2023年5月5日02時20分許,某鋼廠煉鋼廠轉爐車間2號轉爐已經出鋼,叉車司機王某正在轉爐二層平臺2號轉爐爐前等裝鐵水。待爐前裝完鐵水后,在向爐后走的過程中,看到吊裝口揚起的灰塵較大,便向吊裝口走去。走到吊裝口后,發現吊裝口東側防護欄桿被撞開,物料車已掉落至地面,裴某紅倒在過跨車和物料車之間。 事故發生后,張某彬給公司工傷車打電話叫救援。在打電話的過程中,煉鋼廠工人拿來擔架,并用氧氣袋為裴某紅輸氧。02時50分許,待公司救援車輛到達后,經理陳某樂等4人將裴某紅送往醫院救治。03時15分許,在途徑時遇到120救護車,經醫務人員確認,裴某紅已無生命跡象。 煉鋼廠爐前工裴某紅違反公司安全管理制度,擅自駕駛物料車,倒車過程中錯打轉向,從二層轉爐平臺吊裝口墜落。 一是裴某紅2023年4月16日入職,4月16日至25日期間完成員工四級安全教育,入職的是煉鋼廠轉爐車間爐前工,工作內容為監測溫度、送取試樣、捅檔渣球等,不負責物料車駕駛。 二是通過詢問,事發當時無人安排裴某紅駕駛物料車,對于物料車駕駛的管理,該廠按照叉車高規格管理,要求駕駛人員必須有叉車駕駛證,無證人員不得駕駛,日常物料車駕駛由專職司機負責。 三是根據現場勘查,事故發生時,料區有半倉螺紋合金料,調溫料斗內有螺紋合金料,不需要加料。墜落到一層的物料車呈尾北斗南頂東底西側翻狀態,變速器處于倒擋位置,尾部車輪向左呈40度角。 1.鋼廠現場管理不到位,以師帶徒制度執行不到位,在轉爐出完鋼休息的過程中,對裴某紅的去向不清楚,無一人看到裴某紅違規駕駛物料車。 2.鋼廠教育培訓不到位,致使裴某紅對有關公司制度、規定執行不嚴,違規從事非本崗位工作。且部分從業人員對于教育培訓的內容、崗位操作規程不清楚。 3.鋼廠《安全生產管理制度匯編》《安全操作規程匯編》中,未明確物料車管理有關內容,在操作規程中未明確物料車駕駛有關內容,制度制定不細不嚴。 4.鋼廠對于物料車的管理是以叉車的管理要求進行管理,但煉鋼廠制定的《煉鋼廠叉車安全管理規定》中,未明確停車管理內容,致使任何人可以輕易拿到物料車鑰匙。 5.鋼廠風險辨識不到位,未辨識到轉爐二層平臺存在物料車車輛傷害風險。 6.鋼廠煉鋼廠轉爐二層平臺車輛運行道旁的吊裝口周邊未設置防車輛碰撞裝置。