2022年6月3日4時左右，在鐵山港區興港鎮轄區內，廣西太陽紙業有限公司內的化學漿車間地坑泵房發生一起硫化氫中毒事故，事故造成2人受傷，直接經濟損失約22萬元人民幣。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2022年6月7日，鐵山港區人民政府成立了由區應急管理局、鐵管委經濟發展局、區科商工信局、區公安分局、區總工會、興港鎮政府等單位派員參加的事故調查組（以下簡稱調查組），對事故進行了深入調查。現將調查的有關情況及意見報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故所涉區域基本情況

廣西太陽紙業有限公司化學漿車間地坑泵房（以下簡稱地坑泵房）位于廣西太陽紙業有限公司化學漿車間蒸發工段北側，長7.8米，寬5.6米，面積共43.68平方米，是廣西太陽紙業有限公司辨識的一個有限空間。地坑泵房內有1個地坑，長4.2米，寬3.5米，深3.5米，容積共51立方米。地坑泵房內還有2臺地坑泵，1臺真空罐，4根管道，管道分別為1根去泄露槽的管道、1根去水處理的管道、1根抽負壓去低濃風機的負壓管道和1根卸液體芒硝的管道。

（二）事故所涉相關單位情況

1.業主單位：廣西太陽紙業有限公司（以下簡稱太陽紙業公司）成立于2019年07月12日，注冊資金15億元，由山東太陽控股集團公司出資建設，公司統一社會信用代碼為：91450512MA5NXT7X06(2-1)，法定代表人：李洪信，經營范圍：主要從事文化用紙、工業用紙、生活用紙、木漿等的研發、生產和銷售。公司在北海項目分別設有基建部、項目部、安監部、消防保衛部、生產辦公室、安裝維修部、采購部等部門，現有職工300多人。

2.勞務分包單位：山東神州通安裝工程有限公司（以下簡稱神州通安裝公司），成立于2019年10月28日，統一社會信用代碼91370882MA3QU38E36；法人代表為：王紅顏；注冊資金2000萬元；注冊地址為：山東省濟寧市兗州區興隆莊街道辦事處聚鑫源商貿城院內。

公司經營范圍主要有：建筑工程施工總承包；石油化工工程施工總承包；機電工程施工總承包；鋼結構工程專業總承包；施工勞務總承包等。

公司資質類別及等級：（1）由山東省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，許可范圍：建筑施工，編號:（魯）JZ安許證字[2021]081787，有效期2021年01月29日至2024年01月28日；（2）由濟寧市行政審批服務局頒發的《建筑業企業資質證書》，具有建筑工程施工總承包叁級、石油化工工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業承包叁級和施工勞務不分等級等。

該公司是廣西太陽紙業有限公司的勞務分包單位，負責為廣西太陽紙業有限公司化學漿車間設備維修和保養提供勞務，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽紙業有限公司項目現場負責人尹茂輝。

（三）合同簽訂情況

1.勞務分包合同：2022年1月15日廣西太陽紙業有限公司與山東神州通安裝工程有限公司簽訂了《勞務分包協議SUNBHFB-140》、《安全生產管理協議》等，合同中明確了雙方安全生產的管理責任。

（四）其他情況

1.化學漿車間基本情況：太陽紙業公司北海項目80萬噸化學漿生產線主要以進口相思木作為原料，通過備料，蒸煮，洗選，漂白工序制作成漂白漿的過程。

2.芒硝：芒硝是硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝經加工精制而成的結晶體。芒硝的化學成分包括含水硫酸鈉、氧化鈉、硫酸鎂等，其中，含水硫酸鈉是主要發揮作用的成分。芒硝的化學式為Na2SO4?10H2O（硫酸鈉與水分子結合形成的結晶），單斜晶系，晶體短柱狀，集合體呈致密塊狀或皮殼狀等，無色透明，有時帶淺黃或綠色。玻璃光澤；硬度1.5-2；比重1.4-1.5；其他方向具貝殼狀斷，失水后稱無水芒硝。芒硝是輕工、化工工業原料。在化學工業中主要用來制取無水硫酸鈉和制造硫化堿，還可用來制取泡花堿、硫酸鋇等。在中國，目前芒硝主要用于洗滌劑和硫化堿工業，其次是用于紙漿、人造纖維、玻璃工業。硫酸鈉的用途十分廣泛，主要用于紙漿、洗滌劑、玻璃、染料和紡織等工業部門，也用作水玻璃、群青和其他化工產品的原料。此外，還用于有色金屬選礦、皮革、醫藥、瓷釉、合成纖維、油墨、橡膠及復合肥料、輕質材料的摻合劑及水泥、混凝土的添加劑。在有機化工產品的合成和制備中作催化劑；在氧化鋁制造中用以減少或補充氫氧化鈉等。硫化堿又稱硫化鈉，主要用于造紙、皮革、選礦業，硫化染料制造業、紡織印染業和處理工業廢水中用來除汞、鋁等。

