2022年9月15日上午11時左右，北碚區四新村229號新增電梯工程發生一起高墜事故，造成1人死亡，直接經濟損失約72萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）《重慶市安全生產條例》等有關法律法規之規定，經北碚區人民政府授權，成立了由區應急局牽頭，區公安分局、區規劃自然資源局、區市場監管局、區住房城鄉建委、區總工會、天生街道辦事處等單位組成的“北碚區四新村229號新增電梯工程‘2022·9·15’一般高墜事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委、區檢察院列席參加。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等，認定了事故性質，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故單位情況

重慶福順源電梯銷售有限公司（以下簡稱“福順源公司”）。統一社會信用代碼91500103MA6089C29Y，類型為有限責任公司，經營場所為重慶市渝中區桂花園路12號附1幢1單元3-2，法定代表人胡小昆，注冊日期2019年1月15日。經營范圍為：電梯銷售、安裝、維修；銷售機電設備及零配件、建筑材料、裝飾材料（以上兩項不含危險化學品）、管道、五金交電、制冷設備、消防設備、樓宇智能化設備、環保設備、家用電器、工業自動控制設備、陶瓷制品、金屬材料（不含稀貴金屬）、儀器儀表、電線電纜、社會公共安全設備、電子產品，企業管理咨詢，室內外裝飾設計；水電安裝，施工總承包；專業承包；建筑勞務（以上三項須經審批的經營項目，取得審批后方可從事經營）。無鋼結構施工資質。

（二）工程概況

1.基本情況

2022年5月13日，福順源公司與北碚區四新村229號14戶業主（以下簡稱“業主”）簽訂了《電梯工程總承包合同》，由福順源公司承攬北碚區四新村229號新增電梯工程施工，合同總金額為42.8萬元（其中電梯設備及安裝調試費共15.5萬元），包括電梯設備的運輸、安裝、驗收，鋼結構的設計、制作、安裝、驗收，外墻用酯金屬雕花板密閉，廳門面用金屬雕花加不銹鋼門套封閉，頂面雨棚，進屋門洞打出來抹平等費用。合同約定工期90天，福順源公司施工期間，因雙方各自原因造成的安全事故責任和費用由各自自行承擔，福順源公司協同相關施工方嚴格遵守工程建設安全生產有關的管理規定、安全操作規程、勞動保護等有關規定，嚴格按安全標準組織施工，做到文明施工，并對施工的可靠性、安全性負責，同時負責為電梯工程的施工人員辦理意外傷害保險。

6月12日，福順源公司與重慶富士電梯有限責任公司（以下簡稱“富士電梯公司”）簽訂了《電梯工程設備合同（直銷）》，雙方約定福順源公司購買富士電梯公司生產制造的電梯，用于四新村229號安裝。同日，福順源公司與重慶富士電梯有限責任公司安裝維修分公司（系富士電梯公司的分公司，以下簡稱“富士電梯安裝維修分公司”）簽訂了《電梯工程安裝合同（直銷）》，約定由富士電梯安裝維修分公司負責安裝該電梯及安裝后兩年內的維護保養，待前期土建、鋼結構工程完工達到施工條件后進場安裝。

7月22日，福順源公司臨時雇傭了李玉兵作為該工程焊工，唐陽波作為雜工（均未簽訂勞動合同）開始進場施工。

至9月15日事故發生時，該工程土建施工已完成，鋼結構主體工程臨近完工，正在進行從上至下第四層鋼結構連廊花紋鋼板的鋪設（即將花紋鋼板焊接到主體鋼結構上，共七層）。

2.手續辦理情況

6月上旬，區規劃自然資源接到業主提出的建筑規劃審批申請后，對該項目進行了審查、公示。公示期滿后，業主向區規劃自然資源局報送了新增電梯工程設計施工圖、結構安全論證報告、地址情況說明、經濟指標計算書、地質勘查報告等，區規劃自然資源局會同區住房城鄉建委、區市場監管局進行了會簽。

