某熱電廠汽機分廠2號熱網泵變頻器著火，造成3號機組油系統著火，3號機組停運，直接經濟損失18萬元，導致所在區域部分住宅近900萬平米的采暖異常。

一、事故經過

XX年1月8日17時55分，某熱電廠汽機分廠運行一班班長金某巡檢發現3號汽輪機附屬系統冒煙，立即用對講機呼叫其他運行人員，隨后發現3號機組下部變頻器部位出現明火并蔓延至潤滑油管路，馬上使用干粉滅火器撲救初起火災；3號機組現場運行員袁某快速報告值長王某，值長王某當即令于志遠撥打火警電話報警。

17時59分52秒，三號單控照明消失，廠房內濃煙嗆鼻，值長立即令袁某打閘停機，解除3號發電機組和7、8號爐運行，并組織現場人員有序撤到一號、二號單控室，在廠房照明全部消失后，停止1、2號機組、其他運行鍋爐及熱網系統，人員撤出現場。

18時10分，消防車到達現場進行滅火；18時50分，成功打開3號機主油箱事故放油閥，將主油箱潤滑油排至事故油坑；19時火情撲滅；19時30分余火全部清除。

火災現場共涉及2個班組24人，其中16人吸入煙塵被及時送往醫院救治。現場損失設備主要有2臺變頻器、1臺濾油機、現場部分儀表和電纜、油管路部分保溫，沒有人員傷亡，沒有造成次生環境污染事件，供熱系統恢復正常。

 二、事故原因

（一）直接原因

1. 3號汽輪機2號熱網泵變頻控制器功率單元柜內，B相功率單元模塊接線端子和輸入電源電纜接觸部位因接觸電阻過大而發熱，將功率單元模塊引燃造成變頻柜著火。

2. 變頻柜著火后將附近真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，油氣分離器內透平油泄漏并著火，濾油機入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，管線內透平油在靜壓力作用下泄漏，火勢擴大。

（二）間接原因

1. 變頻器和真空濾油機間距僅1.6米，未按設計圖紙施工。

2. 變頻器四周用鋼制網狀圍欄和其他設備進行分隔，未用實體防火墻進行分隔，導致變頻器起火后，火焰直接輻射附近真空濾油機油氣分離器，高溫造成真空濾油機油氣分離器玻璃管式液位計烤炸，入口閥前法蘭耐油膠墊受熱變形失去密封作用，潤滑油泄露。

（三）管理原因

1. 變頻器維護保養規程制度缺失

發生火災的變頻器《技術說明書》明確要求，“每半年檢查并緊固一遍所有的電氣連接螺栓”。

①沒有按照公司《操作規程管理辦法》要求，組織編制變頻器的維護保養《規程》；

②沒有按照說明書要求，組織對變頻器及時進行維護保養和檢修，導致變頻器連續運行了8個月未組織檢修；

③對變頻器沒有《規程》運行情況沒有進行檢查考核。

2. 違反規定組織變頻器的安裝施工

①變頻器安裝施工未按照建設項目“三同時”管理要求，履行立項、設計、審查、施工、驗收等項目建設管理程序，沒有落實安全、消防、環保等評價分析要求；

②自行編制變頻器檢維修項目《立項報告》和《開工報告》，施工單位編制了《施工組織設計》，但對變頻器的安裝位置、消防要求、工作環境和安全風險等沒有進行設計和明確；

③沒有按照公司變更管理程序要求，履行工藝設計變更的相關手續。

3. 風險識別隱患排查治理工作重實不夠，執行不力

①沒有按照公司制度要求組織開展風險識別，排查現場存在的隱患，落實風險防控責任。變頻器連續運行存在的火災風險、安全間距不足及無實體墻等安全隔離的火災隱患，沒有及時發現、管控和治理；

②對各類生產安全事故事件沒有舉一反三對當作資源進行分享，避免同類事故事件再次發生，也沒有有效的控制措施和管理手段，隱患治理不及時，防范措施不落實。

4. 運行管理技術手段落后

①設備設施長期運行，沒有系統開展過檢維修，設備設施陳舊老化；

②在機組運行0米處、4.5米和8米處，存在火災、高溫泄漏、轉子葉片高轉速飛出傷人等風險；在16米處的除氧器還有高溫水泄漏傷人風險。僅靠每2小時1次的人工巡檢掌握現場運行情況、排查設備異常，方法相對落后，同時存在因為觀察不到，發生事故傷人或設備損壞的潛在風險；

③沒有及時對現場的監控和監視手段開展安全評估，現場的監控和監視設備不能滿足現場監控和監視的需要。

5.應急管理不到位

①應急預案制修訂不完善，《火災專項應急預案》是2014年修的版本，工作小組名稱與附件內容不符，小組成員與相應科室管理人員不符；火災預案與鍋爐和特種設備預案中“爐膛爆炸、受熱面管爆裂”等內容重復；具有火災風險的基層站隊應急處置預案中，沒有突發火災時具體的應急處置技術步驟和方法，只有應急處置管理程序；

②應急演練不真實，存在弄虛作假情況，應急預案演練缺乏針對性和實戰性；

③應急儲備不足，變頻器著火后現場應急照明全部失效；火災現場沒有配備足夠的正壓式空氣呼吸器（4具）；

④現場應急處置能力不足，3號機組主油箱事故放油閥平時沒有進行演練操作，關鍵時刻打不開，導致后期人員冒險操作；火災發生時沒有人能夠及時找到防護用品并進行穿戴。

三、預防措施

1.強化紅線意識，落實安全生產責任。

2.提高檢測檢查水平，認真排查事故隱患。

3.科學評估系統風險，落實風險防控措施。

4.認真落實各項制度要求，強化安全過程管理。

5.加大問題整改力度，真正實現安全平穩運行。

6.加強HSE監督檢查和審核，強化HSE基礎管理。

7.進一步加大管理力度，有效控制承包商作業風險。

四、事故性質及事故責任

這是一起一般B級責任火災事故。按照集團公司《生產安全事故與環境事件責任人員行政處分規定》（中油監167號）、以及公司《生產安全事故責任人員行政處分和經濟處罰管理規定》（JLYT-SJ-02-01-201#）的有關要求，本著事故“四不放過”原則，對5名主管生產、設備、工藝、安全監督科長予以行政追責。