3.有限空間：是指封閉或者部分封閉，與外界相對隔離，出入口較為狹窄，作業人員不能長時間在內工作，自然通風不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質積聚或者氧含量不足的空間。

4.硫化氫中毒：硫化氫是具有刺激性和窒息性的無色氣體。低濃度接觸僅有呼吸道及眼的局部刺激作用，高濃度時全身作用較明顯，表現為中樞神經系統癥狀和窒息癥狀。硫化氫具有“臭蛋樣”氣味，但極高濃度很快引起嗅覺疲勞而不覺其味。在采礦和從礦石中提煉銅、鎳、鈷等，煤的低溫焦化，含硫石油的開采和提煉，橡膠、鞣革、硫化染料、造紙、顏料、菜腌漬、甜菜制糖等工業中都有硫化氫產生；開挖和整治沼澤地、溝渠、水井、下水道和清除垃圾、污物、糞便等作業，以及分析化學實驗室工作者都有接觸硫化氫的機會；天然氣、礦泉水、火山噴氣和礦下積水，也常伴有硫化氫存在。由于硫化氫可溶于水及油中，有時可隨水或油流至遠離發生源處，而引起意外中毒事故。

硫化氫通過呼吸道進入機體，與呼吸道內水份接觸后很快溶解，并與鈉離子結合成硫化鈉，對眼和呼吸道粘膜產生強烈的刺激作用，硫化氫吸收后主要與呼吸鏈中細胞色素氧化酶及二硫鍵（-S-S-）起作用，影響細胞氧化過程，造成組織缺氧，吸入極高濃度時，強烈刺激頸動脈竇，反射性地引起呼吸停止；也可直接麻痹呼吸中樞而立即引起窒息，產生“電擊樣”死亡。

二、事故經過及善后情況

（一）事故經過

2022年6月2日23:00，曲阜市潤通物流有限公司司機呂敬良像往常一樣獨自運載一車芒硝到廣西太陽紙業有限公司化學漿車間地坑泵房，在廣西太陽紙業有限公司化學漿車間中班生產班長白燕的全程監督下通過地坑泵房外連接的管道將一整車約30噸的芒硝陸續卸入地坑泵房內的地坑。根據作業流程，向地坑泵房內的地坑卸芒硝和通過地坑泵房的地坑泵向化學漿車間收集槽輸送地坑內的工業廢液（成分為化學漿車間蒸發工段廢水和芒硝）是同步進行的，直到卸完芒硝后地坑液位仍保持在整個地坑容積的30%以下才完成全部作業。23:00，白燕指示廣西太陽紙業有限公司蒸發工段中班主控王家超打開地坑泵開始抽取地坑泵房內的廢液，6月3日0：00，芒硝全部卸完，地坑泵繼續抽取廢液，在此期間現場未發現異常情況，地坑液位顯示正常，地坑泵也運行正常。呂敬良卸完一車芒硝后就離開了廣西太陽紙業有限公司，白燕和王家超也在卸完芒硝后正常交接班下班，此時地坑液位仍未到達30%以下，地坑泵仍在繼續運行。

6月3日4:03，廣西太陽紙業有限公司化學漿車間蒸發工段晚班主控步士峰在主控室看到地坑泵液位異常沒有繼續下降，懷疑是地坑泵堵住了便于4:06向廣西太陽紙業有限公司化學漿車間主任閆舉報告了地坑泵的異常情況。4:10閆舉指示步士峰將泵停止，并打電話給山東神州通安裝工程有限公司的當班維修班長王濤，告知其地坑泵出現異常讓王濤到現場查看情況，王濤掛斷電話后讓同為山東神州通安裝工程有限公司的當班維修工許瑞成和他一同到現場進行檢維修作業。4:30，許瑞成在未開具有限空間作業票證、未進行有毒氣體檢測、未穿戴防毒面具和正壓式呼吸器等勞動防護用品和現場監護人員、應急救援人員等未到達現場的情況下自行進入地坑泵房巡檢設備，除觀察到地坑泵堵塞外未發現其他異常。4:31，許瑞成走出地坑泵房，王濤同樣在無防護、無檢測和無監護的情況下進入地坑泵房繼續巡檢設備，許瑞成在地坑泵房門外等待。王濤走進地坑泵房后，打開真空罐頂部排氣閥，向內注水，罐體內液體通過罐體底部管道反流至地坑內，水流攪動地坑底部污泥，地坑內污水溢流至地面同時釋放出硫化氫氣體，王濤吸入硫化氫并中毒暈倒，許瑞成發現后急于救援再次進入地坑泵房對王濤進行施救。當許瑞成將王濤拖到地坑泵房門口時，許瑞成也因吸入硫化氫中毒暈倒。4:35，廣西太陽紙業有限公司當班巡檢工劉名成在巡檢到地坑泵房附近時發現暈倒的王濤和許瑞成2人，并打電話給閆舉報告事故情況。4:37，閆舉到達現場后撥打了120，并將事故情況報告廣西太陽紙業有限公司安全員馮浩和化學漿車間安全主管閆現亮，馮浩和閆現亮隨后也到達現場，馮浩于4:54向北海市鐵山港區應急管理局報告事故情況。隨后，2輛救護車到達事故現場，救援人員把王濤、許瑞成分別抬上救護車輛，送至北海市人民醫院救治。事故共造成2人受傷。

