2017年2月17日9時12分左右，廣東省粵電集團有限公司珠海發電廠在該廠脫硫工藝樓負一層斗提機車間進行檢修作業時發生一起機械傷害事故，事故造成1人員死亡,直接經濟損失約130萬元。

事故發生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《珠海經濟特區安全生產條例》等有關規定，經報請高欄港經濟區管委會批準，成立了由區統籌發展局、區安監局、市公安局高欄港分局、高欄港派出所、區總工會、區紀工委等部門組成的廣東省粵電集團有限公司珠海發電廠“2.17”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請市檢察院駐高欄港區檢察室派員參加。

事故調查組依據有關法律法規，按照“四不放過”、“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則開展調查。調查組工作人員通過現場勘察、調查取證、詢問相關人員，查閱、核對有關資料、調查分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本概況

廣東省粵電集團有限公司珠海發電廠（以下簡稱珠海發電廠）成立于1999年08月13日，場所地址：珠海市臨港工業區珠海電廠內，負責人：張某剛，商事主體類型：有限責任公司分公司（國有獨資），統一社會信用代碼：9144040070812907XQ，經營范圍：商事主體的經營范圍由章程確定，經營范圍中屬于法律、法規規定應當經批準的項目，依法取得許可審批后方可從事該經營活動。

廣東重儀機械工程服務有限公司（以下簡稱重儀公司），成立于2003年06月17日，住所：珠海市香洲區香工路29號31棟廠房一至二層，法定代表人：肖某蘭，商事主體類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：914404007510980884，經營范圍：商事主體的經營范圍有章程確定，經營范圍中屬于法律、法規規定應當經批準的項目，依法取得許可審批后方可從事該經營活動。

珠海發電廠根據生產工作需要，經招標，將2017年度脫硫、氨區、化水系統、工水管線及化學儀表等設備維護發包給重儀公司，承包合同從2017年1月1日起至2017年12月31日止，同時也簽訂了珠海發電廠工程項目質量安健環協議書。（珠海發電廠與重儀公司是多年合作公司，每年都要續簽維修合同）

二、事故發生經過及事故救援情況

事故發生地點位于珠海發電廠脫硫工藝樓負一層斗提機車間。

（一）事故發生前作業情況

2017年2月13日上午，設備部環化分部點檢員吳某龍接到運行值班員通知，工藝樓負一層石灰石下料斗處供料槽有小石粒泄漏，地面上已堆積了一部分石灰石粒，要求開票處理。于是吳某龍聯系重儀公司機械班班長王東到脫硫工藝樓負一層，確定了采用將供料槽兩端護板修補加高的方法消缺。

2017年02月14日下午，吳某龍告知運行輔控班長朱某濤要對脫硫石灰石卸料斗至振動給料機斜槽進行修補并加高護板，要求辦理工作票，工作票系統記錄號為8319，具體工作地點為工藝樓負一樓石灰石卸料斗至振動給料機斜槽之間，運行輔控班長朱某濤對工作地點和工作內容核實后，填寫完工作票安全隔離措施。稍后告知吳某龍由于當天石灰石倉料位低，需待石灰石倉上滿料后才能執行該工作票隔離措施。

2017年02月16日上午8:30，石灰石倉上滿料，當值值長李仲明審查該工作票后簽發工作票PTW-201702-0151《石灰石卸料斗至振動給料機供料槽護板加高》，朱某濤通知另一個運行輔控班長曾某山就地執行工作票安全隔離措施。

2月16日09:30左右，曾某山執行完隔離措施。

2月16日10:00，朱某濤許可了工作票PTW-201702-0151《石灰石卸料斗至振動給料機供料槽護板加高》。工作票許可后，環化分部點檢員吳某龍在集控室與重儀公司員工王某才當面進行了書面安全交底，并向王某才交待現場工作安全事宜。王某才又向工作班成員張某和汪某輝交代了工作中的安全注意事項和工作內容，并書面簽名確認。

2月16日14:00左右，工作票負責人王某才帶領張某和汪某輝到達工作現場對脫硫石灰石卸料斗至振動給料機斜槽加高護板作業，下午16:10分左右結束當天工作。

（二）事故發生經過

2月17日8:50分左右，重儀公司王某才帶領張某和汪某輝繼續對脫硫工藝樓斗提機車間的脫硫石灰石卸料斗至振動給料機斜槽加高護板作業。王某才安排張某負責焊接加高的護板，汪某輝在一旁協助工作，王某才在一旁監護。王某才為了協助張某焊接和給皮帶澆水進入1.5米高的安全防護網內的斗提機皮帶上，站在斗提機皮帶上澆水作業，防止焊渣掉落傷害皮帶。在這期間王某才叫汪某輝到三樓電工房拿焊條，張某已在焊接加高的護板。

9:10:07，珠海發電廠B值輔控值班員葉某勇按照每天的例行工作要求，啟動斗提機，王某才被卷進皮帶中，在電焊作業的張某看到王某才被突然起動的斗提機卷進皮帶里，張某就想抻手拉他，由于張某和他之間有一定距離沒有拉到，王某才被皮帶機往前帶，張某就跳下人字梯，沿皮帶轉動方向跑過去，想把他拉出來，但斗提機有防護罩沒辦法把他拉出，王某才被皮帶帶走了大概6米左右，突然斗提機停了下來。張某就過去看王某才已經不行了，也沒辦法把他拉出來，張某就跑到一樓叫人。剛好碰到重儀公司運行巡檢人員徐某燈，張某馬上告訴徐某燈斗提機上的皮帶將人卷進去了，徐某燈立即通過對講機通知葉某勇停止斗提機運行。

