2023年2月4日18時43分，浦東新區江山路5000 號的特斯拉(上海)有限公司焊裝二車間，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規，以及新區人民政府的授權，浦東新區應急管理局（以下簡稱“浦東應急局”）牽頭，會同浦東新區總工會、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮人民政府，并邀請浦東新區監察委員會派員組成調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。（一）單位基本情況：特斯拉(上海)有限公司（以下簡稱“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，統一社會信用代碼：91310115MA1H9YGWXX；住所：中國(上海)自由貿易試驗區臨港新片區江山路5000號；法定代表人：王昊；公司類型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；經營范圍：從事電動汽車及零部件、電池、輸配電及控制設備、儲能設備、光伏產品領域內的生產、銷售、再制造、維修及其他售后服務以及技術開發、 技術服務、技術咨詢、技術轉讓等業務。（二）相關人員情況：1.孫某，特斯拉公司焊裝車間夜班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協助維修、輔料添加、焊點質量協助檢查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協助維修、輔料添加、焊點質量協助檢查等工作。3.高為某，特斯拉公司焊裝二車間早班（7:00-19:00）班長，負責早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊裝二車間晚班（19:00-7:00）班長，負責晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。（一）事故的發生經過，自2021年 11月起，特斯拉公司焊裝車間早晚班交接班時間（18:30—19:00），由早班班組進行線體輔料填充作業，晚班班組對夾具進行焊渣清理。2023年2月4日 18時37分，焊裝二車間早班生產產量達成，生產線停止，交接班準備工作開始。早班員工李金龍按照日常工作任務，在執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖進入車間2.1-骨架-FRM1-040工位的自動工位圍欄內，進行電極帽填充作業，為晚班生產做準備。18時42分，晚班員工孫洋按照日常任務，進入同一區域內清理夾具焊渣。18時43分，李金龍遇上孫洋，兩人進行了簡短的交談后，李金龍退出設備圍欄區域，取下自己的安全鎖，按下復位按鈕，復位安全門，設備啟動。這時，李金龍聽到設備異常響聲后，立即執行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖打開安全門，進入圍欄內查看，發現孫洋被擠壓在設備夾具與車身之間，出門呼叫設備維修人員并向班長高為某報告。高為某撥打了“120”。焊裝車間維修人員接到報告后立即進入事發區域拆卸設備，同時呼叫附近其他人員進入圍欄區域協助救援工作，將孫洋從夾具與車身之間救出，特斯拉公司醫務室人員在現場進行急救。19時10分，120救護人員到場后，將孫某送至上海交通大學附屬第六人民醫院東院進行搶救。1.事故發生在特斯拉公司整車制造二期焊裝二車間，占地面積57592m2,分為上下兩層。焊裝二車間(BIW2)在公司的區位圖2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的區位圖2.事發的焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位，長10米， 寬6.8米，主要進行底板總成與側圍內板合拼定位、機器人焊接作業。3.事發工位為自動化工位，工位內主要設備由10臺機器人手臂和一套工裝夾具組成，工裝分為左右兩個部分，中間是一臺白車身，白車身右后輪罩上有明顯壓痕，左側工裝與車身貼合，處于合攏情況，工裝夾頭焊渣較少，有清掃痕跡；右側工裝為半打開狀態，工裝夾頭與白車身距離約40厘米。工裝夾具上焊渣較多，有清掃痕跡，附近地面上有清理焊渣的工具。4.事發工位安全門地面有一件銀色焊槍保護衣，保護衣旁放置一個打開的急救包和一只勞保鞋。5. 事發工位有2扇安全門，分別在西南側和東北側。事發時，孫某、李金某均由西南側的安全門進入，門上貼有進門掛鎖的警示標志及操作流程的圖片。兩扇安全門系統聯鎖，任何一扇門打開狀態，設備無法啟動。6.安全門鎖為安士能品牌，型號：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012標準。