（二）人員傷亡情況

王濤（傷者），男，漢族，1991年9月21日生，身份證號碼：37088319910921****，身份證地址：山東省鄒城市建設路***，是山東神州通安裝工程有限公司維修工，根據廣西醫科大學第一附屬醫院出具的疾病診斷證明書，王濤診斷結果為硫化氫中毒，在廣西醫科大學第一附屬醫院治療，目前仍在住院康復中。

許瑞成（傷者），男，漢族，1989年4月13日生，身份證號碼：37088219890413****，身份證地址：山東省兗州市黃屯鎮***，是山東神州通安裝工程有限公司維修工，根據北海市人民醫院出具的疾病診斷證明書，許瑞成診斷結果為硫化氫中毒，在北海市人民醫院治療，目前已出院正常上班。

（三）應急救援處理情況

接到現場巡檢工劉名成電話報告后，業主單位化學漿車間主任閆舉第一時間啟動應急救援程序，撥打120急救電話，會同業主單位安全員馮浩、化學漿車間安全主管閆現亮一起將2名傷者抬至救護車上送至北海市人民醫院救治，業主單位立即安排專人對事故區域進行隔離、警戒，并保護好事故現場。傷者許瑞成傷勢較輕經住院一周后康復出院，傷者王濤傷勢較重后轉至南寧市廣西醫科大學第一附屬醫院繼續住院治療。接到事故報告后，區應急管理局、區公安分局、興港鎮政府等有關人員立即趕赴事故現場開展事故勘察和指導事故善后工作。

（四）善后處理情況

傷者王濤住院治療期間的費用約21.4萬元，傷者許瑞成住院治療期間的費用約0.6萬元，均由業主單位廣西太陽紙業有限公司先行支付。至此，善后處理工作結束，事故沒有造成社會穩定問題。

三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失

廣西太陽紙業有限公司“6·3”硫化氫中毒事故造成2人受傷，直接經濟損失約22萬元人民幣。

四、現場勘驗情況

涉事的地坑長4.2米，寬3.5米，深3.5米，容積共51立方米（詳見圖1）。

圖1

地坑泵房外的安全警示告知和勞動防護用品（詳見圖2和圖3）。

圖2

圖3

地坑泵房內的設備設施（詳見圖4）。

圖4

地坑泵房外連接的卸芒硝的管（詳見圖5）。

圖5

五、事故原因和性質

（一）直接原因?

山東神州通安裝工程有限公司維修工王濤和許瑞成安全意識淡薄，違反有限作業規定，在未開具有限空間作業票證、未進行氣體檢測、未穿戴防毒面具和正壓式呼吸器等勞動防護用品和現場監護人員、應急救援人員等未到達現場的情況下私自進入有限空間地坑泵房內進行作業，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

山東神州通安裝工程有限公司安全生產主體責任履行不到位，作業現場管理缺失。一是山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽紙業有限公司項目負責人未對涉事區域開展安全生產檢查工作，未開展有限空間安全生產檢查工作，未將有限空間安全教育培訓納入公司年度安全生產教育和培訓計劃，未制定本單位有限空間操作規程和應急救援預案，未開展有限空間應急救援演練；二是未配備專職安全員、作業現場負責人員、監護人員及應急救援人員到現場履職，未能制止并糾正作業人員違反有限空間操作規程的行為；三是安全培訓教育不到位，未按照要求對作業人員實施有限空間安全培訓教育，未督促作業人員嚴格執行有限空間操作規程和安全技術交底，是造成此次事故的間接原因。

（三）事故性質

根據事故原因分析，廣西太陽紙業有限公司“6·3”硫化氫中毒事故是一起生產安全責任事故，按照有關標準分級，屬于一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關單位主要問題

