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廣東東莞厚街鎮(zhèn)“1·8” 一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2020189時(shí)許,在東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港772單元701發(fā)生一起高處墜落事故,事故造成1人死亡。

為查明事故原因,依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任,使相關(guān)責(zé)任人受到教育,落實(shí)事故整改措施,按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,202018日,東莞市人民政府成立了由厚街應(yīng)急管理分局、厚街鎮(zhèn)紀(jì)檢監(jiān)察辦、厚街住房規(guī)劃建設(shè)局、厚街鎮(zhèn)公安分局河田派出所、厚街鎮(zhèn)總工會(huì)、厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)等有關(guān)人員參加的厚街鎮(zhèn)“1·8”一般高處墜落事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。并邀請(qǐng)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調(diào)查取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位情況

事故項(xiàng)目是位于東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港(別名:悅山花園)772單元701的窗戶安裝工程。

(二)事故相關(guān)人員情況

1.戴科君,男,漢族,50歲,身份證號(hào)碼:  ,東莞市厚街鎮(zhèn)北環(huán)路匯景銀座景榮閣1805房,是事故發(fā)生房屋業(yè)主。

2.魏小偉,男,漢族,32歲,身份證號(hào)碼:  ,湖北省安陸市趙棚鎮(zhèn)高畈村3-6,是事故發(fā)生房屋裝修包工頭,本次事故的死者。

3.王有貴,男,漢族,24歲,身份證號(hào)碼:  ,廣西平果縣四塘鎮(zhèn)靈塘村伏王屯52號(hào),是魏小偉施工隊(duì)工人。

(三)事故工程基本情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港772單元701號(hào)大門旁邊通道平臺(tái)處,卓越維港772單元701號(hào)為業(yè)主戴科君、黃友香所購(gòu)新房。201912月,戴科君通過(guò)該小區(qū)其他住戶(當(dāng)時(shí)也是找死者魏小偉安裝窗戶的)聯(lián)系并找到死者魏小偉,并微信與死者魏小偉商定,魏小偉以總價(jià)19551.6元的價(jià)格包工包料承攬安裝該處房屋的窗戶,雙方當(dāng)時(shí)未簽訂相關(guān)安裝合同或安全管理協(xié)議,未明確約定各自的安全管理職責(zé)。死者魏小偉從202015日開(kāi)始進(jìn)行安裝工作,2020188時(shí)46分左右作業(yè)時(shí)不慎失足發(fā)生高處墜落事故,致使安裝人員魏小偉當(dāng)場(chǎng)死亡。

該窗戶安裝工程未向厚街住建局申請(qǐng)辦理施工許可證,未向寮廈社區(qū)卓越維港物業(yè)管理公司和厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)村委會(huì)報(bào)備。根據(jù)《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第二款工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程,可以不申請(qǐng)辦理施工許可證,該窗戶安裝工程不屬于需辦理施工許可手續(xù)。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港772單元701號(hào)大門旁邊通道平臺(tái)處,見(jiàn)圖1

圖片

1死者墜落點(diǎn)(此圖為事故發(fā)生前的所拍照片)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

202018日上午8時(shí)46分左右,魏小偉帶著工人王有貴來(lái)到東莞市厚街鎮(zhèn)寮廈社區(qū)卓越維港(別名:悅山花園)772單元701正門入戶陽(yáng)臺(tái)進(jìn)行窗戶安裝,王有貴負(fù)責(zé)遞送工具和材料,在安裝窗戶的過(guò)程中,魏小偉站上陽(yáng)臺(tái)的鐵護(hù)欄上(已系好安全繩,安全繩一端扣在其身上,一端扣在其站著的欄桿中間的欄桿處),在其轉(zhuǎn)身的過(guò)程中,由于腳踩空導(dǎo)致其重心不穩(wěn)并往樓下墜落,在墜落過(guò)程中連同安全繩扣著的護(hù)欄也一同扯斷墜落。后其墜落至三樓的平臺(tái)上,工人王有貴看到該情況,馬上下樓通知小區(qū)保安并一同去到魏小偉墜落的位置,發(fā)現(xiàn)魏小偉頭部受傷流血并且沒(méi)有任何反應(yīng),于是王有貴馬上撥打120。后120于當(dāng)天8時(shí)58分許,來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)魏小偉進(jìn)行檢查,在檢查后宣布魏小偉已經(jīng)死亡。王有貴在醫(yī)院宣布魏小偉死亡后再撥打110報(bào)警,公安刑偵大隊(duì)、市公安局法醫(yī)在接警后來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)勘查取證,初步鑒定為墜樓死亡,初步排除他殺。

