國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調查報告
2022年10月3日12時10分,國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦(以下簡稱寶日希勒露天礦)發生一起一般事故,造成1人死亡,直接經濟損失158.2萬元。
2022年10月5日,依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《加強礦山生產安全事故應急處置和調查處理工作若干規定》等有關規定,國家礦山安全監察局內蒙古局(以下簡稱內蒙古局)會同呼倫貝爾市人民政府,組織呼倫貝爾市應急管理局、發改委,陳巴爾虎旗應急管理局、公安局、總工會,在寶日希勒露天礦成立國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調查組(以下簡稱事故調查組),全面開展事故調查工作,并邀請陳巴爾虎旗紀委監委介入調查。
事故調查組歷時45天,共搜集有關材料16份,詢問有關人員26人次,形成調查筆錄26份,召開事故分析會5次。事故調查組堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過查閱資料、現場勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,評估了應急處置工作,提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議,指出了事故暴露出的突出問題和教訓、提出了事故防范措施。
一、事故單位概況
(一)國能寶日希勒能源有限公司概況
國能寶日希勒能源有限公司(以下簡稱寶日希勒公司)隸屬于國家能源集團,屬于國有控股、社會法人和自然人參股的混合所有制企業,注冊資本11.69億元。下屬寶日希勒露天礦及其配套地面生產系統。
(二)寶日希勒露天礦概況
寶日希勒露天礦位于內蒙古自治區呼倫貝爾市陳巴爾虎旗寶日希勒鎮,隸屬于寶日希勒公司,中央企業,為正常生產煤礦,核定生產能力3500萬噸/年,剩余可采儲量8.3億噸,剩余服務年限21.7年。煤炭生產全部自營,采用單斗挖掘機-自卸車-地面半固定破碎站半連續工藝,土方剝離自營和外委相結合,采用單斗挖掘機-自卸車-推土機間斷工藝。營業執照統一社會信用代碼:91150000743882403A,有效期:2002年12月26日至2022年12月25日,發證機關:陳巴爾虎旗市場監督管理局。采礦許可證證號:C1000002008091120001320,有效期自2008年09月05日至2038年09月05日,發證機關:中華人民共和國國土資源部。安全生產許可證編號:(蒙)MK安許證字〔2014EG001〕,有效期2020年2月28日至2023年2月28日,發證機關:內蒙古煤礦安全監察局。礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號:152131197109110614,有效期自2021年07月15日至2024年07月14日,發證機關:內蒙古自治區能源局。
寶日希勒露天礦五職礦長齊全,配備礦長、總工程師、生產副礦長、機電副礦長、安全副礦長各1名;設有技術副總、生產副總、安全副總、機電副總各1名;設置安全管理科、生產技術科、機電管理科、生產調度室、外委管理科、綜合管理科、經營管理科、黨群工作科共8個職能科室,全礦共配備安全管理人員36人,工程技術人員69人。
(三)中煤湖北地質勘察基礎工程有限公司概況
中煤湖北地質勘察基礎工程有限公司(以下簡稱湖北地勘公司)成立于1986年,系中國煤炭地質總局下屬的三級央企,中煤湖北地質局集團有限公司全資子公司。湖北地勘公司具有評估、勘查、設計、施工4個甲級地質災害防治工程類資質,安全生產許可證、營業執照等證照齊全有效。營業執照統一社會信用代碼:91420000177566464U,營業期限:長期(2021年6月11日發證),發證機關:湖北省市場監督管理局。安全生產許可證編號:(鄂)JZ安許證字[2005]001496,有效期:2021年7月22日至2023年10月29日,發證機關:湖北省住房和城鄉建設廳。地質災害防治單位資質(施工、甲級)證書編號:422018140719,有效期:2021年7月5日至2024年2月1日,發證機關:中華人民共和國自然資源部。地質災害防治單位資質(設計、甲級)證書編號:422019130107,有效期:2022年1月6日至2025年1月5日,發證機關:中華人民共和國自然資源部。地質災害防治單位資質(危害性評估、甲級)證書編號:422017110413,有效期:2021年7月5日至2023年6月17日,發證機關:中華人民共和國自然資源部。地質災害防治單位資質(勘察、甲級)證書編號:422018121028,有效期:2021年7月5日至2024年6月14日,發證機關:中華人民共和國自然資源部。
