上海石化“618爆炸事故”查明
2022年6月18日4時,上海石化化工部1#乙二醇裝置環氧乙烷精制塔區域發生爆炸。國家危險化學品應急救援上海石化隊(上海石化應急救援中心)出動36車、169名指戰員進行先期處置和營救人員。上海市消防救援總隊先后分3批次調派12個消防救援支隊、67個消防救援站、244輛消防車、1000余名指戰員趕赴現場處置。由于存在多處明火,經36個小時連續處置,直到6月19日16時30分,現場明火才被完全撲滅。
事故導致上海石化一名員工重傷,一名第三方運輸車輛駕駛員死亡。
事故經過公布
一駕駛員被掉落管道砸中死亡
近日,上海市政府批復同意 《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調查報告》(以下簡稱“調查報告”),該事故導致1人死亡,1人受傷,直接經濟損失約971.48萬元。經調查,對上海石化原董事長、現總經理、副總、安全經理等20人進行責任追究。
調查報告眾披露了事故經過:
2022年6月17日20時,1#乙二醇裝置進行交接班,運行情況正常。運行丙班值班長陳平,精制工段內操(裝置控制室操作員)班長李順杰、外操(裝置控制室外操作員)張月淵、田震、張磊,氧化工段內操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。
6月18日3時48分左右,田震在精制塔T-450區域巡檢時,聽到“砰”的一聲異響,發現管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽(約104攝氏度),立刻通過對講機報告給李順杰;李順杰和張月淵趕到現場查找泄漏點,現場彌漫熱蒸汽,無法靠近確認泄漏點位置。
與此同時,1號控制室內嚴軍新發現DCS系統(集散控制系統)內環氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警,尾氣回收壓縮機C320聯鎖停機,立即向陳平報告,并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312,安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。
陳平接報后,在確認閥門FV312正常后,通過調取DCS趨勢圖發現精制塔T-450液位低,懷疑精制塔T-450系統出問題,于是立即安排嚴軍新降低氧化工段(精制塔T-450上游工段)負荷,其通過對講機從李順杰處得知現場無法確定泄漏位置,遂到2號控制室外北側(距離泄漏地點約30米左右位置)查看,發現精制塔T-450周圍全是熱蒸汽,陳平要求現場的2名作業人員撤離,同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作,后回到1號控制室發出系列指令,繼續指揮現場處置。
DCS記錄顯示,3時48分00秒(為DCS時間,比北京時間快26秒,下同),精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒(DCS時間),氧化工段OMS(氧氣混合站)開始降低負荷(乙烯進料流量和氧氣流量下降)。3時56分(DCS時間),精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒(DCS時間),塔釜泵G-450A通過現場操作按鈕關停。3時59分00秒(DCS時間),精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許,精制塔T-450塔釜液位下降至0,側線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0,精制塔T-450塔釜內靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量(G-450A進E-453的塔釜液流量)為94.7噸/小時(因塔釜泵G-450A已停運,塔內靜壓將塔釜內環氧乙烷壓出)。4時04分42秒(DCS時間),OMS(氧氣混合站)緊急停車。4時06分00秒(DCS時間),精制塔T-450塔釜出口流量(塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量)為79.44噸/小時。4時14分35秒(DCS時間),精制塔T-450進料調節閥FV4520關閉,回流泵G-451B因現場可燃氣體報警聯鎖停運。
在現場協助停泵的張磊聞到刺激性異味,感覺喉嚨痛、頭暈,隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側約45米左右的消防炮打開(環氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全),同時要求外操人員立即全部返回1號控制室,準備佩戴空氣呼吸器到現場排查泄漏點。
4時24分35秒,精制塔T-450區域發生閃爆起火。陳平清點人數,并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒,精制塔T-450發生爆炸(塔釜內環氧乙烷存量約50噸),爆炸產生的飛濺物引發衛五北路管廊(見圖5中1#位置)、金一路管廊(見圖5中2#位置)、儲運部汽油罐T-134罐頂部(見圖5中3#位置)、烯烴部B節點管廊(見圖5中4#位置)管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區外衛六路西側管架上的氮氣管道(DN80)脫落,在該處車內休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司(以下簡稱魯重公司)駕駛員魏某某(圖5中5#位置)撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷,經搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉某在撤離過程中受傷。
