2019年2月21日上午8時58分許，長沙市質恒機械設備有限公司員工在中國鐵建重工集團有限公司1園區F02號廠房內作業時，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失126萬元。

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　1、長沙市質恒機械設備有限公司（以下簡稱質恒公司），成立于2016年12月15日，統一社會信用代碼91430103MA4L8XPT31，住所為湖南省長沙縣榔梨街道花園村新塘組502號，法定代表人李年春，經營范圍：機械配件、電氣機械設備的銷售；金屬加工機械制造（限分支機構）；機電設備的維修及保養服務；勞動力外包服務等。目前有員工70余人。

　　質恒公司從2017年起承包了中國鐵建重工集團有限公司物流中心倉庫勞務服務工作，簽訂有《倉庫勞務承包服務合同》，共派出員工20余名。承包合同一年一簽，當前合同的服務期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

　　質恒公司將員工社會保險繳納、工傷申報等事項交由湖南紅海人力資源有限公司代理，雙方簽訂有《人事事務代理服務協議》。

　　2、中國鐵建重工集團有限公司（以下簡稱鐵建公司），成立于2006年11月22日，統一社會信用代碼91430100794738639Y，住所湖南省長沙經濟技術開發區東七線88號，類型為有限責任公司，法定代表人劉飛香，經營范圍有盾構機、隧道施工裝備、礦山機械、建筑工程用機械、鐵路專用設備及器材、配件、城市軌道交通設備、軌道交通車輛的制造；機械工程、鐵道工程的設計服務；通用機械設備、電氣機械設備、軌道交通車輛的銷售等。下設人力資源部、精益物流部、質量管理部等多個部門，在長沙設有兩個園區，其中東七線88號為1園區，東十一線99號為2園區。

　　（二）涉事倉庫及設備情況

　　涉事倉庫為自動化立體庫（以下簡稱“立庫”），設置在鐵建公司1園區F02號廠房（鋼結構，呈南北方向布置）中部，由立體貨架、有軌巷道堆垛機、出入庫托盤輸送機系統、通訊系統、自動控制系統、計算機監控系統及托盤、鋼結構平臺等其他輔助設備組成。立庫始建于2016年5月，由北京機械工業自動化研究所承建，2017年11月驗收后投入使用。立庫北邊為入庫端，南邊為出庫端。入庫端、出庫端均建有貨物站臺，站臺之間形成的通道均設置有80CM高的黃色圍欄，站臺與圍欄將立庫與外圍隔離。立庫又分為托盤庫和料箱庫，里面建有高層貨架，共劃分為8個巷道，每個巷道內鋪設有軌道、安裝1臺堆垛機，分別負責各自巷道內產品的出入庫。托盤庫和料箱庫之間以廠房立柱隔開，立柱以西為托盤庫，東為料箱庫。其中托盤庫共有14個貨架，由西向東編號從A01到A14依次排列，A02與A03、A05與A06、A08與A09、A12與A13貨架之間的巷道各裝有1臺堆垛機，在A01貨架與廠房西側內墻形成的巷道兩端均設置有雙層黃色圍欄，圍欄及A01貨架上懸掛“禁止通行”的警示標志。

　　堆垛機主要由上下橫梁、立柱、貨叉伸縮機構、起升機構、操作臺、電氣控制柜、載貨臺、安全保護裝置等部件組成，可沿固定軌道運行。貨叉安裝在載貨臺上，能左右伸縮取貨、放貨，載貨臺可上下移動。每臺堆垛機配有一套獨立的控制系統、操作平臺和通訊系統，具有自動入庫、出庫、搬庫、入庫修正等多種作業方式，同時有故障檢測、狀態及故障的實時顯示和報警、自我狀態監測及連鎖保護功能。其運行過程是：當堆垛機接到上位機的作業指令后，進行入庫或出庫作業。即根據指令到入庫站臺取貨，放至貨架上，或根據指令到貨架上取貨，放至出庫站臺。當一條指令執行完畢，貨叉收回，停止動作，直到執行下一條指令。

　　堆垛機運行模式分為自動和手動，在手動模式下，運行緩慢；在自動模式下，運行速度快，非常危險，操作人員不得進入立庫內。對其進行故障處理及保養維護前，需要將自動模式切換到手動模式，以保證人身安全。《鐵建重工自動化立體倉庫系統操作規范》和《自動化立體倉庫堆垛機安全操作規程》規定，故障處理操作人員必須經培訓考核合格，操作流程為：在監控計算機上將該堆垛機打成“監控手動”→人員從入庫端一側（堆垛機控制面）進入巷道到堆垛機控制臺面后將堆垛機由“自動”模式切換為“手動”模式→進行設備維護操作→操作完成后確認設備狀態完好后由“手動”模式切換為“自動”模式→人員在切換“自動”模式后沿著巷道從入庫端離開貨架區域→在監控計算機上將堆垛機“手動”切換為“自動”→處理完成。

