2021年5月24日15：00許，在文昌市文城鎮北控環境（文昌）再生能源有限公司，一名工人在檢修液壓站油泵時觸電，經120到場搶救無效死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《海南經濟特區安全生產條例》等有關法律法規規定，文昌市人民政府成立由市應急局、市公安局、市環衛局、市總工會、市綜合行政執法局、文昌供電局、文城鎮人民政府等單位組成的文城鎮北控環境（文昌）再生能源有限公司“5·24”觸電死亡事故調查組（以下簡稱：事故調查組）開展事故調查工作。事故調查組邀請市人民檢察院參加了事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定事故性質，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生時間：2021年5月24日15：00許。

（二）事故發生地點：文昌市文城鎮。

（三）事故類別：觸電。

（四）事故傷亡：1人死亡。

（五）死者情況：陳某山，男，漢族，1998年12月2日出生，身份證號碼：46002619981202****，戶家庭住址：海南省屯昌縣國營南呂農場四隊****，生前工作：系北控環境（文昌）再生能源有限公司機務檢修工。

（六）直接經濟損失：人民幣133萬元。

二、事故發生相關單位及人員情況

（一）事故發生單位：北控環境（文昌）再生能源有限公司。

1、統一社會信用代碼：91469005698936141Ｘ；

2、主體類型：有限責任公司；

3、住所：海南省文昌市頭苑辦事處青山嶺西側生活垃圾焚燒發電廠；

4、法定代表人：王炳勝；

5、成立日期：2010年2月24日；

6、營業期限：2010年2月24日至2040年1月26日；

7、經營范圍：垃圾處理設施的建設、經營、管理、維護，應用焚燒垃圾產生的熱能生產、供應電能、熱能及相關產品，銷售自產產品，技術咨詢，技術開發。

（二）相關人員情況：

1、辛昆，男，漢族，53歲，山東省章丘市明水山泉路66號1號樓1單元****，身份證號碼：37012219680929****，工作單位：北控環境（文昌）再生能源有限公司，職務為副總經理，負責公司全面工作。

2、邱洪濤，男，漢族，53歲，湖北省應城市四里棚辦事處蒲陽大道****，身份證號碼：42222719680527****，工作單位：北控環境（文昌）再生能源有限公司，職務為安環部經理。

三、事故發生經過及事故救援情況

(一）事故經過及事故應急救援情況

2021年5月24日08：15，北控環境（文昌）再生能源有限公司技術部鐘本科安排機修工韓徐欣、陳仕山去液壓站更換主油泵及清理油箱工作。14：00上班，韓徐欣、陳仕山兩人繼續在液壓站工作，拆主油泵螺絲，韓徐欣在下面拆，陳仕山伏在主油泵的電機上拆，現場同時還有公司四名工人在做機電維護工作。15：00許，現場工人突然聽到陳某山叫喊“我觸電了”，工友們第一時間反應過來，合力將陳仕山拉起抬出進行心肺復蘇急救，工友同時撥打120到場搶救無效死亡。

（二）事故救援及善后處置情況

2021年5月24日18：08接到事故報告，市公安局、文城鎮人民政府、市應急管理局、市環衛局、市綜合行政執法局等單位立即派員趕赴現場進行事故應急救援工作。

2021年5月28日，由陳仕山家屬提出申請，經文城鎮人民政府組織北控環境（文昌）再生能源有限公司代表與死者陳仕山家屬代表進行善后民事賠償協商，雙方就善后賠償事宜達成一致，北控環境（文昌）再生能源有限公司賠償人民幣133萬元，并簽訂了人民調解協議書，事故善后工作得到妥善處理。

四、事故原因分析

（一）直接原因

陳某山違反操作規程，在未完全斷電的情況下緊挨著電機拆御主油泵螺絲，不慎觸碰主油泵回油閥限位器導致觸電身亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、北控環境（文昌）再生能源有限公司落實安全管理主體責任不到位，未建立安全生產責任制，未及時消除生產安全事故隱患，未組織制訂安全操作規程。

2、北控環境（文昌）再生能源有限公司對從業人員安全技術知識培訓教育不到位，管理人員未完全掌握設備結構原理，工作票填寫不規范。

3、作業環境潮濕陰暗，維修現場安全管理混亂，未落實安全防護措施，安全管理人員未能及時發現和消除事故隱患。

以上三點是本起事故發生的間接原因。

五、事故性質

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第3條第4款之規定，經事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故相關單位和人員責任認定及處理建議

根據調查事實，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產全事故報告和調查處理條例》和國家有關法律法規規定，對事故相關責任單位、責任人提出如下責任認定和處理建議：

（一）相關單位責任認定及處理建議

北控環境（文昌）再生能源有限公司，安全生產主體責任落實不到位，未建立安全生產責任制，未及時消除生產安全事故隱患，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條之規定，在本起事故中，北控環境（文昌）再生能源有限公司負有主要責任，建議文昌市綜合行政執法局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款之規定，給予北控環境（文昌）再生能源有限公司人民幣二十二萬元的行政處罰。

（二）相關責任人責任認定及處理建議

辛昆，作為北控環境（文昌）再生能源有限公司副總經理，公司實際管理人，未能全面履行主要負責人的安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第二款之規定，在本起事故中負有主要領導責任，建議由文昌市綜合行政執法局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款之規定，給予其上一年年收入百分之三十的罰款。

邱洪濤，作為北控環境（文昌）再生能源有限公司安環部經理、安全員，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求全面履行安全生產管理人員的職責，未能及時發現和消除事故隱患，在本次事故中負有管理責任，要求北控環境（文昌）再生能源有限公司根據公司管理規定給予其相應的處罰或處理。

七、事故防范和整改措施

（一）北控環境（文昌）再生能源有限公司要嚴格落實安全生產主體責任,加強安全生產雙重預防機制建設，提高安全風險防控和排查治理能力。

（二）文城鎮人民政府、市環衛局等部門要落實屬地監管責任和行業管理責任，汲取事故教訓，加強企業用電安全等安全生產宣傳教育培訓，提高工人的安全防范意識，防止類似事故再次發生。

（三）各鎮場、負有安全生產監督管理職責的市安委會相關成員單位要舉一反三，開展生產安全事故隱患排查治理，落實好本區域本行業安全生產監管工作。

文城鎮北控環境（文昌）再生能源有限公司“5·24”觸電死亡事故調查組

2021年7月21日