2021年1月29日17時許，位于張家港保稅區的張家港富瑞重型裝備有限公司發生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故發生后，省委常委、市委許昆林書記作出重要批示，要求全力搶救，并盡快查明事故原因。要切實落實企業主體責任，提高全體員工安全意識、安全常識，嚴格操作規程。市政府李亞平市長對救治傷員和事故調查處理做出指示。王翔常務副市長也作出批示，要求市應急局、衛健委會同張家港市，全力以赴救助傷員，并趕赴事故現場指導事故調查工作。張家港市委市政府、張家港保稅區主要領導第一時間到事故現場指揮救援和善后工作，并赴醫院看望傷員，要求各方全力以赴搶救傷員。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）、《蘇州市生產安全事故提級調查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關法律法規和規定，蘇州市政府成立了張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組由市應急、公安、總工會相關部門負責人和張家港市政府相關人員組成，邀請市紀委監委、市檢察院派員參加，市應急管理局潘春華擔任組長。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及相關人員進行了調查取證，對事發地點進行了實地勘查，對事故原因進行了分析。通過調查取證和綜合分析，事故調查組查明了事故原因，認定了事故性質和人員責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：張家港富瑞重型裝備有限公司（以下簡稱，富瑞裝備），統一社會信用代碼：913205920601976778，注冊地址：江蘇揚子江重型裝備工業園朝東圩港路1號，法定代表人：黃某，總經理：姜某，注冊資本：55400萬人民幣，單位類型：有限責任公司，成立日期：2013年01月06日，經營范圍：新能源、空氣分離、石油化工、海水淡化重型裝備的研發、設計、制造和銷售（涉及壓力容器的按許可證范圍經營）；工業撬塊、模塊的研發、設計、制造和銷售；貨物或技術進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術除外）；港口貨物倉儲、碼頭及其他港口設施服務。富瑞裝備下設容器市場、液罐市場、項目3個條線；審計、財務、裝備、綜合管理部4個部門，現有員工500余人。2020年2月，日本三菱造船公司向張家港富瑞重型裝備有限公司訂購兩臺1500立方米LNG(中文：液化天然氣，英文：LiquefiedNaturalGas，簡稱LNG)燃料罐，合同總價350萬美元。雙方于2020年2月14日簽訂合同。產品預計交貨期為2021年2月28日。1500立方米LNG燃料罐主要包括下部的罐體和上部的TCS兩部分（見圖1（整體）和圖2（部分））。下部的罐體為外形尺寸37.4×7.4米的圓柱形罐體，材質為九鎳鋼。罐體上部有一內徑為850mm的圓形人孔，人孔口高出罐體1.378米。從此人孔處有爬梯可以進入罐體內部，爬梯中間有一平臺，人孔口距離此平臺高5.078米。上部的TCS是液罐連接空間（Tankconnectionspace，簡稱TCS），主要為船的動力系統提供燃料轉化。TCS為長方型箱體，箱體的外形尺寸為10.8×5.5×2.1米，材質為304L不銹鋼。箱體內安裝有管路、閥門、儀表、電纜等設備和附件。
發生事故的2號1500立方米LNG燃料罐于2020年7月初開始制作，9月中旬下部罐體完工，并于11月10日到13日進行水壓試驗和水氣混合試驗，水壓壓力為0.65MPa。試驗結束后對罐體內部進行打磨、清潔。清潔后為防止罐體內部銹蝕，于2021年1月5日對罐體內進行充氮保護（常壓）。1月29日事發時的作業是將人孔口處臨時墊片（材質為軟橡膠）更換成產品正式墊片。1500立方米燃料罐上部的TCS箱體于2020年8月15日在5號車間開始制作，9月底完工。12月22日左右，對箱體外側和內側的底部進行了油漆。2021年1月24日TCS完成吊裝和安裝。TCS安裝于罐體頂部，安裝后下部罐體頂部的內徑為850mm的圓形人孔位于TCS箱體內部。在人孔口處貼有“內有氮氣·請勿進入”的警示標識。電動送風式呼吸器：該設備為江蘇邑固安防科技有限公司生產，產品型號：YGDFA-20，出廠編號190115002。