2022年10月17日10時左右，在寶山區飛云路28號上海善鋁環保科技有限公司內發生一起起重傷害事故，導致1名工人死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市安全生產條例》和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》等有關規定，成立了由寶山區應急管理局、寶山區公安分局、寶山區總工會、羅涇鎮人民政府等單位組成的事故調查組。現將事故調查、分析等情況報告如下：

    一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1.事故發生單位：上海善鋁環保科技有限公司

上海善鋁環保科技有限公司成立于2016年7月13日；企業類型：有限責任公司（國內合資）；法定代表人：向陽；住所：上海市寶山區滬樊路53號8幢；經營期限：2016年7月13日至2026年7月12日；統一社會信用代碼：91310113MA1GKNQE5N; 證照編號：13000000201607130588；經營范圍：從事環保、機電、電子、化工技術領域內的技術開發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務；環保設備、機電設備、化工設備、自動化控制系統設備、電子設備、五金交電、儀器儀表、潤滑油、化妝品、化工產品（除危險化學品、監控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）銷售。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

2.廠房出租單位：上海善是科技有限公司

上海善是科技有限公司成立于2005年9月26日；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：許芳；住所：上海市寶山區滬太路8885號6幢B3103室；經營期限：2005年9月26日至2045年9月25日；統一社會信用代碼：913101147811085587; 經營范圍：一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；耐火材料銷售；電子產品銷售；五金產品零售；儀器儀表銷售；潤滑油銷售；化妝品銷售；工業自動控制系統裝置銷售；電子、機械設備維護（不含特種設備）；工業工程設計服務；普通機械設備安裝服務；信息系統集成服務；貨物進出口；技術進出口（除依法經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

3.勞務派遣單位：上海檜晶企業發展有限公司

上海檜晶企業發展有限公司成立于2022年3月21日；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳勝；住所：上海市寶山區地杰路58號1幢1層A區062室；營業期限：2022年3月21日至2042年3月20日；統一社會信用代碼：91310113MA7KL7HMXQ; 證照編號：13000000202203210482；經營范圍：許可項目：勞務派遣服務；建設工程施工；建筑勞務分包。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

一般項目：人力資源服務（不含職業中介活動、勞務派遣服務）；企業管理；物業管理；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；生產線管理服務；家政服務；裝卸搬運；包裝服務；園林綠化工程施工；供應鏈管理服務；小微型客車租賃經營服務；停車場服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

（二）廠房租賃關系

2022年9月20日，上海善是科技有限公司與其全資子公司上海善鋁環保科技有限公司簽訂租賃協議，上海善是科技有限公司將上述廠房租賃給上海善鋁環保科技有限公司，租金按照1.35元/平/天計算，租期自2022年10月25日起至2027年10月25日止。

（三）勞務外包及用工關系

2021年5月18日，上海善鋁環保科技有限公司和上海眾直企業服務外包中心簽訂外包服務合同，由上海眾直企業服務外包中心派遣工人前往上海善鋁環保科技有限公司工作，相關工人與上海眾直企業服務外包中心簽訂勞動合同，外包服務合同期限自從2021年5月18日起至2022年5月17日止，在雙方無異議的情況下自動延長一年。

上海眾直企業服務外包中心法人陳勝在與上海善鋁環保科技有限公司簽訂外包服務合同后，用自己名下另一家公司：上海檜晶企業發展有限公司與工人簽訂勞動合同，并將工人派遣至上海善鋁環保科技有限公司（飛云路28號）工作。

（四）企業生產情況

上海善鋁環保科技有限公司主要生產全自動一次、二次鋁灰處理設備及除塵器，現有員工70人，年產鋁灰處理設備60臺、除塵器30臺。飛云路28號新租賃廠房目前有員工15人，主要從事二次鋁灰無害化處理設備的生產工作。

（五）涉事設備情況

2號廠房內設有兩臺橋式起重機，由衛華集團有限公司生產制造，使用單位為上海金漾電氣自動化有限公司使用，廠房租賃協議約定交由上海善是科技有限公司使用，后上海善是科技有限公司將設備再隨租賃協議交由上海善鋁環保科技有限公司使用。兩臺橋式起重機均為電動單梁起重機，設備型號為LD100t-22.5mA4，其中涉事起重機使用登記證編號為重滬BS8451，最大起重量為5噸，跨度為22.5米，由上海市寶山區特種設備監督檢驗所于2021年12月28日檢驗合格，并出具檢驗報告，下次檢驗日期為2023年12月，報告編號為QD2021-02750-12。

涉事掛鉤為兩個L型起重用鉗，最大起重量為1噸。

二、事故發生經過和應急救援情況

2022年10月19日11時，區應急局接羅涇鎮應急管理中心事故信息報告：2022年10月17日，位于寶山區飛云路28號上海善鋁環保科技有限公司內發生一起起重傷害事故。接報后，我局立即啟動應急響應，會同區公安分局、羅涇鎮人民政府趕赴現場進行處置。