　　涉事的堆垛機位于托盤庫A02與A03貨架之間。2019年2月20日下午16時44分許，該堆垛機運行中出現卡住不動的故障。17點40分許，祝軍欲對堆垛機故障進行處理，因光線不好，在其同事殷波勸說下，決定等第二天白天再處理。祝軍、殷波均未將堆垛機故障情況上報。

　　（三）事故傷亡人員情況

　　死者祝軍，男，漢族，住址：河南省淮陽縣王店鄉祝寨村一組101號，身份證號：41272719820620****，2017年9月入職質恒公司，2018年1月派往鐵建公司，工作崗位為立庫出庫端發料員，日常工作主要是分揀發料、設備點檢及維護。

　　二、事故發生經過及救援情況

　　2019年2月21日上午8時58分許，祝軍在8號巷道處置堆垛機故障過程中，其背部、胸腹部被卡在堆垛機載貨臺與A3貨架南側第一層第二列橫梁之間。隨即，出庫端在場人員發現了異常，立即前往查看并自發參與救援，其中賀燁斌撥打了120電話，袁睦騎打電話叫液壓元件庫管理員戴權前來關停設備，避免二次傷害。9時2分許，戴權趕到現場查看后，迅速跑到入庫端，進入8號巷道，到堆垛機操作臺按下急停按鈕，將觸摸屏調成維修手動模式。9時6分許，救援人員開始搬橫梁上的物料和托盤，試圖拆橫梁。9時18分，救護車趕到。9時21分許，救援人員在拆橫梁未果后，使用切割機切開貨架橫梁。9時25分，祝軍被抬出并送往長沙市第八醫院，后經搶救無效死亡。

　　調取的作業現場監控視頻顯示：2月21日上午8時2分37秒，祝軍穿灰色上衣，深色褲子來到立庫托盤庫出庫端，隨后脫去上身外套，換上紅色工作服。此時，涉事堆垛機停在靠近貨架南端的巷道內，A05與A06、A08與A09貨架之間的堆垛機停在各自巷道最南端；5分10秒，祝軍打開監控計算機，邊觀看顯示屏邊操作；5分46秒，A05與A06貨架之間的堆垛機開始沿軌道往北（入庫端）移動；5分51秒，祝軍離開監控計算機走到A03貨架前方站臺處查看涉事堆垛機，6分1秒繼續操作監控計算機；6分10秒，涉事堆垛機載貨臺開始上升；6分18秒，涉事堆垛機開始沿軌道往北（入庫端）移動，于6分26秒停止（仍可見）；6分45秒，A08與A09貨架之間的堆垛機開始往北（入庫端）移動；7分3秒，祝軍將有“注意勿動，檢修中”字樣的一張黃色紙條貼在顯示屏上，隨后邊看手機一邊離開，去向不明；23分40秒，祝軍來到立庫托盤庫出庫端，于23分54秒跨過欄桿進入A1貨架與廠房內墻之間的巷道；31分20秒，祝軍從A2與A3貨架之間的巷道出來，又進入A1貨架與廠房內墻之間的巷道，之后其在監控視頻中未出現過。57分32秒，涉事堆垛機開始緩慢往南端移動，于57分50秒停止在最南端；58分20秒，涉事堆垛機載貨臺開始由上往下運動，58分22秒，涉事堆垛機開始迅速由南往北運動；58分28秒，堆垛機及載貨臺同時停止運動（此時事故發生）；58分39秒，出庫端在場人員發現異常，立即前往查看；9時1分許，現場人員開始自發式救援；至9時26分，祝軍被抬上救護車，現場救援結束。

　　事后經北京機械工業自動化研究所及鐵建公司人員對涉事設備運行操作情況調查確認：事故救援時設備運行正常，計算機顯示堆垛機狀態處于“監控自動模式”。

　　三、安全管理情況

　　（一）質恒公司安全管理情況

　　質恒公司建立了總經理、車間主任、項目部負責人等崗位安全生產責任制，制定有安全生產檢查及事故隱患排查治理制度、特種作業人員管理制度等，制定有自動化立體倉庫堆垛機安全操作規程等12項操作規程。質恒公司成立了鐵建重工長沙倉庫承包項目部，明確了項目部的安全管理職責。任命徐舟為項目負責人，負責所承包勞務的作業及安全管理。2018年1月、5月、9月，質恒公司對祝軍等從業人員進行過3次安全生產教育和培訓，培訓內容有立體倉庫管理系統基本操作、安全操作規范、基本故障排除等。