風機風量>190L/min，面罩風量>30L/min，工作電源220V。根據產品說明書，該產品屬于作業型呼吸保護裝具，主要用來防御吸入有害氣體、粉塵、煙霧等污染物質，并有效抵補缺氧危害。對化工、石油化工、制藥工業、煤氣廠、城建地下施工等行業，檢修塔罐、地下施工等作業環境，用作職業呼吸保護。產品生產檢驗執行國家標準為《呼吸防護-長管呼吸器》（GB6220-2009）。2021年1月29日17時09分，富瑞裝備后道車間試壓班試壓工張某某、肖某某根據班長丁某某安排，前往該公司1號車間，對1500立方的2號LNG燃料罐頂部TCS箱體內的人孔進行墊片更換作業。更換過程中，張某某利用手動葫蘆一頭掛在TCS上面的小吊耳上，一頭掛在人孔蓋上。張某某掛葫蘆的過程中肖某某在拆人孔蓋上的4個螺絲。掛好葫蘆、拆好螺絲后張某某開始往上拉人孔蓋，在人孔蓋往上提升的過程中臨時墊片掉落到罐體內。17時26分，張某某離開作業現場，去拿清洗劑準備清洗密封圈上的污漬。17時30分，返回TCS箱體的張某某，發現肖某某暈倒在燃料罐內的平臺上，在其對著人孔內呼叫肖某某時，趕來檢驗的檢驗員周某也到達TCS箱體。后張某某立即打電話給丁某某，同時周某打電話給液罐車間的主任朱某某，朱某某接到事故報告后立即向安全科科長姜某某報告。姜某某接到電話后先是前往7號車間拿到救援裝備后，再跑到事故現場進行救援，途中遇到值班車間主任張某某、試壓班長丁某某均在趕往現場。姜某某到現場穿戴好正壓式空氣呼吸器后，發現由于人孔管徑狹小無法進入罐內，其只能換為佩戴長管呼吸器。17時43分，姜某某佩戴長管呼吸器進入燃料罐，其先用救援繩捆住肖某某的腰部，再讓罐外的其他工友往上拉，在拉拽繩子的同時，姜某某順著直梯往上爬，由于肖某某的身體已經癱軟，救援繩從肖某某的身體上脫落。此時，姜某某已順著直梯向上爬至距人孔口約1.5米處，從直爬梯摔倒至罐體平臺上。由于姜某某下罐救援時，身上未系安全繩，罐外人員無法對姜某某進行救援。17時46分張某某撥打了119，稱有人員暈倒在燃料罐。張家港消防救援大隊接報后立即趕往事故現場處置，消防人員將二人救出后，120救護車立即送往張家港市第一人民醫院搶救。1月29日晚20時55分，肖某某經搶救無效宣布死亡。1月30日8時05分，姜某某經搶救無效宣布死亡。死者，肖某某，男，1987年生，張家港市大新鎮人，試壓工；姜某某，男，1988年生，江蘇省海安縣人，安全科科長。富瑞裝備在有限空間作業安全管理方面根據相關法律法規及公司制訂了《有限空間作業安全管理規定》《作業許可管理規定》；對公司存在的有限空間進行了辨識，形成有限空間清單，并在有限空間外設有安全警示標識；公司每年組織對有限空間作業人員、監護人和作業現場負責人進行專項培訓；在日常管控中，要求對有限空間作業辦理作業許可證，專人監護、持續通風、氣體檢測等安全措施；公司制訂了生產安全事故應急預案（綜合預案）和有限空間作業專項應急預案，配備有空氣呼吸器、長管呼吸器等應急救援器材，并于2020年12月16日組織了有限空間作業應急救援演練。但公司已組織進行的有限空間作業安全培訓未能讓員工真正做到入腦入心。員工在正常作業過程中出現異常情況時，未能辨識到可能存在安全風險，未能嚴格執行公司的安全管理制度，未能嚴格履行公司有限空間作業審批手續，違規進入存在危險和危害的工作場所。公司所組織的應急演練未能讓員工真正應用到實戰中去，真正出現緊急情況時不能第一時間有效處置，未第一時間求助于外部專業救援力量。應急救援活動過多地依賴于HSE人員，未能做到科學施救。江蘇省張家港保稅區管理委員會與富瑞裝備簽訂了2020年、2021年安全生產、環境保護目標管理責任書。張家港保稅區安環局編制并下發有限空間等特殊作業安全規范文件，組織區內富瑞裝備等工貿企業參加安全生產警示會議，組織企業參加標準化二級企業復審迎檢會議，會同張家港市應急管理局在張化機（蘇州）重裝有限公司組織張家港富瑞重型裝備有限公司等企業開展了全市有限空間警示教育、理論培訓、實操示范、應急演練“四合一”專項活動，層轉應急管理部辦公廳關于印發《有限空間作業安全指導手冊》和4個專題系列折頁的通知并下發至相關企業，組織召開重裝行業企業安全生產工作交流會，2020年以來網格化監督管理辦公室園區中隊兩次對富瑞裝備開展檢查并復查到位。經對事故燃料罐進行氧含量檢測，人孔口處的氧含量為10.2%。作業人員在未采取安全防護措施的情況下，擅自進入充氮保護的燃料罐，造成中毒和窒息導致事故發生；施救人員救援保護措施不完善，在進入燃料罐進行救援后，由于體力不支，墜落至平臺，導致事故擴大。