6月12日，區市場監管局要求富士電梯公司提供電梯安裝施工相關單位的資質，包括營業執照、特種設備生產許可證、電梯安裝人員操作證等資料。

6月15日，富士電梯公司（實際報送人為胡小昆）將包括電梯安裝地點、電梯安裝單位、鋼結構工程施工單位、鋼結構公司施工預派人員、電梯安裝負責人、電梯安裝預派人員等內容在內的《電梯安裝事項報告函》，以及鋼結構工程施工單位、電梯安裝單位營業執照、電梯生產單位特種設備制造許可證、相關人員操作證和電梯安裝人員社保證明一并提交給了區市場監管局。同日，區市場監管局組織富士電梯公司（實際參加人為胡小昆）、業主代表江昌碚一起進行培訓，并對電梯安裝注意事項進行了告知，發放了告知書。

7月15日，該工程取得區規劃自然資源局頒發的建設工程規劃許可證，批準總建筑面積81.48㎡。

取得規劃許可證后，業主將設計施工圖報有相應資質的施工圖審圖機構審查合格后，胡小昆將設計施工圖、施工圖聯合審查合格書、規劃許可證報給區住房城鄉建委備案（未上報施工企業及人員資質）。

二、事故發生經過和救援處置情況

（一）事故發生經過

2022年9月15日11時左右，福順源公司負責人胡小昆帶領李玉兵、唐陽波到位于北碚區天生街道四新村229號新增電梯工程施工現場，胡小昆考慮到一直在下雨，當日上午未安排焊接作業。按照日常慣例，胡小昆安排李玉兵、唐陽波到施工中的第四層鋼結構連廊作業平臺（以下簡稱“平臺”）上去檢查并整理作業工具和材料，李玉兵邊打電話邊沿著原建筑樓梯往平臺上走，唐陽波與李玉兵一起到平臺后返回樓梯間拿工具，胡小昆到現場時未見李玉兵，找尋發現李玉兵仰面半躺在樓外地面腳手架上，眼睛睜著，還有意識，未見其身上有外傷或血跡。胡小昆又立即喊唐陽波，唐陽波聽到喊聲后立即從樓上下來，上前查看李玉兵的情況，發現李玉兵腦后有傷口。胡小昆立即撥打了120，約5分鐘后，醫院工作人員到達現場，發現李玉兵已沒了意識，遂將其送往重慶市第九人民醫院搶救。李玉兵于當天中午12時28分經搶救無效死亡。根據重慶市公安局北碚區分局物證鑒定所結合重慶市第九人民醫院危重病人搶救記錄記載情況作出的渝公碚鑒（病理）〔2022〕31號鑒定書鑒定意見，李玉兵符合高墜致顱腦及胸腔臟器損傷死亡。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，胡小昆立即撥打了110、120，醫院、公安、天生街道等單位派員到達事故現場開展了救援和處置。區政府接到事故信息后，相關部門和天生街道積極開展工作，成立了事故調查組，對事故原因開展調查。福順源公司積極安撫家屬，協調善后事宜，主動配合事故調查相關工作。目前，死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。

（三）事故現場勘察情況

2022年9月15日下午，在福順源公司胡小昆的陪同下，事故調查組工作人員對事故現場進行了詳細的踏勘，并進行了拍照和測量。事發當天上午天氣為小雨，事故現場因搶救局部已發生變化。

事發時電梯井道鋼結構工程已完工，正在進行第四層鋼結構連廊花紋鋼板的鋪設，李玉兵被發現躺在連廊下方樓外地面腳手架上，墜落高度約10米（見下圖1）。

圖1 四新村229號新增電梯工程現場情況

事故發生前，該工程正在進行第四層鋼結構連廊敷設，作業平臺無臨邊防護設施，平臺上散亂放置有焊接工具和材料，圖片正下方為原建筑樓梯間通往平臺的洞口所在位置（見下圖2）。

圖2第四層鋼結構連廊作業平臺情況（事故調查組拍攝于9月15日）

原建筑三樓至四樓樓梯間鏤空外墻臨時挖通了洞口通往第四層作業平臺（見下圖3）。洞口右側鏤空墻上掛有存放焊接工具及材料的桶（見下圖4）。

圖3? - ?圖4

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該事故造成1人死亡，直接經濟損失約72萬元。

死者李玉兵，男，59歲，身份證號碼512***，戶籍地址四川省***。生前受福順源公司雇傭到四新村229號新增電梯工程從事鋼結構焊接作業。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