1.勞務分包單位山東神州通安裝工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，作業現場管理缺失。項目負責人未對涉事區域開展安全生產檢查工作，未開展有限空間安全生產檢查工作，未將有限空間安全教育培訓納入公司年度安全生產教育和培訓計劃，未制定本單位有限空間應急救援預案，未開展有限空間應急救援演練；未配備專職安全員、作業現場負責人員、監護人員及應急救援人員到現場履職，未能制止并糾正作業人員違反有限空間操作規程的行為；安全培訓教育不到位，未按照要求對作業人員實施有限空間安全培訓教育，未督促作業人員嚴格執行有限空間操作規程和安全技術交底，對事故發生負直接責任。

2.業主單位廣西太陽紙業有限公司對地坑泵房進行了有限空間風險辨識，制定和實施了有限空間操作規程和應急預案，開展了有限空間應急演練，對涉事區域開展了安全檢查工作，按要求對勞務公司進行了有限空間安全教育培訓和技術交底，配備了有限空間相關的勞動防護用品。事故發生后，積極配合勞務公司全力救援傷員，協助處理相關理賠善后工作，減少人員傷亡和財產損失，較好履行外包項目安全管理的合同義務，相對正確履行安全生產主體責任，對事故的發生不負有責任。

（二）對事故有關單位及責任人的處理建議

1.勞務分包單位山東神州通安裝工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，作業現場管理缺失。項目負責人未對涉事區域開展安全生產檢查工作，未開展有限空間安全生產檢查工作，未將有限空間安全教育培訓納入公司年度安全生產教育和培訓計劃，未制定本單位有限空間應急救援預案，未開展有限空間應急救援演練；未配備專職安全員、作業現場負責人員、監護人員及應急救援人員到現場履職，未能制止并糾正作業人員違反有限空間操作規程的行為；安全培訓教育不到位，未按照要求對作業人員實施有限空間安全培訓教育，未督促作業人員嚴格執行有限空間操作規程和安全技術交底，對事故發生負直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第二十一條第（五）項、第二十五條第（二）項、第二十五條第（四）項、第二十五條第（五）項、第二十五條第（六）項、第二十八條第一款和第四十四條第一款的規定，違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第六條、第十六條、第十八條和第二十二條，建議由鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進行行政處罰。

2.尹茂輝，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽紙業有限公司項目的現場負責人，落實安全生產崗位職責不嚴，實施本單位安全生產教育培訓不到位，未對涉事區域開展安全生產檢查工作，未開展有限空間安全生產檢查工作，未及時發現并消除作業人員違反有限空間操作規程盲目施工作業的安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第二十一條第（五）項，對事故的發生負有領導和管理責任，建議由鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對其進行行政處罰。

3.劉強，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽紙業有限公司項目的安全管理人員，未認真在崗履職，對作業人員安全培訓教育不到位，未及時發現作業人員違反有限空間操作規程的行為，未開展有限空間應急救援演練，未對涉事區域開展安全生產檢查工作，未開展有限空間安全生產檢查工作，未履行及時消除安全生產事故隱患的安全管理職責，對事故發生負有管理責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項、第二十五條第（四）項、第二十五條第（六）項的規定，建議由鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其進行行政處罰。

3.王濤，山東神州通安裝工程有限公司維修班長，安全風險意識淡薄，對現場作業環境危險因素辨識不足，違反安全生產規章制度和操作規程，未嚴格落實崗位安全責任，對事故的發生負有直接責任，建議由山東神州通安裝工程有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

4.許瑞成，山東神州通安裝工程有限公司維修工，安全風險意識不強，對現場作業環境危險因素辨識不足，違反安全生產規章制度和操作規程，未嚴格落實崗位安全責任，對事故的發生負有直接責任，建議由山東神州通安裝工程有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

5.業主單位廣西太陽紙業有限公司，對事故的發生不負有責任，但基于其應對外包單位的安全管理工作統一協調、管理，為促進其不斷規范外包項目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

七、事故教訓及防范措施

（一）山東神州通安裝工程有限公司要深刻吸取教訓，全面落實安全生產主體責任，加強作業現場安全監管，加強日常安全生產檢查，及時制定有限空間應急預案并定期開展應急演練，職安全員、作業現場負責人員、監護人員及應急救援人員到現場履職，主動消除安全事故隱患，嚴格實施本單位作業人員安全教育培訓和崗前技術交底工作。

（二）廣西太陽紙業有限公司要更加嚴格履行對外包項目的安全生產管理責任，切實將外包項目納入本單位日常安全生產管理體系，進一步加強統一組織、統一協調、統一管理，不斷規范外包項目安全管理工作。

（三）區應急管理主管部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展工貿企業有限空間專項整治行動，嚴厲打擊企業違反安全生產規章制度和操作規程的違法違規行為，查處企業單位負責人不到崗履職、安全管理人員責任心不強等行為，確保工貿企業監督檢查工作取得實效，堅決遏制工貿行業生產安全事故發生。

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北海市鐵山港區“6·3”事故調查組

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