(四)事故地點概況
事故發生在寶日希勒露天礦2022年小窯采空區精確探測與治理工程項目作業區域D15-19號注砂孔。D15-19號注砂孔為注砂施工的第12個鉆孔,距寶日希勒露天礦采場東幫290m。該注砂孔于10月3日開始首次注砂。探測數據表明,該注砂孔距地表16.1m掉鉆,空腔高度8.7m,上覆巖層為第四系,空腔體積1215m3。事故發生時,累計向該注砂孔注砂117m3,事故設備為江蘇柳工機械公司ZL30E型裝載機。
二、2022年小窯采空區精準探測與治理工程基本情況
按照《國家礦山安全監察局關于全面開展煤礦隱蔽致災因素普查治理工作的通知》(礦安﹝2021﹞121號),寶日希勒露天礦對周邊廢棄老窯、采空區等進行普查,落實隱蔽致災因素普查治理措施。經普查,上世紀八、九十年代,寶日希勒礦區經地方政府批準的小煤窯數量超過300家,采用“放大窯”高落式采煤方法,長期處于無序開采的狀況。目前,一部分小窯采空區已經自然塌陷,在地表形成塌陷坑,一部分采空區依然“懸而未塌”形成安全隱患,對寶日希勒露天礦后續土方剝離工程產生極大危害。歷史遺留小窯采空區情況不明、治理難度大,為此,寶日希勒公司決定委托專業化隊伍對采空區進行勘探和治理。
2019年,寶日希勒露天礦曾對二采區部分小窯采空區進行治理。2020年,國家能源集團組織行業專家對“寶日希勒露天煤礦二采區小窯采空區精準探測研究及應用”科技創新項目進行驗收,認為物探與鉆探結合的綜合勘探方法基本查明了研究區域隱伏小窯采空區的分布范圍、連通性及三維破壞形態,注漿工藝安全高效。2022年,寶日希勒公司決定再次采用該工藝對部分采空區進行治理,擬治理區面積為0.7平方公里,距寶日希勒露天礦東幫約290m地表。
(一)項目招投標基本情況
2月18日,寶日希勒公司下達文件,對露天礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程正式立項;4月12日,寶日希勒公司委托中國神華國際工程有限公司發布招標文件;5月24日,中國神華國際工程有限公司向湖北地勘公司發送中標通知書;該項目由寶日希勒公司生產技術部進行具體管理。2022年6月22日,寶日希勒公司(甲方)董事長彭巍委托寶日希勒露天礦礦長于海旭與湖北地勘公司(乙方)法人肖梟簽訂了《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程合同書》及附屬安全環保協議與技術協議。工程主要內容是:1.采空區綜合物探勘察;2.采空區精細化勘察(打鉆孔間距20m×20m,孔徑不小于100mm,每個鉆孔深度約95米,在探測重點區域應對鉆孔孔距進行加密);3.采空區帶壓注砂充填治理等。
(二)中煤湖北地質勘察基礎工程有限公司雁寶能源寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程項目部(以下簡稱項目部)簡介、管理情況
項目部于2022年7月11日成立,共有104人,其中安全管理人員5人,分別是:項目部經理夏建軍,負責全面工作;項目部副經理汪尚昀;技術負責人曾祥義等。
項目開始施工后,湖北地勘公司與內蒙古煤炭地質勘查(集團) 二三一有限公司(以下簡稱二三一地質隊)開展戰略合作,由二三一地質隊提供技術服務,聘任二三一地質隊部分技術人員管理項目部,并在當地聘任部分具有施工經驗的工人。項目部技術負責人曾祥義暨二三一地質隊職工,主要負責項目部的日常管理工作。二者主要合作方式、內容如下:2021年11月8日,湖北地勘公司與二三一地質隊簽署《地質勘察及地質災害治理領域戰略合作協議》(以下簡稱戰略合作協議),開展的合作包括物探工程、地質災害防治工程施工、基礎地質勘查合作等7項內容,同寶日希勒露天礦與湖北地勘公司簽署的合作項目相符。本次合作,二三一地質隊向寶日希勒露天礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程提供技術支持,選派7名技術人員與湖北地勘公司簽訂用工合同,負責項目部的日常管理工作。
