中心安全監管五人小組第六組組長， 全面負責第六組工作。未認真履行職責，組織對黃家溝煤業日常 巡回檢查中，督促黃家溝煤業落實機電運輸專業安全風險分級管 控、隱患排查工作以及機電運輸管理責任制不力，未發現黃家溝 煤業副斜井架空乘人裝置存在的隱患和問題。對事故單位監管負有直接責任。38.劉達龍，男，1986 年 3 月生，碩士研究生學歷， 中共黨 員，呂梁市應急管理局煤礦安全事務服務中心主任，負責五人組 日常管理工作，2023 年 5 月 19 日主持呂梁市應急管理局煤礦安 全監督管理科工作。未認真履行職責，對安全監管五人小組管理 不嚴，未按規定組織對新入職的安全監管五人小組成員進行專項培訓。對事故單位監管負有主要領導責任。39.魏向華，男，1973 年 5 月生，大學學歷， 中共黨員， 呂 梁市應急管理局副局長，分管煤礦安全事務服務中心工作。未認 真履行職責，對煤礦安全事務服務中心管理不到位，對分管科室 履職情況掌握不夠、督促不到位。對事故單位監管負有重要領導責任。以上責任人員的問責建議依據為：《中國共產黨紀律處分條 例》第十七條、第十九條、第一百三十三條，《中華人民共和國 公職人員政務處分法》第十一條、第十二條、第三十九條第二項， 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（六）（七）項之規定。按照干部管理權限，建議上述責任人員中黃家溝煤業及上級 公司等企業人員由企業紀委作出處理，建議上述責任人員中北票 北煤公司人員由國家礦山安全監察局山西局監察執法五處作出 行政處罰，建議上述責任人員中呂梁市應急管理局人員由呂梁市監察委員會作出處理。1.黃家溝煤業發生一起較大責任事故，造成 3 人遇難、1 人 重傷、15 人輕傷，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百 一十四條第一款第（ 二）項之規定，建議對黃家溝煤業處人民幣貳佰萬元整(￥2,000,000.00）的罰款；事故發生后，黃家溝煤業未在規定時間內上報，屬遲報事故，依據《煤礦安全監察條例》第 四十六條第（ 一）項之規定，建議對黃家溝煤業給予警告，并處人 民幣壹拾伍萬元整(￥150,000.00）的罰款，合并對黃家溝煤業給予警告，并處人民幣貳佰壹拾伍萬元整(￥2, 150,000.00）的罰款。2.北票北煤公司出具虛假報告，依據《安全評價檢測檢驗機 構管理辦法》第三十一條之規定，建議對北票北煤公司處人民幣 貳拾萬元整(￥200,000.00）的罰款，并移交其資質認可機關依法處理。3.建議責令華潤聯盛公司向呂梁市人民政府作出深刻檢查。4.建議責令中煤山西公司向山西省人民政府作出深刻檢查。5.建議責令呂梁市應急管理局向呂梁市市委市政府作出深刻書面檢查。建議將以上對責任單位的行政處罰交由國家礦山安全監察局山西局監察執法五處處理。黃家溝煤業要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產主體責 任，煤礦主要負責人、安全生產管理機構以及安全生產管理人員 要按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、二十五條規 定，嚴格履行法定職責。牢固樹立以人為本，安全發展的理念， 強化法治意識、規矩意識，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執行事故信息上報規定，及時準確上報事故，杜絕瞞報、謊報、漏報和遲報。黃家溝煤業要切實壓實安全生產主體責任，健全完善并嚴格 落實機電運輸專業安全生產責任制和各項管理制度，規范機電設 備日常檢查、維護保養和巡檢等工作，確保安全保護裝置完整且 有效，杜絕設備帶病運行；認真組織開展安全風險辨識和隱患排 查治理，強化對關鍵崗位人員的監督，嚴格落實機電設備大修、 包機、檢修、維護、保養等制度，堅決杜絕設備年久失修、帶病 運行的情況。堅決落實大型設備檢測檢驗制度，對中介機構開展專業技術服務全程監督，確保有效服務礦井安全生產。黃家溝煤業要嚴格按照《國家礦山安全監察局山西局關于開 展煤礦從業人員安全意識和安全素養全員安全教育培訓的緊急 通知》（礦安晉〔2023〕144）號要求，強化全員安全教育培訓 工作，組織開展“起底式” 集中安全意識和安全素養全員教育培訓， 充分利用好《黑色三分鐘 生死一瞬間》專題培訓視頻教材，持 續提升從業人員素質，加強職工安全風險防范和自主保安意識教 育，制定職工應知應會手冊和崗位風險辨識明白卡，讓每一名職 工真正“看明白、想明白、干明白”，扎實開展各專業業務培訓， 尤其是對大型機電設備的業務培訓，強化對專業崗位人員的管理， 增強專業崗位人員的專業技能和責任心，使專業崗位人員全面了解掌握關鍵重要設備的結構特點、系統組成與工作原理，要求其嚴格執行其崗位責任制與各項操作規程，堅決清理一批履職不到 位、不能正確履職人員，強化職工責任制落實，提高職工自保互保意識及安全風險辨識能力。黃家溝煤業要嚴格按照《關于在煤礦重要作業場所增設完善 視頻監控》（礦安〔2022〕83 號）和《關于在全省煤礦開展“用 視頻、反三違、防風險”活動的通知》（礦安晉〔2023〕48 號） 要求，構建無監控不作業、作業行為受監督的可視化監控環境， 安排專人負責視頻監控查違章工作，把視頻監控反“ 三違” 納入安 全生產責任考核體系，建立獎懲機制，確保有人作業場所全天候、全時段接受監督，推動從業人員 “上標準崗、干標準活”。北票北煤公司要強化法治觀念、責任意識，配齊配強專業技術 服務人員和設施設備，嚴格遵守設備檢測檢驗流程，加強技術服 務管理和項目全過程管理，做到層層審核、層層監督、層層把關， 確保出具的報告依據充分、準確可靠，依法依規做好設備檢測和服務工作，為煤礦企業提供可靠的技術保障。上級企業要切實履行主體企業安全生產主體責任，加大安全 投入，及時更換年久失修設備，大力推廣先進裝備，建立大型設 備安全運行的工業互聯網平臺監管，加大信息化、智能化的投入。配齊配全安全管理機構和人員，嚴格開展復工復產各項工作，強化對煤礦各專業安全風險的管控，提升各專業對所屬煤礦的日常 監管、業務指導、專業檢查水平，對礦井安全生產過程中的重要 環節進行重點檢查。中煤山西公司要進一步強化對所屬企業安全 生產責任制落實情況的督查，堅決做到“ 三管三必須”，公司各 部門各專業要切實強化對所屬煤礦技術管理、生產管理、機電運 輸管理等方面的業務指導和安全管控情況的檢查，強化落實業務 部門業務保安責任；切實提高安全大檢查、專業檢查和動態檢查 的針對性，要對安全風險辨識、風險分級管控以及隱患排查治理制度落實情況進行全面督查，及時發現并排除安全隱患。呂梁市地方煤礦安全監管部門要進一步強化安全監管責任， 嚴格做到規范執法。要加強對安全監管五人小組隊伍能力水平建 設，按要求開展業務培訓，充分發揮五人組“ 眼睛”“ 哨兵”作 用，切實擔負起日常安全監管職責，監督煤礦落實安全生產主體 責任，督促煤礦有效開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作， 切實落實管控措施，確保安全生產。要嚴格按照標準和要求開展 監管執法和煤礦復工復產驗收工作，推動煤礦企業依法依規組織生產建設。
