2020年9月14日，孝義市經濟開發區山西晉茂能源科技有限公司發生一起急性中毒較大事故，造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失370.8萬元，近日事故調查報告發布。

事故調查組認定，這是一起違規作業、盲目施救導致的較大生產安全責任瞞報事故。

事故的直接原因是：違規操作，盲目施救。化產車間VOCs崗位1名操作工未按操作規程作業，在將酸洗塔廢液排入地槽后，未將地下槽內的廢液轉輸至焦油氨水機械化澄清槽內，也未確認地槽內廢液的pH值，直接打開廢酸液排放閥門排液。地下槽內發生化學反應生成大量有毒氣體（硫化氫）并迅速擴散至地面，致其中毒。正在進行維修作業的另外3人未采取任何防護措施盲目施救，導致事故擴大。

間接原因：1.企業安全隱患辨識不到位。該企業雖然編制了VOCs裝置風險評估報告，但未能充分排查到酸堿廢液排放至一個地槽后會有較大的中毒風險，未制定具體的安全隱患防范措施是該起事故發生的重要原因之一。

2.企業安全培訓教育不到位。在對化產車間和VOCs崗位人員的培訓中，缺少從業人員應對突發性有毒氣體泄漏的應急處置能力和應急處置中安全防范要求培訓。事故發生后也未按規定及時上報。

3.孝義市經濟開發區對轄區內企業監督檢查不細致，未能及時發現山西晉茂能源有限公司VOCs工段存在的安全隱患。

4.呂梁市生態環境局孝義分局未落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全和誰主管誰負責”的要求，在開展VOCs廢氣治理過程中沒有同步履行安全監管職責。

5.孝義市應急管理局履行綜合監管責任不到位，未能及時發現VOCs廢氣治理設備存在的安全隱患，安全事故隱患排查治理不

事故處理

對事故發生單位及相關責任單位的處理

1.山西晉茂能源科技有限公司。企業未按規定落實安全生產主體責任，安全風險辨識不清，未制定切實有效的崗位操作規程。安全培訓教育不到位，VOCs崗位操作工專業技術差且違規操作，員工自我防護意識淡薄，突發性毒氣泄漏后應急處置不當，現場作業人員在未佩戴任何防護設備的情況下盲目施救，導致事故傷亡人員擴大。事故發生后未按規定上報相關部門，存在瞞報行為。

建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項給予100萬元的行政處罰。

2.孝義市人民政府。落實屬地安全生產監管責任不到位。

建議：孝義市人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查。

對事故相關責任人的處理

建議追究刑事責任

1.蘇世福，山西晉茂能源有限公司VOCs崗位操作工，違規操作，對本起事故的發生負有直接責任。

建議：追究刑事責任，因其在本起事故中死亡，免于追究。

2.郭賢喜，山西晉茂能源有限公司化產車間主任，未按規定檢查本單位的安全生產狀況并及時排查生產安全事故隱患，未及時制止和糾正違規作業的行為，對本起事故的發生負有重要責任。

建議：移送司法機關，追究其刑事責任。

3.安文俊，山西晉茂能源有限公司法人代表，未按規定落實安全生產主體責任，風險隱患辨識不清，安全教育拍訊不扎實，未按規定及時、如實報告生產安全事故（瞞報事故），對本起事故的發生負有主要責任。

建議：移送司法機關，追究其刑事責任。

建議給予行政處罰的人員

李建國，山西晉茂能源有限公司總經理兼生產副總，安全生產責任履行不力。

建議：依據《安全生產法》九十二條第二項給予上一年年收入的40%的行政處罰。