安全門鎖系統主要由六部分組成：①急停按鈕：緊急情況發生時，按下急停按鈕禁止所有設備啟動；②請求開門按鈕：按下此按鈕，釋放安全門鎖機械鎖定后(鎖緊力可達2000kn),手柄可旋轉打開安全門；③啟動自動按鈕：在安全門等安全回路、線體啟動條件滿足時，通過此按鈕，啟動設備自動運行；④復位按鈕：通過復位按鈕，用于復位安全門鎖和急停；⑤鎖舌：一旦鎖舌插入鎖止模塊，即可通過鎖止模塊可靠地識別出來安全門狀態；⑥鎖止裝置：掛鎖后，可防止鎖舌鎖閉。8.事發現場裝有監控設施，事發過程有監控錄像，監控錄像顯示：（1）孫某看到焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位安全門開著，查看了安全門上掛鎖情況，隨即未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入該工位作業。（2）李金某在離開出事的自動化工位前與孫某有交流。（3）李金某在事發區域安全門上僅掛有自己一把安全鎖的情況下，直接解鎖復位設備。1.特斯拉公司成立了安全委員會，公司除專職生產安全管理部門外，其余部門、車間也配備有兼職安全管理人員。2.特斯拉公司建立了安全風險分級管控制度，對包括進入自動化工位作業存在的風險等危險有害因素進行辨識，針對不同級別危險有害因素采取管控措施。其中對于自動化工位維修、清潔、調試作業活動中識別產生的能量意外釋放風險，采取“LOTO(能源鎖定)”等工程措施，并對操作人員進行授權培訓以進行管控。公司各級管理人員會對現場LOTO(能源鎖定)的執行情況進行檢查。但對該類作業風險辨識評估不全面，制定的措施高度依賴員工的遵章守紀自覺，對可能產生的多人進出時部分人員不掛安全鎖的行為無法有效管控。3.特斯拉公司對于獲得LOTO(能源鎖定)作業資格的員工發放了個人安全鎖，實行一人一鎖的管理措施，鎖具為LOTO(能源鎖定)專用鎖具，每把鎖有且僅有1把鑰匙可開。鎖具上張貼持有者照片、姓名及聯系方式，確保人與鎖一一對應。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,規定員工執行LOTO(能源鎖定)時，先將控制開關關斷，用個人安全鎖對鎖定開關進行上鎖，并驗證殘余能源是否釋放且設備無法被啟動，確認能源是否完全釋放后，方可進入危險區域作業。當作業完成后，人員離開危險區域時應解開各自的安全鎖，最后一個解鎖者在重啟能源前，應確認該危險區域內已無人作業，方可接通能源。事發時，事發區域安全門上僅掛有李金龍一把安全鎖，李金龍離開前與孫洋有交流，但其在解鎖復位設備前沒有再次確認孫洋是否還在事發區域內。4.特斯拉公司依據安全風險識別情況和年度安全生產目標指標，計劃并實施了各項安全培訓，其中包含了LOTO(能源鎖定)專項安全培訓，作業人員均須經過授權培訓后方可從事相關作業，并在每年經過年度復訓方可繼續作業。特斯拉公司提供了孫洋、李金龍的培訓、復訓記錄。5.特斯拉公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改要求。車間班長每班組織班組安全巡視，并在《班組長每日安全巡視表》中記錄現場隱患排查與整改情況。事發時，早班班長高為金已完成當日巡視，晚班班組長王新尚未巡視到事發區域。（三）復旦大學上海醫學院司法鑒定中心鑒定意見復旦大學上海醫學院司法鑒定中心鑒定意見：孫洋死因符合鈍性外力致胸部閉合性損傷。（一）傷亡人員情況男，31歲，江蘇徐州人，特斯拉公司員工。1.直接原因：李金某在解開最后一把鎖復位設備前未再次確認區域內是否有人，設備復位啟動后，未按公司規定執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入自動化工位區域作業的孫洋擠壓在設備夾具與車身之間，造成事故。2.間接原因：特斯拉公司的風險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞。調查組認為，“2.4”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。1.孫某，特斯拉公司焊裝二車間晚班班組多技能工，違反操作規程，未執行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖就進入自動化工位區域作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，未執行公司規定，在解鎖復位設備前沒有再次確認區域內是否有人，對事故的發生負有責任，建議特斯拉公司依據企業規章制度予以處理。特斯拉公司的風險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局依法給予行政處罰。特斯拉公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，對所有高風險崗位、作業再次進行風險評估、隱患排查，對排查出的隱患要采取行之有效的技術、管理措施予以消除。同時要加大對作業現場的安全巡查，及時發現并制止員工的違章行為，避免類似事故的再次發生。特斯拉(上海)有限公司“2.4”機械傷害死亡事故調查組2023年3月2日
