2018年7月11日10時左右，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區丁班吊車司機楊威，駕駛110號磁盤吊車在調運成品線卷時，磁盤東端線卷脫落，從垛堆上滾落到地面，將在地面上行走的人員擠傷，經醫院治療無效，于7月14日14時死亡，直接經濟損失80萬元。7月14日，接到企業的報告后，按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，市政府成立了由市安監局、市質監局、市公安局、市總工會等單位派員參加的事故調查組，并邀請市監察委、市檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，聘請專家深入事故現場勘查和技術分析，通過調查取證、查閱資料、詢問相關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理意見和事故防范措施及整改建議。形成調查報告如下：（一）鞍鋼股份有限公司線材廠位于鞍山市鐵西區鞍鋼廠區，法定代表人：王義棟，注冊資本：人民幣72348.8萬元，成立日期：1998年9月14日，經營范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產品，副產品生產、銷售，鋼材副產品生產、銷售；煤炭、鐵礦石、廢鋼銷售，球團的生產銷售，鋼產品深加工，電力供應、輸配電；化肥、工業氣體、醫用氧通用零配件生產、銷售；計量儀器、儀表檢定；冶金原燃材料，鐵合金加工；金屬材料批發等。線材廠是鞍鋼股份有限公司下屬生產廠，主要生產φ5.5mm-φ13mm熱軋控冷盤條和φ6mm、φ8mm、φ10mm、φ12mm熱軋高強抗震鋼筋盤條。110號橋式磁盤起重機，由大連起重機械廠生產，于1987年1月投入生產使用，額定起重量為（6+6噸）。2018年4月11日，經鞍鋼集團工程質量生產檢測管理中心檢驗合格。起升裝置為電磁式磁盤，即接通直流電產生磁力，切斷直流電失去磁力。供電系統具有保護裝置，系統斷電后保磁15分鐘以上，保磁試驗周期為15天，最后保磁試驗為7月2日。 起重機司機楊威，男，34歲，2010年入廠。2017年8月31日，取得由鞍山市技術監督管理局頒發的《特種作業人員操作證》，有效期至2021年11月24日。2018年7月11日，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區丁班吊車司機楊威上班后，駕駛110號橋式磁盤起重機，在1號成品庫往運輸汽車上吊運線卷作業。10時左右，楊威從6號堆垛（垛高為4層線卷）的4層吊起2卷線卷（鋼牌號77B、單重2.1t）,由西向東行運往4號堆垛（垛高為4層線卷）上方時，磁盤東側的線卷突然脫落到4號堆垛上，線卷又從4號堆垛上向北滾落到地面的人行安全通道上，將在人行安全通道自西向東行走的朱春江（男，59歲，鞍鋼附企冶金建設公司六公司從業人員）擠壓在通道北側的工人休息室外墻處。線卷脫落時被周邊的工人發現，立即呼喊起重機司機停車，這時，從北側的工人休息室出來6、7個人，將線卷移開，將傷者朱春江送至鞍山市第三醫院進行搶救，診斷為傷者骨盆粉碎性骨折，雙小腿骨折，失血嚴重，多處出現出血點。7月12日，第三醫院根據傷者腿部嚴重腫脹有組織壞死的狀況，在征得家屬同意后對其進行截肢手術。19:30分，傷者病情進一步惡化，轉至鞍鋼總醫院進行救治，于7月14日14時，治療無效死亡。事故發生時，110號橋式磁盤起重機吊運的線卷是大規格線卷（77B，線材直徑為12mm），屬預應力硬線，其抗拉強度、硬度值偏高，不易彎曲，在線卷卷曲時易出現不規則凸起現象。在吊裝作業時，磁盤與線卷凸起部分接觸，與其他部分不能充分接觸，形成空隙，造成磁盤對線卷磁吸力不夠，導致線卷脫落，是造成該起事故的直接原因。鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區，安全生產工作主體責任不落實，安全生產管理工作不到位，落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，在吊運大規格線卷時出現過線卷脫落，但未采取有效的技術、管理措施解決，最終導致事故的發生。經事故調查組調查認定，鞍鋼股份有限公司線材廠“7·11”起重傷害事故為生產安全責任事故。1、楊威，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區丁班吊車司機。安全生產意識不強，工作責任心不夠。