李玉兵在未取得高處作業證，焊接與熱切割作業特種作業操作證失效，未系掛安全帶、佩戴安全帽等安全勞動防護用品的情況下，冒險到無臨邊防護設施的高處作業平臺進行檢查，不慎從離地約10米的平臺墜落發生事故，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.福順源公司安全生產條件不符合國家規定。福順源公司未取得鋼結構施工資質，未經重慶觀永建設工程有限公司同意，擅自使用其鋼結構工程專業承包三級資質承攬工程，自行組織工人進行鋼結構工程施工，且公司未設置安全生產機構或者配備專職安全管理人員。

2.福順源公司落實安全生產主體責任不到位。一是福順源公司在雇傭李玉兵時未對其相關特種作業資質進行審核，即安排其上崗進行需要進行高處作業的焊接作業；二是未有效監督、教育李玉兵按要求正確佩戴使用安全帶、安全帽等勞動防護用品；三是未采取技術和管理措施，及時發現并消除連接廊道作業平臺無臨邊防護設施等事故隱患。

3.福順源公司主要負責人胡小昆履職不到位。經調查，胡小昆作為福順源公司法定代表人、主要負責人、施工現場實際負責人，未嚴格督促、檢查本單位施工現場的安全生產工作，未及時發現并消除鋼結構連廊作業平臺無臨邊防護設施等事故隱患。

（三）事故性質

通過對造成本次事故直接原因和間接原因的分析，調查組認為：本次事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理建議

（一）對事故有關人員的調查情況及處理建議

1.李玉兵。經調查，李玉兵未取得高處作業證，其焊接與熱切割作業特種作業操作證已于2017年12月19日過期失效。其在未系掛安全帶、佩戴安全帽等安全勞動防護用品的情況下，冒險到無臨邊防護設施的高處作業平臺進行檢查。其行為分別違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款1、第五十七條2的規定和《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）第3.0.5條3的要求，對本次事故的發生負有直接責任。根據《中華人民共和國刑法》《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害安全生產刑事案件適用法律若干問題的解釋》，其行為涉嫌觸犯重大責任事故罪，鑒于其在本次事故中死亡，建議免于追究其法律責任。

2.胡小昆。男，中共黨員，福順源公司法定代表人、主要負責人、施工現場實際負責人。經調查，胡小昆作為四新村229號新增電梯工程施工現場實際負責人，對工程負有直接監管職責，未嚴格督促、檢查本單位施工現場的安全生產工作，未及時發現并消除鋼結構連廊作業平臺無臨邊防護設施等事故隱患，履行法定的安全生產管理職責不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項4的規定，對本次事故的發生負有責任。此外，福順源公司安全生產條件不符合國家規定，未取得鋼結構施工資質，未經重慶觀永建設工程有限公司同意，擅自使用其鋼結構工程專業承包三級資質承攬工程，自行組織無作業資質的工人進行鋼結構工程施工，且公司未設置安全生產機構或者配備專職安全管理人員，其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第十三條5、第二十六條6、《建設工程安全生產管理條例》第二十條7以及《中華人民共和國安全生產法》第二十條8、第二十四條9的規定，而胡小昆作為福順源公司的法定代表人、主要負責人，根據《中華人民共和國刑法》第一百三十五條第一款10、《最高人民法院最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條11等規定，其行為涉嫌重大勞動安全事故罪，建議移送司法機關調查處理。

3.事故發生后，調查組通過對其他現場直接從事生產作業的人員和對生產、作業負有組織、指揮及管理職責的負責人、管理人員等進行調查，未發現有危害生產安全刑事犯罪的線索。