(二)應(yīng)急救援處置情況

接到事故報(bào)告后,厚街鎮(zhèn)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視,組織指導(dǎo)事故善后處置工作。厚街公安分局、厚街應(yīng)急管理分局、厚街住房建設(shè)分局等負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并控制事故現(xiàn)場(chǎng),妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù),防止事故擴(kuò)大。事故發(fā)生后,卓越維港772單元701號(hào)業(yè)主和死者親屬于2020113日達(dá)成一次性賠償協(xié)議,善后處置工作正在處理中,沒(méi)有引起社會(huì)不穩(wěn)定情況。

(三)應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后,工人王有貴對(duì)傷者進(jìn)行及時(shí)救治。業(yè)主戴科君事后能撫慰好家屬情緒,及時(shí)對(duì)死者家屬進(jìn)行賠償;各部門能較快依據(jù)自身職責(zé)工作,未引發(fā)其他社會(huì)矛盾,應(yīng)急處置評(píng)估為及時(shí)、有效。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)傷亡人員情況

此次事故造成一人死亡。死者魏小偉,男,漢族,1987124日出生,身份證號(hào)碼:  。戶籍:湖北省安陸市趙棚鎮(zhèn)高畈村3-6,系該工地的窗戶裝修包工頭。死亡原因:墜樓。

(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失36萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)取證工作,聘請(qǐng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的勘查,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

(一)涉事設(shè)備、設(shè)施相關(guān)情況

涉事防護(hù)欄桿為卓越維港772單元701號(hào)所要求安裝窗戶外的防護(hù)欄,涉事安全帶為死者魏小偉自己攜帶并在工作時(shí)佩帶的安全帶(見(jiàn)圖2)。

圖片

2涉事防護(hù)欄

據(jù)證人證言及查閱資料,卓越維港772單元701號(hào)業(yè)主有要求負(fù)責(zé)安裝窗戶的包工頭魏小偉(死者)一定要注意安全并按照安全操作規(guī)程佩戴好安全帶、安全帽進(jìn)行操作,但僅口頭要求,也未與包工頭魏小偉(死者)簽訂安全管理協(xié)議書。

(二)死者相關(guān)情況

死者魏小偉為卓越維港772單元701號(hào)業(yè)主(以下簡(jiǎn)稱701號(hào)業(yè)主)找到并讓其到卓越維港772單元701號(hào)安裝窗戶的安裝工頭,工作內(nèi)容是安裝卓越維港772單元701號(hào)窗戶。

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場(chǎng)照片及相關(guān)檔案資料:

死者魏小偉安裝窗戶時(shí)有佩戴安全帶,但未佩戴安全帽。事后,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和照片核實(shí),因?yàn)樗勒呗涞貢r(shí)安全帶還是完好的佩戴在死者身上(安全帶沒(méi)有斷裂也沒(méi)有脫落),初步判斷安全帶沒(méi)有問(wèn)題。另外,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)死者照片和現(xiàn)場(chǎng)勘查,確定死者當(dāng)時(shí)掉落時(shí)沒(méi)有佩戴安全帽。

根據(jù)全國(guó)安全生產(chǎn)資格證書查詢平臺(tái)進(jìn)行查詢,死者魏小偉沒(méi)有參加相關(guān)高空作業(yè)的安全資格培訓(xùn)并取得相應(yīng)安全資格證書,即無(wú)上崗前的高空作業(yè)考核合格記錄。

(三)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)如圖3、圖4所示,事發(fā)點(diǎn)為卓越維港772單元701號(hào)門外通道面朝西的臨邊防護(hù)欄處。

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3事發(fā)墜落位置圖(圖中紅點(diǎn)處)

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落位置4事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘查圖

從證言證詞及現(xiàn)場(chǎng)勘查,得到以下調(diào)查信息:

1.701號(hào)門外通道窗戶的作業(yè)平臺(tái)邊緣有防護(hù)欄(見(jiàn)圖6,參照同棟同戶型拍攝還原),防護(hù)欄桿凈高度為1.396米,寬度為1.547米,死者掉落高度是12.53米(從墜落時(shí)站立7樓平臺(tái)至樓下墜落的2樓平臺(tái))。

2.死者魏小偉作業(yè)時(shí)將安全帶錨固在第二橫欄(從上面往下數(shù)的第二橫欄)中間處(見(jiàn)圖6)。

3.從現(xiàn)場(chǎng)圖片(見(jiàn)圖2),死者魏小偉掉落時(shí),安全帶將防護(hù)欄內(nèi)側(cè)大部分全部拉下來(lái)。

