（一）事故相關單位基本情況

1.工程建設單位：

（1）鄆城恒源房地產開發有限公司（以下簡稱“恒源公司”）。

（2）鄆城縣鄆土置業有限公司（以下簡稱“鄆土公司”）。

2.施工總承包單位：鄆城縣正大建筑工程有限公司（以下簡稱“正大公司”）為項目總承包單位。

3.工程監理單位：鄆城縣建設工程監理中心（以下簡稱“鄆城監理中心”）為項目的監理單位。

4.施工分包單位：濟寧誠杰建筑工程有限公司（以下統稱“誠杰公司”），為發生事故的12號樓施工實施單位。

（二）項目基本情況

菏澤市鄆城縣恒源錦繡城E區項目于2020年3月開工，2021年12月因資金問題停工，2023年4月復工。

（三）項目發包承包情況

2021年8月20日，誠杰公司項目部與王建簽訂《外墻真石漆工程合同》，將錦繡城E區10號、12號樓外墻真石漆工程（含所有工機具及工機具的維修保養）分包給王建，王建安排蘇本學負責施工現場管理。

2021年12月，錦繡城E區項目因資金困難停工，停工時10號、12號樓已完成85%以上工程量，外墻已完成95%以上施工內容。

2023年4月，錦繡城E區項目復工，10號、12號樓主要進行工程掃尾修補等工作。10號、12號樓外墻真石漆修補仍由王建組織施工。2023年6月，王建因尋釁滋事罪入獄服刑，施工現場財務和施工工具由其哥哥王輝代其負責管理，外墻真石漆工程施工現場管理仍由蘇本學負責。

2023年8月15日上午6時20分許，真石漆粉刷班組長蘇本學安排郝良福、卞慶軍2人進行錦繡城E項目E12號樓外墻外立面真石漆修補作業，安排楊九英、刁建存、景煥玲3人進行錦繡城E項目E12號樓屋面修補作業。

東側工作鋼絲繩斷口（側視）

（一）發展理念存在偏差，風險意識薄弱。當地部分領導干部對安全發展理念認識不深刻，只重視經濟發展的“顯績”，不重視防范化解風險的“潛績”，將發展和安全割裂開來，沒有把安全工作落實到城市工作和城市發展各個環節各個領域。在推動有關項目建設過程中，違背市場客觀規律，對相關企業經營行為政策干預過多，只注重推動項目落實落地，忽視了對建設項目的風險管控，沒有把住安全、質量兩道關。

（二）專項整治工作沒有深入開展，流于形式。事故的發生暴露出當地建筑領域預防高處墜落事故專項整治行動和建筑市場專項整治三年行動等歷次整治行動沒有落到實處，工作開展“擊鼓傳花”，虎頭蛇尾、不了了之，甚至搞形式、走過場，敷衍了事。事故有關企業對專項整治行動的具體內容和要求不清楚、不了解，未開展預防高處墜落自查自糾工作。究其原因還是對專項整治工作重視不足，未充分認識到部署開展各項專項整治行動對于遏制事故發生的必要性和緊迫性，責任沒有壓實、措施不夠有力。

（三）行業主管和安全監管責任落實不到位，存在寬松軟虛現象。當地住建、規劃、綜合執法等部門對建設、施工、監理等單位安全生產監管不到位，存在監管責任落實不到位、失管漏管的問題。一方面執法不嚴，一些涉及規劃、房屋建設和項目審批的法規條款沒有嚴格執行，對涉事建設項目未批先建以及層層違法將作業項目分包給不具備資質的施工單位行為沒有及時發現，涉事建設項目未批先建長達三年暢通無阻；另一方面違法不究，對建設項目現場存在的大量違章作業行為放任不管，沒有采取有力制止措施，形成“破窗效應”，導致施工現場安全管理完全失控。

（四）企業違法違規承攬項目、管理混亂問題突出。相關建設單位、施工單位僅有3至5名工作人員，安全管理機構、安全生產責任制虛化，存在騙取相關資質的情況。事故項目中，施工總承包單位、施工分包單位實際上均不滿足資質條件而違規承攬工程，最終又將其承包工程的主體、外墻保溫、真石漆等施工再次分包給個人，施工隊伍不具備相應資質，以個人名義承攬工程。經層層分包轉包，最終導致“以包代管、包而不管”，施工現場安全、環保、文明施工等方面毫無管理可言，預防高處墜落的人防、技防、物防、智防等防范措施無一到位。相關企業從根本上藐視安全，不知安全生產主體責任為何，實際上從未有效開展安全管理工作。

（五）從業人員安全生產意識淡薄、冒險蠻干，安全教育培訓缺失。該起事故的直接原因是高處作業吊籃鋼絲繩已達到報廢標準受力斷裂，安全保險裝置未有效工作，搭乘人員未佩戴使用安全帶，最終導致吊籃傾覆、人員墜落。按照相關規定，吊籃內不得超過2名作業人員，但吊籃中實際搭乘5人，并違規將吊籃作為提升裝置提升到26樓進行作業。作業人員未取得相應建筑施工特種作業人員操作資格證書，按照慣例隨意安裝、拆卸吊籃，習慣性違章，導致安全鎖穿繩錯誤，也未及時發現鋼絲繩已近斷裂。通過調查發現，現場工人安全意識和素質普遍較差，罔顧安全、麻痹大意、冒險作業的現象在該建設項目普遍存在，直到項目尾聲才發生事故實屬僥幸。