1.富瑞裝備，現場管理不到位，作業前未向員工進行安全交底，未開展作業場所安全風險辨識，對作業過程中可能存在的突發情況，未采取可靠防范措施；未制訂完善事故應急預案，在作業區域未合理設置救援裝備存取點，組織救援工作不力，參與救援人員救援處置不當，自身防護不到位。2.張家港保稅區安全環保局，日常檢查中未能發現富瑞裝備專項應急預案的缺陷，未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應急救援設備，未能督促富瑞裝備將員工參與的教育培訓、應急演練等轉化為實戰效果。經調查，事故調查組認定張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故。1.富瑞裝備，現場管理不到位，對作業現場存在罐內有氮氣的情況下，打開人孔蓋進行作業未開展安全風險辨識，對作業過程中可能存在的突發情況，未采取可靠防范措施；事故應急預案未完善，事發區域未合理設置救援裝備存取點；組織救援工作不力，對事故的發生負有責任。建議蘇州市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對該公司實施行政處罰。2.肖某某，富瑞裝備試壓班員工，在明知罐體內有氮氣的情況下，未采取安全防護措施，擅自進入充氮保護中的燃料罐內，造成中毒和窒息導致事故發生。肖某某對這起事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。3.姜某某，富瑞裝備安全科長，未組織完善本單位生產安全事故應急預案，在組織實施日常培訓、演練過程中忽視求救專業救援力量，在事故發生后在對自身防護不到位的情況下，進入罐內施救，施救過程中由于體力不支，墜落至平臺，導致事故擴大。姜某某對事故的擴大負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。4.姜某，富瑞裝備總經理，未履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未組織完善本單位生產安全事故應急預案，姜某對此事故發生負有管理責任，建議蘇州市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。5.花某，張家港保稅區安全環保局網格化監督管理辦公室工作人員，履行安全生產監督管理職責不夠深入細致，未能有效督促富瑞裝備充分落實完善安全規章制度、編制細化應急預案、提升培訓演練質效、充實人員設備力量等企業主體責任，存在一定監管責任，建議對花某誡勉談話處理。6.王某，張家港保稅區安全環保局網格化監督管理辦公室工作人員，履行安全生產監督管理職責不夠深入細致，未能有效督促富瑞裝備充分落實完善安全規章制度、編制細化應急預案、提升培訓演練質效、充實人員設備力量等企業主體責任，存在一定監管責任，建議對王某誡勉談話處理。7.許某某，張家港保稅區安全環保局副局長，張家港保稅區安全環保局履行安全生產監督管理職責不夠深入細致，未能發現富瑞裝備應急預案、崗位安全操作規程針對性不強等問題；未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應急救援人員、設備力量，提升員工教育培訓、應急演練的實戰效果，建議對該局副局長許某某同志進行提醒談話。針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發生，提出如下措施建議：1.張家港市要牢固樹立安全發展理念，堅持問題導向，結合重裝行業安全風險特點，舉一發三深入開展重裝行業專項整治及警示教育，督促重裝行業企業認真吸取事故教訓，提升行業整體安全管理水平，切實落實安全生產主體責任。2.張家港保稅區（金港鎮）要落實屬地監管責任，組織開展重裝行業專項整治，全面深入排查事故隱患，督促企業隱患整改閉環；組織開展有限空間安全作業專題培訓和專項應急演練，提升企業應急處置能力。3.富瑞裝備要深刻吸取事故教訓，加大對作業現場的安全監管，嚴格管控危險作業安全風險，加強安全風險辨識工作，嚴格執行作業票審批制度；修訂完善事故應急救援預案，定期評估應急救援能力，配備合理的應急救援器材、裝備，合理設置應急救援裝備存取點；突出應急救援演練的針對性和有效性，提升突發情況下的應急救援能力。
張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調查組
2021年5月12日