2022年10月17日上午，位于飛云路28號上海善鋁環保科技有限公司內，現場負責人鄭某某根據廠長郭某的要求，安排工人韋某某、黃某某為未加工完成的一臺鋁灰處理設備底座找平，韋某某把吊在行車上的兩個掛鉤（L型起重用鉗）抵在底座H型鋼同側的上翼板下緣，站在掛鉤處正前方，使用地操遙控器操作行車，依靠吊鉤末端與H型鋼翼板之間的摩擦力將底座一側抬起，再將小鋼片墊在四方形底座的角上，通過不斷嘗試使底座處于水平狀態。當日10時左右，韋某某在起吊底座過程中，其中一個掛鉤脫落彈出，擊中韋某某面部。事故發生后，現場人員撥打了120急救電話，救護車將韋某某送至羅店醫院搶救，后轉至寶鋼醫院，2022年10月18日11時35分，韋某某經搶救無效死亡。

事故發生后，上海善鋁環保科技有限公司未按照《安全生產法》第八十三條的相關規定及時向當地負有安全生產監督管理職責的部門匯報。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：韋某某，男，云南省文山壯族苗族自治州人，系上海善鋁環保科技有限公司工人。

   （二）事故直接經濟損失

 事故造成直接經濟損失人民幣162萬元。

四、事故現場勘查情況

事故發生在寶山區羅涇鎮飛云路28號。2022年10月17日10時左右，上海善鋁環保科技有限公司工人韋某某使用吊索具掛鉤（L型起重用鉗）在回轉爐底座鋼結構上，遙控操作行車起吊，欲在底座下塞入鋼板墊片。在起吊過程中，吊索具掛鉤脫鉤并擊中韋某某面部。事故現場有兩臺卷揚機式行車，事故行車上掛有兩條鐵鏈，鐵鏈下端各掛有一個掛鉤，事故現場有未加工完成的回轉爐底座一臺，底座下塞有鋼質墊片，底座周圍留有工人韋某某使用的機械工具、行車遙控器、鋼質墊片、手套、口罩、安全帽，口罩上沾有血跡。

五、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

上海善鋁環保科技有限公司工人韋某某在進行起吊作業時使用不契合工況的掛鉤，導致在起吊過程中吊鉤與回轉爐底座間產生滑動，進而脫落彈出并擊中韋某某面部，導致其死亡，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海善鋁環保科技有限公司工人韋某某，未經地操作業人員培訓，對起吊作業操作規范掌握不足，起吊作業時站位不當，安全防范意識不強，未正確辨識使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患。

2.上海善鋁環保科技有限公司現場負責人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時，未對起吊現場進行安全監護和檢查，未及時發現并制止工人的危險操作行為。

3.上海善鋁環保科技有限公司廠長郭某，未對起吊底座的操作要求和安全風險進行安全教育和交底，未針對行車操作開展業務培訓。

4.上海善鋁環保科技有限公司法定代表人向陽，未嚴格落實、執行企業安全管理制度、完善企業管理規范，日常安全管理不嚴，未及時發現并消除生產安全事故隱患，未及時向安全生產監管部門上報事故。

5.上海善鋁環保科技有限公司安全生產主體責任落實不夠，未嚴格落實、執行企業安全管理制度、完善企業管理規范，安全生產管理不嚴，對生產作業現場督促檢查不力，未及時發現和制止工人危險作業行為。

（三）事故性質

    綜合上述分析，上海善鋁環保科技有限公司“10·17”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

   （一）對事故責任者的責任認定和處理意見

1.上海善鋁環保科技有限公司工人韋某某，未經地操作業人員培訓，對起吊作業操作規范掌握不足，起吊作業時站位不當，安全防范意識不強，未正確辨識使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患，對事故發生負有責任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海善鋁環保科技有限公司現場負責人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時，未對起吊現場進行安全監護和檢查，未及時發現并制止工人的危險操作行為，對事故發生負有責任，建議上海善鋁環保科技有限公司根據企業相關規定給予其相應處理。

3.上海善鋁環保科技有限公司廠長郭某，未對起吊底座的操作要求和安全風險進行安全教育和交底，未針對行車操作開展業務培訓，對事故發生負有管理責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海善鋁環保科技有限公司法定代表人向陽，未嚴格落實、執行企業安全管理制度、完善企業管理規范，日常安全管理不嚴，未及時發現并消除生產安全事故隱患，未及時向安全生產監管部門上報事故，對事故發生負有管理責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

5.上海善鋁環保科技有限公司、上海檜晶企業發展有限公司應依據公司相關規定，對涉及本起事故的其他相關人員給予相應的處理，處理結果書面上報寶山區應急管理局。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見

上海善鋁環保科技有限公司安全生產主體責任落實不夠，未嚴格落實、執行企業安全管理制度、完善企業管理規范，安全生產管理不嚴，對生產作業現場督促檢查不力，未及時發現和制止工人危險作業行為，對事故發生負有責任，建議寶山區應急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海善鋁環保科技有限公司、上海檜晶企業發展有限公司應按照“四不放過”的要求，召開事故專題會議，通報事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，針對事故中暴露出的問題，切實采取整改措施，防范事故再次發生。

2.上海善鋁環保科技有限公司應加強隱患排查治理, 強化生產現場的安全管理，落實全員安全生產責任制，落實對現場工人的專業技能培訓和安全交底，落實生產工具和勞保設備的投入與使用。

3.上海檜晶企業發展有限公司應加強對工人的安全教育，提升工人的安全辨識意識和防范意識。

4.屬地人民政府應進一步加強對轄區生產經營單位、作業場所的安全監管，督促企業依法落實安全生產主體責任，落實安全及整治措施，確保生產安全。

上海善鋁環保科技有限公司“10·17”起重傷害事故調查組

2022年12月12日