湖北地勘公司與103名項目部職工均簽訂了用工合同,由于工期(120天)較短,約定工程結束后統一支付工資。曹鴻儒為事發鉆孔的班組長,該班組37名工人均由其雇傭,日常伙食和開銷由其墊付。
2022年9月11日,該工程的物探、鉆探工作結束,進入注砂治理階段。9月13日,項目部使用的裝載機故障,班長曹鴻儒請示項目部技術負責人曾祥義同意,決定新雇傭一輛裝載機。曹鴻儒在寶日希勒鎮去往海拉爾區的路途中,發現了1輛停放在路邊的江蘇柳工機械公司ZL30E型裝載機(以下簡稱30裝載機,車輛自重10T,最大載重5T,車輛未檢測),與車主金力發(死者)取得了聯系,帶領金力發進入施工作業現場,介紹施工內容情況。金力發要求自己駕駛車輛參與施工作業,經2人協商,工資為500元/天。9月14日,金力發駕駛30裝載機開始施工作業。直至事故發生,金力發未與湖北地勘公司簽訂勞動用工合同、未經崗前培訓。
(三)小窯采空區精準探測與治理工程項目施工情況
2022年7月12日,寶日希勒露天礦總工程師梁成江組織對項目部編制的《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程項目施工方案》(以下簡稱施工方案)進行會審;7月15日,項目部根據會審提出的要求,使用ZL20E型裝載機(以下簡稱20裝載機,車輛自重6.4T,最大載重3T),由曾祥義編制完成了施工方案;8月4日,寶日希勒露天礦完成對項目部的開工驗收并簽訂開工報告。
2022年8月5日開始施工,計劃工期為120天。施工工序為:綜合物探→鉆探→三維掃描→注砂治理。截至10月3日,物探、鉆探工作均已完成,出具成果鉆孔106個,探得空腔總體積60714m3。根據三維掃描的成果以及物探、鉆探、前期資料,對空腔進行注砂充填。注砂的順序為從外往內,由低向高。施工完成注砂施工鉆孔11個,充填0.55萬m3。
(四)寶日希勒露天礦對2022年小窯采空區精確探測與治理工程項目安全管理情況
依據《寶日希勒露天煤礦承包商安全管理辦法》有關規定,該項目由礦總工程師梁成江分管,生產技術部負責日常安全管理。
生產技術部從外委管理部抽調2人(丁振信、劉偉龍)、安全管理部抽調1人(遲寶良)、調度室抽調1人(楊偉斌)及本部門1名技術員(張佩翼),組成工作小組,專門負責對該項目每日早六點至晚六點的現場施工進行監管和記錄。
2022年6月30日、7月18日,寶日希勒露天礦先后2批次委托內蒙古大雁礦業集團有限責任公司培訓中心對項目部從業人員進行了培訓,共計發放88個從業人員安全培訓合格證明。
2022年8月5日工程開工后,寶日希勒露天礦對項目部開展隱患排查26次,查出問題隱患56項,合計處罰金額15300元;先后3次約談項目部,指出其安全管理存在的問題并要求整改。
(五)寶日希勒公司對2022年小窯采空區精確探測與治理工程項目安全監管情況
2022年9月,寶日希勒公司安全監察部對項目部進行了檢查,要求其加強安全管理。寶日希勒公司駐礦包保組組長為該公司總經理劉勇,成員共15人,主要負責對露天礦貫徹落實上級安全生產工作部署情況、日常安全管理情況、生產系統規范運行情況等方面進行檢查。駐礦包保組未將該項目部納入工作職責范圍內。
三、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過和救援情況
2022年10月3日,當班注砂工作分3組同時進行。D15-19號鉆孔的注砂作業由3人負責,金力發駕駛30裝載機往漏斗裝載砂料,攪拌工周艷明和李長生控制注砂水量、砂量。3人于8時55分左右到達鉆孔附近開始施工。12時10分左右,金力發駕駛30裝載機在該鉆孔的東側進行注砂作業,李長生站在鉆孔的南側、周艷明站在鉆孔的西側觀察漏斗流動情況時,該鉆孔及周邊區域突然坍塌,金力發及30裝載機掉入坑內被掩埋,周艷明、李長生跳到安全區域。正在距事故地點約200m處巡視的曾祥義立即趕到事故地點,先后撥打119、120報警,并向礦調度室報告。
事故發生后,寶日希勒公司立即成立應急救援指揮部,組織3臺液壓挖掘機和1臺裝載機進行救援作業;3臺液壓挖掘機在塌陷區由外向內進行放坡挖掘作業,形成救援通道進入塌陷區域。10月4日9時15分,增加1臺液壓挖掘機進行擴幫作業。
2022年10月4日14時10分,在事故地點的深部約18m處,發現被困車輛及人員。16時,受困人員金力發被救援人員抬出,現場醫護人員進行施救。16時20分,經現場醫生確認無生命體征,宣布死亡。
(二)事故報告過程