知道吊裝大型號鋼卷易發生脫落，在作業時，未認真辨識和精細作業，在該起事故中負有責任，建議鞍鋼股份有限公司線材廠按本公司相關規定進行處理。2、洪成濤，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區丁班班長。當天沒有召開班前會，履行安全生產管理職責不到位，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施不夠。對偶爾發生的線卷脫落事故隱患，未按規定上報和采取技術、管理措施及時地進行消除，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二、五項、第三十八、四十三條規定，在該起事故中負有管理責任，建議鞍鋼股份有限公司線材廠按有關規定進行處理。3、周洪海，鞍鋼股份有限公司線材廠成品作業區副作業長，負責該作業區的全面工作，是該作業區的安全生產責任人。履行安全生產管理職責不到位，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施不夠。對偶爾發生的線卷脫落事故隱患，未按規定上報和采取技術、管理措施及時地進行消除和防護，在該起事故中負有主要管理責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，撤銷其《安全生產管理人員資格證》，并建議鞍鋼股份有限公司線材廠按有關規定進行處理。4、劉磊剛，鞍鋼股份有限公司線材廠副廠長，分管安全、生產工作。履行安全生產管理職責不到位，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不到位，落實事故隱患排查治理制度不到位，在該起事故中負管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，暫停其《安全生產管理人員資格證》，建議鞍鋼股份有限公司按有關規定進行處理。5、趙學博，鞍鋼股份有限公司線材廠廠長，該廠安全生產責任人。督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患不到位，在該起事故中負有領導責任，建議鞍鋼股份有限公司按有關規定進行處理。鞍鋼股份有限公司、鞍鋼股份有限公司線材廠，應及時將上述事故責任人員的處理結果上報給事故調查組。鞍鋼股份有限公司線材廠，安全生產工作主體責任不落實，安全生產管理工作不到位，落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，對線卷脫落的事故隱患，未采取有效的技術、管理措施進行消除，是該起事故的責任單位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二、三十八、四十一、四十三條規定，建議按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，對其處以20萬元的罰款。（一）鞍鋼股份有限公司線材廠，要進一步提高各級領導對安全生產工作的認識，有效落實各級人員安全生產崗位責任制，深入開展生產各環節安全風險辨識，落實安全生產事故防范措施。強化現場安全生產標準化管理，深入開展生產環節較大危險因素辨識和隱患排查工作，扎扎實實構建雙重預防機制。應當建立和完善事故信息報告和處置制度，嚴格按照有關規定進行生產安全事故的報告工作。（二）要認真研究線卷卷曲的工藝問題，改進大規格硬線卷取時出現的不規則鼓包現象，最大限度減少鼓包對磁盤吸力的影響，有效減少線卷吊運中滑落的幾率。制定大規格硬線卷外型尺寸廠內質量控制標準和返回修復制度，制定大規格硬線卷吊運路徑和試吊操作方法，不符合外型尺寸廠內質量控制標準的線卷不予吊運。（三）要在安全生產的相關技術環節上做過細工作，落實《起重機械安全規程17.4.3》“檢驗電磁吸盤的額定起重量的功能是否正常”的要求，研究吊車磁盤的吸力能否滿足全部品種的吊運需要，是否需要提高吊車磁盤的吸力；研究吊車磁盤保磁吸力衰減問題；要改進磁盤磁力的試驗方法，采用更先進的方法檢驗磁力。（四）全面加強成品庫的安全管理工作，提高磁盤起重機操作人員的安全素質和操作技能，重新審定磁盤起重機操作人員安全操作技術規程。嚴格規定線卷吊運路徑和距貨位的安全距離，從嚴考核磁盤起重機的運行操作。要采取必要的管理措施，加裝貨位兩側防護欄桿，有效防止可能出現的線卷滑落傷人事故的發生。同時也要對位于吊車運行區域的東大門北電氣室作出安全防護措施，使其符合《軋鋼安全規程5.11》的規定。
