2022年3月7日14時46分左右，在浦東新區陸家嘴街道浦城路398號B1層盒馬鮮生上海灣店內發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規的要求，以及浦東新區人民政府的授權，由浦東新區應急管理局（以下簡稱“區應急管理局”）牽頭，會同上海市公安局浦東分局、浦東新區總工會、浦東新區商務委員會、陸家嘴街道辦事處，并邀請浦東新區監察委員會派員組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位基本情況

1．上海盒馬網絡科技有限公司（以下簡稱“盒馬公司”）：成立于2015年06月02日；統一社會信用代碼：913101********446K；基本信息略去。

2．上海盒馬網絡科技有限公司浦東第三分公司，即盒馬鮮生上海灣店（以下簡稱“盒馬上海灣店”）：成立于2016年11月23日；統一社會信用代碼：91310********8KX7；信息略去。

3．邦芒服務外包有限公司（以下簡稱“邦芒服務外包公司”）：成立于2017年03月21日；統一社會信用代碼：91330482MA28BXNH34；邦芒服務外包公司同時持有勞務派遣經營許可證，編號：330482********0004；有效期限：2020年4月13日至2023年4月12日；許可經營事項：勞務派遣業務。信息略去。

4．上海邦芒人力資源有限公司（以下簡稱“邦芒人力資源公司”）：成立于2012年06月21日；統一社會信用代碼：913101********117L；邦芒人力資源公司同時持有勞務派遣經營許可證，編號：滬人社派許字第00281號；有效期限：2021年8月13日至2024年8月12日；許可經營事項：勞務派遣。

邦芒服務外包公司與邦芒人力資源公司為集團控股、參股關系，屬同一品牌旗下公司。

（二）事故相關人員情況

1．陳某（死者），男，22歲，云南紅河州瀘西縣人，云南經濟管理學院學生，被安排在盒馬上海灣店分揀崗位實習。

2．劉某國，男，26歲，安徽泗縣人，盒馬上海灣店生產組長，負責后店分揀打包人員排班和調度。

3．厲某陽，男，45歲，浙江東陽人，盒馬公司設備維保主管。

（三）相關合同情況

1．盒馬公司與邦芒服務外包公司簽訂有《業務外包服務合同》，合同約定將盒馬公司及盒馬公司確認的關聯公司與相關門店、大倉、加工中心的揀貨、打包等相關業務外包給邦芒服務外包公司。邦芒服務外包公司與盒馬上海灣店合同履行過程中實際為邦芒服務外包公司向盒馬上海灣店提供相應數量的工作人員，人員工作崗位的安排、調度及日常管理均由盒馬上海灣店落實。

2．云南經濟管理學院高職學院和邦芒人力資源公司簽訂了《校外實踐教學基地共建協議書》，主要內容有共建以經管類專業為主，同時覆蓋物流、汽車等專業的實習實訓基地；共建與基地相適應的指導教師隊伍，共建科研協作、人才資源共享平臺；共同進行人才培養相關的課程教學、科技研發、項目合作、技術成果轉化、學生就業創業等。

3．云南經濟管理學院高職學院、邦芒人力資源公司和陳浩簽訂了《云南經濟管理學院高職學院學生實習三方協議》，實習時間自2021年8月15日起，至2022年5月1日止。

二、事故發生經過和救援情況

2022年3月7日14時50分左右，盒馬上海灣店生產組長劉治國在后場工作區發現流水線上打包的貨物箱子都停下來了，就到提升機處查看，看到提升機背面站著一個人，叫了兩聲也沒有回應，于是繞到機器后面查看時發現陳浩上半身卡在提升機里面。劉治國電話聯系了維保人員厲高陽等人，并撥打了“120”電話。厲高陽趕來與同事一起將陳浩救出，120急救人員到場后送至上海市東方醫院進行救治，經救治無效于當日15時22分死亡。

三、勘察調查及鑒定情況

（一）現場勘察情況

1．盒馬上海灣店后店分揀打包作業區內配有一臺鏈板式垂直輸送機，靠墻內側為實箱入口，外側為空箱出口，事故現場位于鏈板式垂直輸送機實箱提升井背面。該區域未見相關安全警示標志。

2．鏈板式垂直輸送機實箱提升井背面中下部一塊防護網因救人而進行破拆，中間一塊防護網缺失，北側靠墻放著三塊完好的防護網，卸下防護網的實箱提升井內觸手可及其托板和鏈條等部件，其右側鏈板式垂直輸送機空箱輸送井背部防護網齊全完好。

3．根據廠家對盒馬上海灣店提升機PLC數據還原匹配材料描述：陳浩在14時44分40秒出現在店內攝像頭視頻內，往提升機處走去；在14時46分01秒時輸送線和提升機疏通完畢，設備恢復自動狀態。在14時46分12秒，輸送線部分再次報警停止；14時46分12秒至14時48分16秒，輸送線停止后再無運行，提升機多次報警并在14時48分16秒報警變頻器故障；顯示人員卡住時間14時46分12秒至14時48分16秒之間。