12時10分事故發生后,項目部立即向寶日希勒露天礦進行了報告;12時40分,寶日希勒露天礦向寶日希勒公司進行了報告;13時06分,寶日希勒公司分別向呼倫貝爾市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局報告了事故。
四、事故應急處置評估
(一)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生后,事故現場人員立即在坍塌區域設置警戒線,禁止無關人員及設備進入,并立即報告了事故情況。寶日希勒露天煤礦礦長迅速啟動應急預案,采取措施組織搶救,向寶日希勒公司進行了匯報。公司及部門主要負責人等有關人員均第一時間到達現場,成立了由董事長任總指揮的事故救援指揮部,積極組織協調救援設備、醫療救護人員及設施等到達現場,展開事故搶險救援工作,在規定時限內向呼倫貝爾市應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法七處如實報告了事故情況,并妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(二)政府部門應急處置責任落實情況
呼倫貝爾市應急管理局接到事故報告后,隨即向呼倫貝爾市人民政府報告,并立即啟動了生產安全事故應急救援預案,組織市應急管理局、陳巴爾虎旗公安局等相關職能部門趕到寶日希勒露天煤礦,開展現場應急處置工作,先后組織勘查了事故現場,核實了事故傷亡人數等有關情況,將有關核查結果及時按規定程序上報,并安排專人負責后續事故信息的接收、流轉與報送工作,指導寶日希勒露天煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(三)評估結論
從事故應急處置總體情況看,這起事故現場人員先期處置及時,寶日希勒露天煤礦和呼倫貝爾市人民政府應急救援預案啟動迅速,應急指揮部運行順暢,事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時,事故現場管控有序,善后處理工作得當。
五、事故原因及性質
(一)事故直接原因
項目部冒險使用裝載機進行充填,金力發駕駛30裝載機進入危險區域作業,作業區下部采空區塌陷,車輛及人員被掩埋,導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.《寶日希勒露天煤礦2022年小窯采空區精準探測與治理工程項目施工方案》不可靠。趕進度,冒險使用裝載機充填,施工工藝風險極高,采用的治理措施不能保障現場作業人員的安全。
2.項目部日常管理混亂,安全監管工作嚴重缺失,安全風險分級管控與隱患排查治理工作開展不到位,用工隨意性強。金力發入場作業20天,湖北地勘公司未與其簽訂勞務用工合同,未對其進行安全培訓,其駕駛的30裝載機不符合《施工方案》(方案中要求使用20裝載機)要求,現場安全監管形同虛設。
3.湖北地勘公司安全、法治意識淡薄,安全管理層層弱化,變相非法轉包。使用項目經理夏建軍的資質進行投標,但任命的管理人員大部分未到崗履行崗位職責,導致項目部對施工現場安全監督檢查不到位;利用戰略合作協議將工程變相轉包給二三一地質勘探隊管理,并將部分注砂工程分包給曹鴻儒個人。
4.寶日希勒露天礦現場安全監管工作存在漏洞。一是未發現金力發未經培訓上崗作業、使用的30裝載機不符合施工方案要求。二是未真正將外委施工隊伍納入統一管理,安全監管流于形式,責任懸空,未及時發現項目部、《施工方案》和現場存在的管理漏洞和事故隱患。
5.寶日希勒公司安全生產主體責任不落實,安全風險管控不到位。作為煤礦上級公司,對湖北地勘公司變相轉包行為失察,且未將該治理工程及項目部納入包保范圍,以包代管,包而不管,致使項目部和《施工方案》中存在的安全風險長期存在,最終釀成事故。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組認定,這起事故的事故類型為其它事故,事故等級為一般事故,事故性質為生產安全責任事故。
六、責任認定和處理建議
(一)建議不予追究責任人員(1人)
1.金力發,群眾,項目部臨時雇用裝載機司機,未經安全培訓上崗作業,對事故發生負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議不予追究責任。
(二)建議給予政務處分、行政處罰或其他處理人員(12人)