　　質恒公司的安全生產責任制不健全，未依法將“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”等內容納入主要負責人安全生產職責；自2019年2月以來，徐舟未組織人員對設備設施使用情況及各項安全制度執行情況進行重點檢查，未到生產作業現場進行檢查。質恒公司主要負責人李年春未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務服務安全生產工作。

　　（二）鐵建公司安全管理情況

　　鐵建公司建立了安全生產責任制，明確了從董事長、總經理到一線生產工人的安全職責；制定有安全生產檢查及事故隱患排查治理制度、安全生產教育和培訓管理規定等二十余項安全生產規章制度；鐵建公司與質恒公司簽訂的承包合同約定了各自的安全生產管理職責，明確由質恒公司負責所承包項目的安全生產管理、安全裝置檢查維護等。鐵建公司精益物流部負責倉儲物流中心安全生產工作協調和管理，檢查、督促整改情況記錄于《安全生產檢查表》和《安全生產檢查匯總表》。2019年2月16日鐵建公司復產至事發前，精益物流部部長唐平秋未到立庫區域進行過安全檢查。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　祝軍處理堆垛機故障過程中違反安全操作規程，一是未將監控計算機“監控自動”模式調為“監控手動”模式，且單人作業，現場無人監護。二是進入巷道處理完堆垛機故障后，直接將堆垛機由“手動模式”切換為“自動模式”，然后從出庫端離開巷道，當經過堆垛機與貨架之間形成的狹窄區域時，處于“自動模式”的堆垛機繼續執行未完成的指令，載貨臺向下運行將祝軍卡住，造成事故發生。

　　（二）間接原因

　　1、未健全安全生產責任制。質恒公司未依法將“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”等內容納入主要負責人安全生產職責，導致其未全面履行法定的安全生產職責。

　　2、未及時發現并消除事故隱患。質恒公司主要負責人李年春、項目負責人徐舟未按其公司規定，履行各自安全檢查和隱患排查治理職責，生產安全事故隱患排查治理制度未落實，致使祝軍違章作業的事故隱患未及時發現并消除。

　　3、對設備故障的處置疏于管理。由于對堆垛機故障處置未采取有效管理措施，以致故障報告、處置審批、現場監護等安全管理措施都未嚴格執行。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，這是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

　　（一）對事故責任單位的處理建議

　　質恒公司未健全安全生產責任制，未及時發現并消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條及第三十八條第一款規定，對事故的發生負有責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定予以處罰。

　　（二）對事故責任人員的處理建議

　　1、祝軍，作業時未遵守安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定，對事故負有直接責任,鑒于其已死亡，不再追究其責任。

　　2、李年春，質恒公司主要負責人，未健全本單位安全生產責任制；未檢查、督促所承包的鐵建公司勞務服務安全生產工作，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）項、第（五）項規定，對事故的發生負有主要領導責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定予以處罰。

　　3、徐舟，質恒公司鐵建重工長沙倉庫承包項目部項目負責人，未按其公司《安全生產檢查及事故隱患排查治理制度》規定開展安全檢查與隱患排查，導致祝軍違規作業行為未及時發現、制止和糾正；疏于對設備故障處置的安全管理，對事故發生負有領導責任，建議由質恒公司按規定予以處理。

　　4、唐平秋，鐵建公司精益物流部部長，未按其公司《安全生產檢查及隱患排查治理制度》定期到外包單位作業現場進行安全檢查，對事故發生負有領導責任，建議由鐵建公司按照規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、質恒公司應健全安全生產責任制。要依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對安全生產責任制進行全面梳理，明晰從主要負責人到一線員工所有崗位的安全生產工作職責，并加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。

　　2、質恒公司應落實生產安全事故隱患排查治理制度。相關人員要認真履行各自安全檢查、隱患排查治理職責，建立相應的工作記錄和臺賬，如實記錄隱患排查治理情況。并加強對作業現場的安全管理，及時發現并消除事故隱患。

　　3、質恒公司應加強對堆垛機等設備故障處置工作的管理，完善相應管理制度和處置流程，明確專人負責，落實故障處置報告、審批、現場監護等各項安全措施，進行全過程、全方位管理，確保安全。

　　4、鐵建公司要加強對勞務外包單位安全生產工作的統一協調、管理，定期進行安全檢查，對檢查發現的安全問題，要及時督促整改。