（二）對事故有關單位的調查情況及處理建議

福順源公司。經調查，福順源公司作為四新村229號新增電梯工程的總承包施工單位，落實安全生產主體責任不到位：一是安全生產條件不符合國家規定。未取得鋼結構施工資質，未經重慶觀永建設工程有限公司同意，擅自使用其鋼結構工程專業承包三級資質承攬工程，自行組織工人進行鋼結構工程施工，且未設置安全生產機構或者配備專職安全管理人員。二是在雇傭李玉兵時未對其相關特種作業資質進行審核，即安排其上崗進行需要進行高處作業的焊接作業；三是施工期間，未有效監督、教育李玉兵按要求正確佩戴使用安全帶、安全帽等勞動防護用品；四是未采取技術和管理措施，及時發現并消除連接廊道作業平臺無臨邊防護設施等事故隱患。其行為分別違反了《中華人民共和國建筑法》第十三條、第二十六條、《建設工程安全生產管理條例》第二十條、《中華人民共和國安全生產法》第二十條、第二十四條、第三十條第一款12、第四十五條13、第四十一條第二款14的規定，對本次事故發生負有責任，建議由區應急局依法予以行政處罰。

（三）對事故有關監管部門的調查情況及處理建議

1.區市場監管局。區市場監管局負責轄區既有建筑物增設電梯的安全監督管理，包括電梯的設計、制造、安裝、改造、修理、使用、檢驗、檢測環節，該局特種設備安全監察科具體負責接受特種設備安裝、改造、修理的開工告知，負責對特種設備生產、經營、使用單位開展日常監督檢查和專項監督檢查。

經調查，富士電梯公司（胡小昆代辦）在2022年6月15日將《電梯安裝事項報告函》書面提交給了區市場監管局特種設備安全監察科。9月30日，富士電梯公司又通過重慶市特種設備信息化管理平臺提交了《特種設備安裝改造維修告知書》。區市場監管局特種設備安全監察科收到《電梯安裝事項報告函》、《特種設備安裝改造維修告知書》后，對業主及胡小昆進行了加裝電梯安全知識宣傳培訓，向業主發放了《加裝電梯相關事項告知書》。事故發生前，區市場監管局于2021年7月19日、2022年5月30日采取集中階段性告知的方式將增設電梯地址等告知區住房城鄉建委，事故電梯安裝信息于2022年12月告知區住房城鄉建委。經調查，區市場監管局特種設備安全監察科未嚴格執行《重慶市北碚區安全生產委員會關于進一步加強老舊住宅增設電梯安全監管工作的通知》（北碚安委發〔2021〕19號）文件的要求，及時將該工程有關信息抄告區住房城鄉建委，建議由區市場監管局黨組調查處理。

2.區住房城鄉建委。區住房城鄉建委負責轄區既有建筑物增設電梯建設工程的施工和建設工程質量監督管理，包括增設電梯的電梯井道（含鋼結構）、機房、底坑、連廊、維護結構等，負責監督建設工程施工單位履行電梯安裝過程安全管理職責并嚴格執行重慶市《住宅電梯配置和選型及安裝維護標準》，指導督促物業服務企業履行住宅電梯施工安全管理職責。此外，該委還負責設計施工圖紙的會簽審查、包含施工單位在內的建筑企業資質證書查驗、參與竣工驗收、資金補助、違法行為查處等，按照該委內部職責分工，設計與綠色發展科聯合建筑管理科負責施工設計圖關于區住房城鄉建委負責項的審查，建筑管理服務科負責施工單位資質查驗，質監站負責施工質量管理及參與竣工驗收，安管站負責施工安全管理，物業監督管理科負責資金補助、物業安全管理。

經調查，2022年7月，胡小昆將設計施工圖、設計施工圖審查合格書、規劃許可證報區住房城鄉建委備案，該委在備案完成后向其發放了備案憑證。《重慶市北碚區安全生產委員會關于進一步加強老舊住宅增設電梯安全監管工作的通知》（北碚安委發〔2021〕19號）文件出臺至事故發生，該委共收到區市場監管局2批次集中告知，94處電梯安裝信息。安管站在沒有及時收到電梯安裝施工前告知信息的情況下，未主動與相關部門溝通了解信息，未主動及時介入該工程施工的安全監管，建議由區住房城鄉建委黨委調查處理。

