近日，深圳市寶安區應急管理局公布了《關于福永街道鳳凰山綜合車場工程項目工地“5·23”起重傷害死亡事故的調查報告》。

直接原因

涉事司索信號指揮工陳某英 安全意識不足、違章冒險作業，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間 未處于垂直狀態的情況下， 指揮塔吊起吊；在吊物因斜吊發生擺動被撞停后陳明英未將吊物進行調整并確認安全可靠的情況下，繼續指揮起吊， 導致本人被擺動的吊物撞到后撞向停靠在路邊的攪拌車，造成本起事故。

圖1 監控拍攝的事發經過（事發時吊繩處于斜拉狀態）

事發時陳某英正在指揮1號塔吊將一捆鋼筋（每根長度約4米，直徑約0.04米；共約28根，合計重約1噸）從地面鋼筋加工棚（詳見圖2）吊運至地面套絲機加工棚。

圖2 事發現場：鋼筋加工棚

3. 事發位置為涉事1號塔吊駕駛室視線盲區（詳見圖3），塔吊司機王某超無法觀察到下方（鋼筋加工棚）情況，須根據信號指揮員陳明英的指令才能操作塔吊進行吊運作業。

圖3 塔吊司機視線（ 司機無法觀察到下方鋼筋加工棚情況）

專家分析意見：

結合事故現場監控視頻與涉事塔吊《塔式起重機運行數據》分析，事故原因：（1）事故發生時， 塔吊工作幅度約43.5m（變幅小車與塔吊駕駛室的距離） 與現場吊點距離約55m（涉事吊物與塔吊駕駛室的距離） 相差約11.5m（詳見圖4）， 現場作業時塔吊工作幅度未與吊點重合，吊點選取不正確，吊鉤位置與吊點位置不一致，存在斜拉斜掛的行為。

圖4 事發時塔吊工作幅度未與吊點重合（相差約11.5m）

事故責任人員

1. 涉事司索信號指揮工陳某英安全意識不足、違章冒險作業，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間未處于垂直狀態的情況下，指揮塔吊起吊，導致本人被擺動的吊物撞到后撞向停靠在路邊的攪拌車，造成本起事故。陳明英的行為應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

2. 海鄰機械公司主要負責人何某浪未認真履行安全生產管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作， 未及時消除吊運作業現場存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其 進行處理。

3. 海鄰機械公司現場負責人龐某明履行安全生產管理職責不到位， 未及時制止和糾正陳某英在指揮塔吊吊運作業過程中存在的違章指揮及違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其 進行處理。

施工單位防范與整改措施

1. 嚴格落實安全生產主體責任，加強對生產經營活動的安全管理；進一步加強對作業人員的安全教育和培訓，尤其要加強對新進和特種作業人員的安全教育培訓，未經教育培訓或者培訓考核不合格、 未取得特種作業操作證的人員禁止上崗作業。

2. 加強對施工現場的安全管理， 對現場管理混亂、存在重大安全隱患的施工現場，一律停工整改；督促作業人員嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。