（二）安全管理情況

1．盒馬上海灣店內設置有店長、營運部門、店倉、人事部、安全管理部、維保部等部門，獨立經營管理并負責門店日常管理，同時以盒馬上海灣店為獨立主體資格持有食品經營許可證。

2．盒馬上海灣店制定有《安全生產責任制》《安全生產教育培訓和會議制度》《安全生產檢查制度》《生產安全事故隱患排查治理制度》等。

其中《安全生產教育培訓和會議制度》明確“新員工上崗前必須安全教育”“門店內部不定期組織年度安全專項培訓和會議”。盒馬上海灣店提供了2021年8月8日培訓照片及培訓講義，講義內容為消防安全培訓、人員安全培訓及ESU規范培訓。經盒馬上海灣店人員確認，照片中陳浩有參加培訓。盒馬上海灣店提供了2022年3月4日培訓簽到及講義，講義內容為員工工作安全、通用消防安全及餐飲消防安全，簽到表中有陳浩簽名。提供兩次培訓講義中包含了液壓車、冷藏庫安全裝置、懸掛鏈安全操作等，其中懸掛鏈安全操作內容中明確“設備出現故障需要專業人員維修，禁止私自操作”，但提供培訓資料中未見與提升機有關培訓內容和安全要求。

3．盒馬上海灣店提供有《鏈板式垂直輸送機產品說明及維護手冊》《輸送線提升機設備SOP》，其中《鏈板式垂直輸送機產品說明及維護手冊》定期維護點檢章節提出對各部位點檢均有檢查螺栓是否有松動和脫落的要求；盒馬上海灣店提供了輸送線設備日常點檢巡查表，表中檢查內容也涉及檢查設備框架/焊接及各螺栓緊固等情況，但均未涉及到提升機背部防護網檢查內容和要求。根據相關人員筆錄，為方便日常維保時查看內部鏈條、光電感應、層板等情況，會拆除一塊防護網，檢查或維修后防護網進行復位，但不會擰緊，用手可以擰下來。

4．盒馬上海灣店提供了使用釘釘小程序“維小保”APP進行設備全員掃碼報修流程介紹，但未提供店內相關設備設施檢維修安全管理制度或明確非維保人員不得進行提升機故障處理的書面要求。根據相關人員筆錄，盒馬上海灣店內設備維修需通過釘釘掃碼報維保人員方可進行，但實際工作過程中，遇到小問題也有關掉提升機后自行處理的情形。

（三）死者鑒定情況

1．復旦大學上海醫學院司法鑒定中心司法鑒定意見書尸體檢驗發現：口、鼻腔血跡；額面部淤紫；前額頂部創裂；右側胸腔積血；體表多處擦挫傷。綜合分析認為，陳浩所檢見損傷符合擠壓傷特點；其死因符合擠壓致頭、頸、胸部損傷。

2．上海市東方醫院出具的居民死亡醫學證明書記錄直接死亡原因：重度顱腦損傷。

四、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷亡人員情況

陳浩，男，22歲，云南省紅河州瀘西縣人，云南經濟管理學院學生，在盒馬上海灣店分揀崗位實習。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失總計人民幣140萬元。

五、事故發生原因和事故性質

（一）事故發生的原因

1．直接原因

陳浩安全意識不強，設備發生故障時擅自進行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導致事故發生。

2．間接原因

（1）盒馬上海灣店設備維修管理制度制定不完善，作業場所風險安全告知交底不到位。

（2）盒馬上海灣店風險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網列入日常點檢巡查內容并在現場張貼相應的安全警示標志。

（二）事故性質

經事故調查組認定，“3.7”機械傷害死亡事故是一起一般等級的生產安全責任事故。

五、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

陳浩，盒馬上海灣店實習生，設備發生故障時擅自進行故障排除，被提升機卡住頭頸部，導致事故發生，對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

盒馬上海灣店設備維修管理制度制定不完善，作業場所風險安全告知交底不到位；風險辨識和隱患排查不到位，未將提升機防護網列入日常點檢巡查內容并在現場張貼相應的安全警示標志，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款和第四十四條第一款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法予以行政處罰。

六、整改防范措施建議

“3.7”事故的發生暴露了盒馬上海灣店在風險辨識、隱患排查、安全管理方面存在不到位的地方，為深刻吸取事故教訓，進一步加強安全生產工作，提出以下事故防范和整改措施：

（一）盒馬上海灣店要進一步加強對員工安全教育培訓，提高員工安全生產意識，規范設備檢維修程序和禁止事項。

（二）盒馬上海灣店要進一步強化安全生產意識，加強設備設施巡檢過程中的風險辨識，加強安全隱患排查和店內安全管理工作，杜絕類似事件再次發生。

（三）建議盒馬上海灣店研究并改進提升機關鍵防護部位與電源聯鎖，提高設備本質安全程度。

“3.7”陳浩機械傷害死亡事故調查組

2022年8月18日