2.曹鴻儒,群眾,項目部班長,實際負責該工程的部分鉆探、注砂工作,墊付班組人員吃住費用和部分開銷,形成了事實上的分包。在明知金力發未經安全培訓的情況下,帶領其施工作業,對事故發生負有直接責任,涉嫌安全生產犯罪,依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條的規定,建議移交公安機關依法處理。
3.段志遠,中共黨員,二三一地質隊技術員,2022年8月5日至9月19日期間為項目部的現場負責人。2022年9月14日金力發開始進行施工作業后,未及時發現并制止其作業,對事故的發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(六)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款,罰款人民幣壹萬壹仟叁佰肆拾陸元陸角(¥11,346.60)。
4.曾祥義,中共黨員,湖北地勘公司聘用的項目部技術負責人(二三一地質隊新能源發展公司副經理),負責項目部日常管理工作。對項目部安全管理混亂負有主要領導責任,對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬叁仟壹佰零陸元伍角陸分(¥23,106.56)。
5.汪尚昀,中共黨員,湖北地勘公司西北分公司辦公室副主任,項目部副經理,任職期間長期不在崗,對事故的發生負有領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬玖仟壹佰柒拾柒元伍角貳分(¥29,177.52)。
6.夏建軍,中共黨員,湖北地勘公司副總經理,項目部經理,負責項目部的全面工作。未長駐項目部開展工作,只在2022年9月5日至9月9日期間到過施工現場,對項目部管理混亂負主要責任,對事故的發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予撤職處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之五十的罰款,罰款人民幣貳萬伍仟陸佰柒拾元柒角(¥25,670.70)。
7.肖梟,中共黨員,湖北地勘公司董事長,負責公司的全面工作。利用戰略合作協議將工程變相轉包給二三一地質勘探隊管理,對項目部監督管理不到位,對事故的發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣伍萬肆仟貳佰柒拾元伍角肆分(¥54,270.54)。
8.張艷秋,中共黨員,二三一地質隊副總經理,分管下屬新能源發展公司。向項目部提供技術服務,對項目部施工現場安全檢查不到位,對事故發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之百分之三十的罰款,罰款人民幣壹萬柒仟壹佰零伍元柒角(¥17,105.70)。
9.姚忠嶺,中共黨員,二三一地質隊總經理,負責公司的全面工作。對項目部監督檢查不到位,承包了湖北地勘公司非法轉包的治理工程,同時未對工程進行有效管理,對事故發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予記過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款,罰款人民幣貳萬貳仟玖佰壹拾叁元玖角(¥22,913.90)。
10.丁振信,寶日希勒露天礦運輸段安全檢查工,負責事故鉆孔注砂監管工作,未發現金力發駕駛不符合施工方案規定型號的裝載機作業,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規定,對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定,建議由寶日希勒露天礦依照有關規章制度給予處分。
11.金磊,中共黨員,寶日希勒露天礦生產技術部主任,負責項目部的日常管理工作,牽頭制定《施工方案》,對施工安全風險辨識不足,不能確保施工安全,對項目部安全管理、檢查不到位,對事故的發生負有管理責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》,并處上一年(2021年)年收入百分之之四十的罰款,罰款人民幣玖萬柒仟捌佰零肆元整(¥97,804.00)。
