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人身意外險傷殘賠付到底按什么鑒定標準?

案 情 介 紹

2018年7月19日10時40分,原告在去工作途中,被駕駛非機動車的案外人狄某撞傷,某公安局交通警察支隊對此次道路交通事故作出認定,狄某負全部責任,原告無責任。事故發生后,原告被送至某中心醫院等接受治療,共花費醫療費8600.06元。經某司法鑒定所鑒定,原告構成十級傷殘,休息期限為360天,護理期限150天,營養期限90天。被告保險公司賠付了15000元的費用,其余的一直沒有賠付。原告為維護自身的合法權益,特向法院提起訴訟,請求法院支持原告的訴訟請求。


被告人壽保險公司辯稱:被保險人所支出的必要合理的符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,在保險金額范圍內按100%比例給付醫療保險金;本保單每人意外傷害保險15萬元,醫療費用保額2萬元,本次事故被保險人無責,醫療費用應由責任方承擔賠償,我司不承擔賠償責任;原告的鑒定是采用道交的傷殘認定標準,但我司保險條款中第五條第二款規定被保險人的傷殘應該按照人身保險傷殘平均標準進行評定,所以鑒定報告不符合合同條款約定的事項。我司已經按照保險合同約定傷殘進行賠付,本次事故已經賠償醫療費用傷殘15000元,請人民法院依法處理。






 法 院 審 理

經審理查明:原告郭某常年在X地區工作居住,自2013年3月1日起一直在某電腦公司從事美工崗位,月工資4500元。2018年3月13日,原告在被告處購買了一份人身意外傷害險,保險期限自2018年3月14日起至2019年3月13日止,其中人身意外傷害保險限額150000元,意外傷害醫療費用20000元。


2018年7月19日10時40分,原告在去工作途中,被駕駛非機動車的狄某撞傷,某公安局交通警察支隊對此次道路交通事故作出認定,狄某負全部責任,郭某無責任。事故發生后,原告被送至某中心醫院等接受治療,共花費醫療費8600.06元。經某司法鑒定所鑒定,2018年11月29日該所出具鑒定意見:1、被鑒定人郭某因交通事故致左側肱骨內上髁骨折,尺骨骨折(冠突骨折),遺留左側肌皮神經運動波幅下降,左側肱二頭肌、肱肌、喙肌肌力Ⅳ級,左肘關節屈曲障礙,左前臂外側皮膚感覺減退,左手大際萎縮,左手握力差,其損傷構成十級傷殘。2、被鑒定人郭某損傷休息期限建議為360日;護理期限為150日;營養期限為90日。因肇事者狄某未對郭某進行賠償,郭某按照保險合同要求被告人壽保險公司賠償,被告人壽保險公司賠付了15000元的費用,其余拒絕賠償引起本案訴訟。


上述事實由原告身份證、被告營業執照、保險單、交通事故認定書、醫療費發票等證據及當事人當庭陳述在卷予以佐證。






 法 院 判 決

本院認為:原告郭某與被告人壽保險公司簽訂的保險單,系雙方當事人真實意思表示,內容不違反法律規定,為有效合同,雙方均應按照保險合同的約定履行義務。原告郭某因交通事故造成意外傷害,被告人壽保險公司理應按保險合同約定對原告因傷害造成的損失在保險金額內承擔賠付責任。被告人壽保險公司抗辯醫療費用應由責任方承擔賠償,其公司不承擔賠償責任問題。司法解釋規定保險事故發生后,被保險人或者受益人起訴保險人,保險人以被保險人或者受益人未要求第三者承擔責任為由抗辯不承擔保險責任的,人民法院不予支持。原告郭某有權依照保險合同要求保險公司賠償。被告人壽保險公司抗辯原告的鑒定是采用道交的傷殘認定標準未使用保險合同約定標準鑒定問題,因人壽保險公司沒有舉證將保險條款告知郭某,視為沒有告知。又因被告人壽保險公司庭審中對于原告舉證的《司法鑒定意見書》沒有提出重新鑒定,故本院對于安徽天衡司法鑒定所《司法鑒定意見書》予以認定。原告郭某因意外傷害造成的醫療費、誤工費、護理費、營養費、傷殘賠償金等均應在保險金限額內予以賠償。結合原告提供的賠償標準及傷情鑒定意見,本院對郭某的損失認定如下:1、醫療費8600.06元;2、誤工費54000元(360天×150元/天),郭某提供其具體收入證明,按照誤工天數據實計算;3、護理費16635元(110.9元/天×150天);4、營養費4500元(50元/天×90天);5、傷殘賠償金136068元(68034元/年×20年×10%);以上合計211203元。被告人壽保險公司在人身意外傷害保險限額150000元,意外傷害醫療費用20000元限額內進行賠付,實際賠付應當扣除被告人壽保險公司已經賠付的15000元。賠償金額為143600.06元(150000+8600.06-15000)。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款、《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定,判決如下:


被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起五日內給付原告郭某保險理賠款143600.06元。