圖5爆炸著火點位置
事故造成1人死亡,1人重傷。
1.魏某某,男,48歲,2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同,從事貨物運輸工作,在事故中死亡。
2.葉某,男,32歲,上海石化公司化工部外操,從事乙二醇操作工作,在事故中重傷。
事故直接經濟損失為971.48萬元。其中,上海華益會計師事務所出具的審核報告(華審字[2022]第126號)認定,該起事故造成物料和相關設備損失為849.52萬元。事故善后及醫療費用為121.96萬元。
魏某某有關情況
2022年6月17日,魯重公司板車駕駛員魏某某駕駛板車(車牌號為:魯H606P9)為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預熱器。當晚21時左右配送卸貨完畢,隨后駛離1#煉油裝置現場。直至6月18日5時35分左右被消防救援人員發現仰面躺在衛六路上。
2022年6月19日,復旦大學附屬金山醫院出具魏某某的《居民死亡醫學證明書》(No.2021-2-0318517),死亡時間為“2022-06-18”,直接死亡原因為“顱內損傷”。2022年7月12日,司法鑒定科學研究院出具的《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》(司鑒院[2022]病鑒字第109號)鑒定結論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。
調查報告顯示,該魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物,作業結束將車停在廠區內,在車上休息。撤離時,被掉落管道砸中死亡。
未發現值班長存在不當之處
公司數位高管被問責
調查報告顯示,事故直接原因為環氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發生斷裂,管道內工藝水(約104攝氏度)大量泄漏,導致塔釜內溶液漏空(約68.37噸)后,環氧乙烷落到塔釜底部,沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中,遇點火源起火爆炸。大火導致塔內環氧乙烷發
生自分解反應,造成環氧乙烷精制塔爆炸。
間接原因為4點:
1.安全生產主體責任不落實
2.安全風險辨識不到位
3.設備完整性管理不規范
4.廠區封閉化管理存在漏洞
調查報告認為,上海石化公司1#乙二醇裝置于1990年建成和投產,屬于老舊裝置。上海石化公司在自查評估中將該裝置的安全風險等級評估為“較低”,未能辨識出管道多次采用臨時堵漏措施可能導致的突發大量泄漏風險。
經調查,美國科學設計公司提供的工藝設計包未對塔釜液中氯離子含量提出相關分析要求。上海石化公司沒有制定針對事發裝置氯離子的濃度分析、檢測指標及相關制度。上海石化公司未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響。
經調查,精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯鎖關停裝置。中國石化工程建設公司參照美國科學設計公司的工藝設計包建設精制塔T-450系統,工藝設計包中針對精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設置針對泄漏的聯鎖關停裝置。上海石化公司針對該裝置的HAZOP(危險與可操作性分析)報告未對塔釜釜底液位過低進行分析,沒有提出防范建議措施。
結合上海石化公司相關應急預案,值班長陳平初期處置有效,人員疏散及時,未發現陳平現場處置過程中存在不當之處。
調查報告提出的事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議為:
1.顧清,上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備運行管理組組長。違規在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業,管道“帶病”運行直至斷裂;違規補簽《設備變更申請審批表》;未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發生負有直接責任,建議移交司法機關處理。
2.吳海君,中共黨員,時任上海石化公司黨委書記、董事長,安全生產第一責任人。安全生產履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任,建議給予記過處分。建議市應急局依據相關法律法規對其給予行政處罰。
3.管澤民,中共黨員,上海石化公司總經理。安全生產履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任,建議給予記過處分。
4.金強,中共黨員,上海石化公司副總經理,分管公司設備動力管理工作。安全生產履職不力,未能及時消除生產安全事故隱患,對公司化工部違反安全生產管理規定失管失察。對事故發生負有領導責任,建議給予記過處分。
5.金文敏,中共黨員,時任上海石化公司副總經理,分管公司工藝管理、安全生產工作。督促隱患治理不力,對化工部違反安全生產管理規定失管失察。對事故發生負有領導責任,建議給予記過處分。
6.劉祥春,中共黨員,上海石化公司副總工程師、設備動力部總經理。履行崗位職責不到位,隱患排查治理工作不力,對化工部乙二醇聯合裝置違規帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任,建議給予記大過處分。