3.天生街道辦事處。天生街道辦事處負責四新村229號新增電梯工程的屬地安全監督管理，具體由街道下屬事業單位城市管理服務中心負責。經調查，天生街道城市管理服務中心于2022年9月2日到四新村229號新增電梯工程施工現場進行了監督檢查，但檢查中未發現李玉兵無證作業、臨邊防護設施缺失等事故隱患，建議由天生街道辦事處黨工委調查處理。

4.調查過程中未發現其他監管部門有履行安全監管職責不到位的情況。

六、事故防范及整改措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，提出如下建議：

1.福順源公司應深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真落實單位安全生產主體責任，嚴格遵守國家相關法律法規，承包建筑工程應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，應當持有依法取得的資質證書，并在資質等級許可的業務范圍內承攬工程，達到安全生產條件，禁止未取得相應資質、超越本企業資質等級許可的業務范圍、以任何形式用其他建筑施工企業的名義承攬工程。加強對從業人員資質審查和安全教育培訓，督促從業人員嚴格遵守國家有關法律法規、行業安全規范和公司規定，按照使用規則佩戴和使用勞動防護用品。加強施工作業現場安全監管，強化隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。

2.區住房城鄉建委、區市場監管局等負有老舊住宅等既有建筑物增設電梯安全監督管理職責的部門要加強部門間、科室間協調溝通，按照職責分工，嚴格落實安全監管責任，依法加強對老舊住宅加裝電梯工程的參建單位資質審查、設計施工、證照審批、施工作業、竣工驗收、后期管理等各環節的安全監管，確保監管到位不留死角。

3.天生街道辦事處要強化底線思維和紅線意識，認真履行屬地監管職責，摸清轄區老舊住宅加裝電梯和涉及高處作業的工程底數，加大對工程參建單位、從業人員的安全宣傳教育，督促指導轄區企業落實安全生產主體責任，加強對施工作業現場的安全檢查，及時發現并采取有效措施督促整改事故隱患。

北碚區四新村229號新增電梯工程

“2022·9·15”一般高墜事故調查組

2023年1月6日

1《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”

2《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：“從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”

3《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ 80-2016）第3.0.5條：“高處作業人員應根據作業的實際情況配備相應的高處作業安全防護用品，并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。”

4《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：“…（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；…”

5《中華人民共和國建筑法》第十三條：“從事建筑活動的建筑施工企業、勘察單位、設計單位和工程監理單位，按照其擁有的注冊資本、專業技術人員、技術裝備和已完成的建筑工程業績等資質條件，劃分為不同的資質等級，經資質審查合格，取得相應等級的資質證書后，方可在其資質等級許可的范圍內從事建筑活動。”

6《中華人民共和國建筑法》第二十六條：“承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質證書，并在其資質等級許可的業務范圍內承攬工程。禁止建筑施工企業超越本企業資質等級許可的業務范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業的名義承攬工程。禁止建筑施工企業以任何形式允許其他單位或者個人使用本企業的資質證書、營業執照，以本企業的名義承攬工程。”

7《建設工程安全生產管理條例》第二十條：“施工單位從事建設工程的新建、擴建、改建和拆除等活動，應當具備國家規定的注冊資本、專業技術人員、技術裝備和安全生產等條件，依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。”

8《中華人民共和國安全生產法》第二十條：“生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。”

9《中華人民共和國安全生產法》第二十四條：“礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產、經營、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。”

10《中華人民共和國刑法》第一百三十五條第一款：“安全生產設施或者安全生產條件不符合國家規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。”

11《最高人民法院最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第六條：“實施刑法第一百三十二條、第一百三十四條第一款、第一百三十五條、第一百三十五條之一、第一百三十六條、第一百三十九條規定的行為，因而發生安全事故，具有下列情形之一的，應當認定為“造成嚴重后果”或者“發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果”，對相關責任人員，處三年以下有期徒刑或者拘役：(一)造成死亡一人以上，或者重傷三人以上的;(二)造成直接經濟損失一百萬元以上的;(三)其他造成嚴重后果或者重大安全事故的情形。”

12《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”

13《中華人民共和國安全生產法》第四十五條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”

14《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。…”