2018年12月1日9時許，霍林郭勒錦聯物流有限公司雇傭的勞務人員在通遼霍林郭勒市內蒙古錦聯鋁材有限公司電廠進行清灰作業時發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失88萬元。

事故發生后霍林郭勒市委、市政府相關領導作出重要批示，要求全力搶救傷者。市政府副市長、安監局局長赴現場參與救援工作。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規，經霍林郭勒市人民政府批準，12月14日，成立了由霍林郭勒市政府副市長任組長，市安監局、市工業園區管委會、市經信局、市公安局、市人社局、市總工會有關負責同志組成的“12·1”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請霍林郭勒市紀委監委同志參加，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）霍林郭勒錦聯物流有限公司概況（下稱錦聯物流公司）

統一社會信用代碼：911505810783946958；經濟類型：有限責任公司；住所：內蒙古自治區通遼市霍林郭勒市工業園區B區北；法定代表人：高恒；注冊資本：壹仟萬元（人民幣）；成立日期：2013年10月18日；營業期限：自2016年10月18日至2023年10月17日；經營范圍：搬運裝卸、倉儲、貨物運輸、貨物包裝、勞務分包、物業服務。

錦聯物流公司為錦聯公司全資子公司。

（二）霍林郭勒市泓源勞務服務有限公司概況（下稱泓源勞務公司）

統一社會信用代碼：91150581MA0PY6W219；經濟類型：有限責任公司；住所：內蒙古自治區通遼市霍林郭勒市珠區永興批發市場院內商業房南3#;法定代表人：程兵；注冊資本：壹仟元（人民幣）；成立日期：2018年07月18日；營業期限：自2018年07月18日至長期；經營范圍：火力發電廠設備系統運行服務；物業服務；保潔服務；人工勞務服務、勞務分包；鋁電廠及礦山運行、維修服務、機械吊裝服務。

（三）內蒙古錦聯鋁材有限公司概況（下稱錦聯公司）

營業執照統一社會信用代碼：911505005641513573；經濟類型：其他有限責任公司；法定代表人：李金鋒；注冊資本：人民幣壹佰億元，企業位于霍林郭勒市工業園區鋁工業B區，于2010年10月26日成立，2012年4月18日在內蒙古自治區經濟和信息化委員會備案，2014年5月10日開始施工建設,2014年12月投產，經營范圍：鋁后加工；鋁錠、鋁制品及衍生產品的生產銷售；貨物及技術的進出口業務。

（四）事故發生位置及灰庫清理發包概況

事故發生位置為錦聯公司電廠02-3號灰庫，2018年8月9日錦聯公司與霍林郭勒市聚力裝卸服務有限公司（錦聯物流公司子公司，下稱聚力公司）簽訂《錦聯電廠2×200MW、4×660MW灰庫清理承包合同》。2018年7月28日霍林郭勒市聚力裝卸服務有限公司與霍林郭勒市泓源勞務服務公司簽訂《錦聯電廠2×200MW、4×660MW灰庫清理承包合同》，將電廠灰庫清理作業轉包。2018年11月1日，錦聯物流公司、聚力公司、泓源勞務公司簽訂三方合同，將聚力公司與泓源勞務公司簽訂的業務合同自2018年9月1日起轉簽至錦聯物流公司。

二、事故發生及救援情況

（一）事故經過

（二）善后處理情況

事故發生后，泓源勞務公司及時開展了善后處理工作，按照有關規定對遇難者家屬進行了撫恤和救濟賠償。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

孫書廣在清灰過程中，未按清灰前制定的《電廠灰庫清理作業方案》由高至低逐層清灰，違章作業，導致上層積灰滑落，將其掩埋致死。

（二）間接原因

1、錦聯物流公司承包錦聯公司電廠清灰業務后又將勞務業務轉包給不具備安全生產條件的泓源勞務公司，雖與錦聯公司簽訂了安全生產協議，但協議內容只涉及了物流運輸工程的安全職責，清灰作業職責與錦聯公司分工不清。雖對清灰人員進行了安全教育，但未進行考核，實際受教育人員并不是上崗作業人員，對泓源勞務公司用工混亂問題長期不予處理。未對承包單位的安全生產統一協調，管理，安全檢查不到位。

2、錦聯公司電廠對灰庫清灰作業疏于監管，僅對清灰作業的環境衛生問題進行過檢查。現場管理混亂，外來作業人員未經允許隨意進入灰庫內進行作業。未嚴格執行外包工程和勞務用工管理標準，作業前未對作業人員進行清點核對，對勞務公司隨意更換勞動人員未及時予以制止，未對全部作業人員進行安全教育，雖然對作業人員進行了安全技術交底，簽發了有限空間作業安全許可證，但未將相關安全措施傳達到相關作業人員，安全交底和安全許可證管理流于形式。

3、泓源勞務公司對其承包的勞務業務不具備安全生產條件，將現場管理職責委托給臨時雇用人員，找到勞務人員直接安排上崗，安全意識淡薄。

（三）事故性質

根據以上事故原因分析，認定這是一起一般坍塌生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1、孫書廣，泓源勞務公司臨時雇用的勞務人員，違章作業，導致上層積灰滑落，將其掩埋致死，是事故的直接責任者，因在事故發生后經搶救無效死亡，對其責任不予追究。

2、趙明，泓源勞務公司經理，錦聯公司電廠清灰業務實際負責人，在公司不具備安全生產條件的前提下承攬業務，將現場管理職責委托給臨時雇用人員，未及時制止臨時雇工的違章作業，對事故發生負有直接責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰5000元。

3、杜連強，錦聯物流公司運營中心主任，對泓源勞務公司安全疏于現場安全管理，未能及時制止勞務人員違章行為，對事故發生負有責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定,給予其行政處罰5000元。

4、許永振，錦聯物流公司生產管理部主任，安全檢查不到位，未能及時發現工作現場事故隱患，安全教育培訓流于形式，對泓源勞務公司勞務人員違章上崗未予制止，對事故發生負有責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（三）項的規定，給予其行政處罰5000元。

5、劉斌，錦聯鋁材有限公司電廠設備科灰硫專業副主任，是錦聯公司清灰作業負責人，未按規定對清灰作業進行管理，未能及時制止勞務人員違章行為，對事故發生負有直接責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，給予其行政處罰5000元。

6、王文東，錦聯物流公司總經理，未認真履行安全生產管理職責，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負領導責任，建議依據《安全生產法》第九十二條第一款第（一）項的規定，處上一年年收入30%的罰款。

（二）對事故有關單位實施行政處罰建議

霍林郭勒錦聯物流有限公司，將生產經營項目發包給不具備安全生產條件的單位，對其發包的電廠灰庫清灰有限空間作業安全管理不到位，安全管理職責不清。安全檢查不到位，未能及時排除事故隱患，發生事故造成1人死亡，對事故發生負有主要責任。建議依據《安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項的規定，給予霍林郭勒錦聯物流有限公司罰款21萬元。

五、事故防范措施

1、霍林郭勒錦聯物流有限公司，進一步明確承包項目中與錦聯公司安全職責分工，完善對勞務人員培訓和考核制度，嚴格審核承包單位安全生產條件，加強管理，在進行有限空間等危險作業時必須指定專人進行現場安全管理。

2、內蒙古錦聯鋁材有限公司，應加強對外包單位的安全管理，將外包單位安全生產納入統一管理，嚴格執行作業審批制度，加強對作業現場的安全檢查，防止“三違”行為發生。

                      “12·1”事故調查組

2019年1月28日