7.張利軍,中共黨員,上海石化公司生產部副總經理(主持工作)。對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發生負有責任,建議給予記大過處分。
8.李衛東,中共黨員,上海石化公司安全環保部總經理。吸取事故教訓不到位,未有效推動HSE管理體系在基層落實落地,對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任,建議給予記過處分。
9.周銘,中共黨員,上海石化公司化工部總經理。安全生產履職不力,對裝置安全風險辨識不充分,對老舊裝置風險排查組織不力,隱患排查治理不徹底,對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
10.盛立新,上海石化公司化工部黨委書記、副總經理。履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”不力,開展安全生產教育監督不到位,落實HSE體系考核不嚴格。對事故發生負有責任,建議給予記大過處分。
11.劉方軍,中共黨員,上海石化公司化工部副總經理。對制度執行監管不力,對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管,對管道重復泄漏問題不重視。對事故發生負有責任,建議給予撤職處分。
12.蔣偉兵,中共黨員,上海石化公司化工部副總經理。督促落實安全生產責任不到位,對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發生負有責任,建議給予記過處分。
13.陳葉,中共黨員,上海石化公司化工部安全總監兼安全管理科科長。對乙二醇聯合裝置管道泄漏隱患管理不到位,對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足,隱患排查治理不徹底,對裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
14.王建英,中共黨員,上海石化公司化工部設備科科長。未正確履行設備管理職責,對制度執行監管不力,未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓,對乙二醇聯合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理,對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
15.周崎,中共黨員,上海石化公司化工部生產技術科科長。對環氧乙烷精制塔T-450系統工藝安全風險辨識不足,隱患排查不徹底。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
16.黃震,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置主任。安全生產履職不力,未有效落實安全生產管理制度,監督檢查不到位,對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足,隱患排查不徹底,對多次違規實施帶壓堵漏視而不見,對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發生負有責任,建議給予撤職處分。
17.范順君,上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位,組織學習安全生產管理制度不到位,未吸取事故教訓,未指出并制止裝置在P4507管道違規實施帶壓堵漏,對環氧乙烷精制塔T450系統安全風險識別不足。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
18.鐘祥烽,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業規章制度,違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案,導致管道“帶病”運行直至斷裂,執行變更管理規定不到位,對管道重復泄漏問題不重視,未組織分析原因并采取有效措施。對事故發生負有責任,建議給予降級處分。
19.張海濤,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置生產副主任。履行崗位職責不到位,違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業許可證、作業任務書,對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足,未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發生負有責任,建議給予記大過處分。
20.陳俊,中共黨員,上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長(主持工作)。未落實企業安全管理規定,對臨時入廠車輛違規停放監督檢查不到位,建議給予警告處分。
此前報道回顧:
數公里外都可聽到爆炸聲
2022年6月18日4時28分,上海市金山區中石化上海石化有限公司化工部發生火災。
據現場視頻顯示,可聽到爆炸聲。
據當時的報道,記者通過微信從網友處了解到,當時其距離爆炸點兩三公里,“開始以為打雷,后面滿天都紅了”,“現在都還有燃燒聲”。據其介紹,爆炸不止一個區域,“三下爆炸聲,兩下很響。”
記者還通過微信從一位距爆炸點7公里左右的網友處了解到,爆炸伴有沖擊波,“沖擊波太強,睡夢中被沖擊波弄醒,玻璃震碎了”。同時,據網友反饋,爆炸發生后,他們均立即逃離了室內,“人都是懵的,沒有思考時間,穿好衣服就往樓下跑。我4點30出的門,那時候路上已經很多車了”,“凌晨4點多大堵車”。