4.現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全警示標(biāo)志,無(wú)其他安全防護(hù)措施等。

帶所

圖片

第二橫欄處位置

6涉事防護(hù)欄桿(此照片為參照同棟樓同戶型所拍)

圖片


7涉事防護(hù)欄桿(為事后所拍)

(四)事故直接原因

死者魏小偉高處作業(yè)時(shí)未對(duì)錨固點(diǎn)的承重力進(jìn)行判斷,錯(cuò)誤選擇了窗戶欄桿作為錨固點(diǎn),失足時(shí)因沖擊力導(dǎo)致欄桿整體脫落,失去防墜落保護(hù),進(jìn)而導(dǎo)致其身體從7樓墜落到2樓平臺(tái)是事故發(fā)生的直接原因。

(五)事故間接原因

1)死者魏小偉未取得高處作業(yè)安全操作證,高處作業(yè)安全操作技能不足。

2)死者魏小偉未按照要求佩戴安全帽。(依據(jù)1、中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 80-20163.0.4應(yīng)根據(jù)要求將各類安全警示標(biāo)志懸掛于施工現(xiàn)場(chǎng)各響應(yīng)部位,夜間應(yīng)設(shè)紅燈警示。高處作業(yè)前,應(yīng)檢查高處作業(yè)的安全標(biāo)志、工具、儀表、電氣設(shè)施和設(shè)備,確認(rèn)其完好后,方可進(jìn)行施工。此處安全警示標(biāo)志應(yīng)至少包含:當(dāng)心墜落,必須帶安全帽,必須系安全帶;2、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 80-20165.2.9:門窗作業(yè)時(shí),應(yīng)有防墜落措施,操作人員在無(wú)安全防護(hù)措施時(shí),不得站立在樘子、陽(yáng)臺(tái)欄板上作業(yè)。防墜落措施包含:安全帶、索具、腳手板、吊籃、吊籠、平臺(tái)、生命線等)

3)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全警示標(biāo)志,風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。(依據(jù)1、中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 80-20163.0.4應(yīng)根據(jù)要求將各類安全警示標(biāo)志懸掛于施工現(xiàn)場(chǎng)各相應(yīng)部位,夜間應(yīng)設(shè)紅燈警示。)



(六)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,厚街鎮(zhèn)“1·8”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定,建議對(duì)厚街鎮(zhèn)“1·8”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任方作出如下處理建議:

(一)責(zé)任認(rèn)定

1)魏小偉安全意識(shí)淡薄,未采取防護(hù)措施,違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 80-2016)等相關(guān)規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

(二)其他建議

1、鑒于魏小偉在事故中已死亡,建議不予追究責(zé)任。

2、與事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議,建議當(dāng)事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

1)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)。事故業(yè)主和小區(qū)物業(yè)管理單位應(yīng)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),主動(dòng)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位,建立完善的隱患排查治理制度并落實(shí)自查自糾,杜絕類似事故的發(fā)生。

小區(qū)業(yè)主安裝、維修較為危險(xiǎn)的工程應(yīng)委托有資質(zhì)的單位或人員進(jìn)行作業(yè),小區(qū)物業(yè)管理單位也應(yīng)加強(qiáng)日常小區(qū)業(yè)主安裝、維修等施工的安全監(jiān)管和安全宣傳工作。

2)強(qiáng)化部門安全監(jiān)管。各職能部門要按照“管行業(yè)必須管安全,管業(yè)務(wù)必須管安全,管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,認(rèn)真履行職責(zé),把安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)實(shí)處,強(qiáng)化巡查制度,扎實(shí)開(kāi)展隱患排查,發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)督促整改。

建筑行業(yè)主管部門要針對(duì)建筑工地普遍存在的安全隱患,特別是使用高處作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè),要制定確實(shí)可行的監(jiān)管治理措施,加強(qiáng)監(jiān)管,嚴(yán)禁使用違規(guī)違章作業(yè),嚴(yán)禁未經(jīng)允許私自改造房屋原有安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施,嚴(yán)禁違規(guī)使用非法設(shè)備設(shè)施,徹底降低建筑施工或裝修施工風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

3)加強(qiáng)從業(yè)人員教育培訓(xùn)。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全培訓(xùn)和教育,保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),提升從業(yè)員工的安全意識(shí)及辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)、排查隱患的能力,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。特別是要求高處作業(yè)和特種作業(yè)人員必須要經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn),保證持證上崗。