（三）事故救援情況

9:11:57，葉某勇接到通知后立即緊急停運斗提機。

9:13，珠海電廠相關領導接到通知后立即報120、組織人員進行搶救同時報政府及集團相關部門。

9:55分左右，南水醫院醫務人員到場確認王某才已經死亡。

事故發生后，珠海發電廠按規定程序向公安、安監等部門報告，安監部門立即派工作人員到現場對事故展開調查。

（四）事故的善后處理情況

事故發生后，珠海發電廠、重儀公司成立善后工作小組，并通知死者家屬，積極做好家屬安撫工作。經雙方協商，達成一次性賠償協議，死者遺體已火化，家屬無異議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成一人死亡，王某才，男，漢族，1985年3月21日出生，身份證號為42232519850321****；住址為湖北省崇陽縣白霓鎮金星村；系重儀公司員工，直接經濟損失約130萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定對相關責任單位和責任人提出如下處理建議：

（一）對責任單位的處理建議

1、重儀公司主體責任落實不到位。沒有建立完善的安全生產責任制度、安全生產管理制度和教育培訓制度，維修工作負責人安全培訓教育不到位，現場監管和作業人員安全意識淡薄，嚴重違規作業，對事故的發生負有主體責任。建議依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和有關法律法規的規定，由安監部門對重儀公司給予相應的行政處罰。

2、珠海發電廠主體責任落實不到位。斗提機車間的斗提機護欄未設置安全警示標識，檢修作業安全隔離措施不到位，風險辨識不到位，隱患排查不徹底，未及時發現并消除事故隱患；對檢修作業現場安全監管不到位，未能及時發現和制止王某才的違規行為，對事故的發生負有責任。建議依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和有關法律法規的規定，由安監部門對珠海發電廠給予相應的行政處罰。

（二）對責任人的處理建議

1、王某才安全意識不強，違章作業，是事故發生的直接原因，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議免于追究其重大責任事故罪和相關責任。

2、金某仲作為重儀公司主要負責人總經理，履行規定的安全生產管理職責不到位，未健全本單位安全生產管理制度和相關的操作規程，沒有組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃，對事故的發生負有責任。建議依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和有關法律法規的規定，由安監部門對金某仲給予相應的行政處罰。

3、何某作為重儀公司駐珠海發電廠區域經理，履行規定的安全生產管理職責不到位，監督管理不到位，對進場施工人員進行安全培訓教育不到位，對事故的發生負有責任。建議由重儀公司根據重儀公司管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

4、陳某強作為珠海發電廠副廠長，分管電廠運行部和設備部，對分管部門落實安全生產工作管理不到位，未及時督促相關部門發現并消除安全生產事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

5、黃某雄作為珠海發電廠設備部部長，斗提機車間的斗提機護欄未設置安全警示標識，未及時發現并消除安全生產事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

6、羅某能作為珠海發電廠安全監察分部主任，履行規定的安全生產管理職責不到位,對外包作業單位的安全管理不到位，對事故的發生負有責任，建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

7、李某明作為珠海發電廠的值長，負責工作票簽發，未能審查出工作票中必須采取的安全措施不到位、不完備，對事故的發生負有責任，建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

8、朱某濤作為珠海發電廠設備運行部輔控班長，負責工作票許可，在工作票上填寫安全隔離措施時對現場檢修作業的安全風險辨識不到位、提出的安全措施不完備，對事故的發生負有責任。建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

9、葉某勇作為珠海發電廠設備運行部輔控班長，負責啟動斗提機設備工作，在啟動斗提機時，對斗提機附近有維修作業警覺性不高、安全意識不強，對事故的發生負有責任。建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

10、吳某龍作為珠海發電廠環化分部點檢員，對現場檢修作業安全監管不到位，未及時發現王某才的違規行為，對事故的發生負有責任。建議由珠海發電廠根據珠海發電廠管理規定給予相應的處罰，并把處理情況報告區統籌發展局、區安監局備案。

六、事故防范和整改措施建議

（一）珠海發電廠要深刻吸取此次事故的教訓，以該事故為反面教材，加強對外包單位的現場管理，有效落實安全教育和培訓制度，切實提高現場監管人員安全教育和技術交底水平。加強工作票的監管，提高風險辨識能力，必須采取的安全措施要正確完備。

（二）重儀公司要落實本公司安全生產主體責任，建立完善安全生產責任制度、安全生產管理制度和安全教育培訓制度，加強對安全管理人員的技能培訓，增強安全管理人員安全意識，提高安全管理人員管理水平，真正起到防范事故發生的作用。

（三）珠海發電廠針對此次事故的發生，要制定安全隱患大排查的治理方案、整改計劃和整改措施，立即開展全廠范圍的生產安全大檢查，排查隱患任務層層分解，落實責任到人，不留死角，對檢查出的問題，要認真整改，落實到位，對一時難以整改到位的隱患，要制定有效的安全防范措施，確保安全生產。整改和落實情況及時報區統籌發展局和區安監局備案。

（四）全區企業要以珠海發電廠這起事故為戒，舉一反三，始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，督促落實本單位安全生產主體責任，建立健全安全管理機構和安全責任體系、依法保證安全生產投入、加強安全教育培訓、增強安全管理人員安全意識、加強現場安全管理。防止類似事故發生。