2022年1月11日11時30分，我局接到山東省工業設備安裝某有限公司事故報告。經核實，2021年10月7日15時8分左右，在魚峰區里雍鎮立沖村柳州市靜脈產業園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地，山東省工業設備安裝某有限公司發生高處墜落事故，造成1人重傷。

根據《柳州市人民政府關于進一步明確生產安全事故調查處理權限的通知》（柳政發〔2013〕57號）和《魚峰區生產安全一般事故報告和調查處理暫行規定》（魚政辦發〔2008〕24號）的有關規定，魚峰區應急管理局成立山東省工業設備安裝集團有限公司“10·7”高處墜落事故調查組，邀請區住房和城鄉建設局參加，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，提出了對有關單位和人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位的基本情況

單位名稱：山東省工業設備安裝某有限公司

統一社會信用代碼：91370000163047647C

類型：其他有限責任公司

住所：山東省濟南市歷下區歷山路70號

法定代表人：趙某寶

成立日期：1980年12月13日

持證情況：1.持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號為D137015079；法定代表人：趙某寶；資質等級：電力工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼結構工程專業承包壹級。有效期至2021年01月05日。2.持有山東省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，編號：（魯）JZ安許證字〔2005〕180002-01；主要負責人：趙某寶；許可范圍：建筑施工；有效期：2020年3月10日至2023年11月05日。3.持有山東省市場監督管理局頒發的《特種設備安裝改造修理許可證》，證書編號為TS3137532-2023；獲準從事鍋爐（級別：1級）的安裝、改造、維修。有效期至2023年01月06日。

二、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

傷者：趙某喜，男，31歲，焊工，公民身份號碼：622921************；住址：甘肅省臨夏縣蓮花鎮曙光村三社某號。

本次事故造成直接經濟損失約33萬元。

三、事故發生經過、應急救援、報告情況和善后情況

（一）事故發生經過、應急救援情況

（二）事故報告情況

事故發生時，現場管理人員向項目負責人翟某忠報告了事故發生的情況。翟某忠知道后立即組織安排人員對傷者進行搶救，并向公司進行報告，但未及時向事故發生地負有安全生產監管管理職責的有關部門報告事故發生情況。2022年1月10日17時30分左右，魚峰區應急管理局接到傷者家屬來訪投訴舉報，稱趙某喜在魚峰區里雍鎮立沖村柳州市靜脈產業園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地做工時發生高處墜落受傷，請核實處理。2022年1月11日11時30分，魚峰區應急管理局執法人員到事故現場調查核實時，山東省工業設備安裝集團有限公司柳州市生活垃圾焚燒處理工程項目負責人翟某忠向執法人員報告了事故基本情況，并書面提交了1份《趙玉喜受傷事故報告》，經核實屬生產安全一般事故。

（三）事故善后情況

目前，傷者已出院在家休養，山東省工業設備安裝集團有限公司已為其墊付了醫療費、療養費約11萬元，并與傷者趙某喜達成賠償協議，雙方于2022年1月21日簽訂了《一次性工傷賠償協議書》，賠償金額為22萬元。

四、事故現場勘驗情況

事發地位于魚峰區里雍鎮立沖村柳州市靜脈產業園柳州市生活垃圾焚燒處理工程工地2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺，平臺高度約40米。現場勘驗時，2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺已安裝完畢，在地面原320噸履帶式起重機起吊停放位置視線被建筑物擋住，不能目視到2#鍋爐與3#鍋爐頂部相連平臺。

五、事故技術分析

在吊裝作業過程中，起重指揮員失誤發出“起吊”指令信號，由于被吊裝的2#至3#爐共用平臺的安裝位置未在320噸履帶式起重機視線范圍內，司機在收到指令信號后，未再進一步明確指令信號，被吊裝的平臺在未解鉤的情況下就操作機械起鉤，導致吊裝的平臺瞬間被拉起變形后被吊起，因被吊裝的平臺已被固定，一端已焊接完，另一端已焊接到一半，起吊的鋼絲繩受反作用力，其中1股鋼絲繩被扯斷后平臺落下，導致蹲在平臺、未正確掛設安全帶的趙某喜失去平衡，墜落至落差約3米高的3#鍋爐右側汽包平臺上受傷。

六、事故類別

高處墜落

七、事故原因分析

經對相關人員詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故的原因如下：

（一）直接原因

被吊裝的平臺在未解鉤的情況下，司機操作起重機起鉤，平臺被吊起，鋼絲繩被扯斷后落下，趙某喜失去平衡而墜落是導致本事故發生的直接原因。

（二）間接原因

山東省工業設備安裝集團有限公司未按照規定對起重機司機張某鋒進行安全生產教育和培訓，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；安排未取得起重指揮相應資格的特種作業人員趙某喜進行起重指揮作業。山東省工業設備安裝集團有限公司的上述行為是造成本事故發生的間接原因。

八、事故性質

山東省工業設備安裝集團有限公司“10·7”高處墜落一般事故是一起生產安全事故。

九、對事故有關單位和人員的處理建議

1.山東省工業設備安裝集團有限公司未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓；未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；安排未取得起重指揮相應資格的特種作業人員上崗作業。建議由魚峰區應急管理局依據安全生產法律、法規的規定，對其給予行政處罰。

2.翟某忠，作為山東省工業設備安裝集團有限公司柳州市生活垃圾焚燒處理工程項目負責人，未及時報告生產安全事故，未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第九條的規定時限報告事故，構成遲報。建議由魚峰區應急管理局依據安全生產法律、法規的規定，對其給予行政處罰。

十、預防事故重復發生的方法和整改措施

山東省工業設備安裝集團有限公司及其主要負責人翟某忠應深刻吸取這起事故的教訓，認真落實企業安全生產主體責任，杜絕類似事故發生。一是要加強對施工現場管理，認真排查和整治事故隱患，保障各項安全管理措施的有效落實；二是要加強施工班組管理，強化勞動紀律，嚴格落實從業人員安全生產教育和培訓制度。三是加強對本單位的安全生產工作檢查，查明所有從業人員特種作業操作證持證情況，杜絕無特種作業操作證上崗，及時發現并消除事故隱患，及時制止和糾正冒險作業、違反操作規程的行為。四是進一步加強吊裝作業的安全生產管理，嚴格執行規范起重吊運信號。

調查人員簽名：

2022年4月7日

來源：魚峰區應急管理局