12.梁成江,中共黨員,寶日希勒露天礦總工程師,分管該項目主體業務。其組織制定的《施工方案》不可靠,采用的措施不能保障現場作業人員的安全,對項目部日常檢查不到位,對事故發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項、第(七)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予降級處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,建議吊銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》,并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣伍萬壹仟捌佰壹拾捌元伍角貳分(¥51,818.52)。
13.于海旭,中共黨員,寶日希勒露天礦礦長,煤礦安全生產第一責任人,當班帶班礦領導。對隱蔽致災因素普查治理工作監督檢查不到位,未將項目部納入統一管理,安全監管不到位,對事故發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規定,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定,建議給予記大過處分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾玖萬柒仟玖佰伍拾元柒角柒分(¥197,950.77)。
(三)對事故責任單位的責任認定及處理建議
1.湖北地勘公司,寶日希勒公司2022年小窯采空區精準探測與治理工程項目中標單位,項目部安全生產管理人員長期不在現場,施工現場安全管理混亂,對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,建議對湖北地勘公司處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.寶日希勒露天礦,安全風險分級管控和隱患排查治理工作不到位,現場安全監督管理有漏洞,對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,建議對寶日希勒露天礦處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
3.寶日希勒露天礦發生生產安全死亡事故,依據《煤礦安全生產標準化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規定,建議自2022年10月3日起,將該礦安全生產標準化管理體系等級由一級降為三級。
4.事故調查過程中,發現寶日希勒露天礦小窯采空區精準探測與治理工程項目有變相轉包、分包的違法違規行為,決定由國家能源投資集團有限責任公司調查處理,并依法依規追究有關各單位及其有關人員的責任。處理結果及時報國家礦山安全監察局內蒙古局。
七、防范和整改措施
(一)責令寶日希勒露天礦全面開展事故隱患大排查,從思想、作風、管理、制度、教育培訓等方面進行全面排查整改。要深刻吸取事故教訓,組織專家重新對《小窯采空區精準探測與治理工程施工方案》和安全技術措施進行系統評估,全面辨識項目工程存在的安全風險,科學優化施工方案、安全技術措施和應急救援預案,提高項目施工過程的安全性、可靠性。
(二)寶日希勒露天礦要進一步強化對外委施工隊伍的安全管理工作。將外委施工隊伍納入本單位安全管理體系,對人員、設備入場進行嚴格審核,加強安全風險研判,加大施工作業過程安全監管和考核力度,堅決杜絕“以包代管”“以罰代管”。
(三)寶日希勒露天礦要進一步強化安全風險分級管控工作。對外委施工作業流程進行全面梳理,按照作業風險大小和管控難度,確定高風險作業管理等級,制定高風險作業清單,強化對高風險作業過程的監管和檢查考核。
(四)寶日希勒露天礦要進一步強化事故警示教育和安全培訓工作。組織全礦職工開展事故警示教育,確保各級人員對規章制度、作業規程、安全技術措施、應急處置措施的內容全面掌握,切實提高作業人員的安全意識和防范事故的能力。
(五)寶日希勒公司要認真落實安全生產主體責任和駐礦包保責任,深刻汲取事故教訓,認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神,牢固樹立安全紅線意識,統籌發展與安全,層層壓實安全生產責任,加大煤礦安全投入,加快推進煤礦智能化建設。
國能寶日希勒能源有限公司露天煤礦“10·3”事故調查組