2022年4月17日14時15分左右，位于丹東市寬甸滿族自治縣硼海鎮夾皮溝村五組的寬甸東鎂化工廠在清理酸解車間2號酸解罐過程中，發生一起進入受限空間中毒窒息事故，造成兩人死亡、兩人受傷，直接經濟損失約380余萬元。事故發生后，丹東市委、市政府高度重視，市委書記做出了重要批示，郝建軍市長親自調度，對傷員救治、事故善后處理、近期安全檢查提出明確要求。我縣立即啟動了《寬甸滿族自治縣危險化學品事故災難應急預案》，縣委、縣政府有關主要領導立即趕赴事故現場，市、縣應急管理局、縣公安局及硼海鎮政府等有關單位領導和工作人員第一時間也趕到事故現場，了解事故情況，指導救援及善后處理工作。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）和《遼寧省生產安全事故報告和調查處理實施辦法》（遼政發〔2007〕29號）等規定，經寬甸滿族自治縣人民政府授權，4月18日，成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會等部門及省級危險化學品專家組成的寬甸東鎂化工廠“4·17”中毒和窒息事故調查組，同時邀請縣紀委監委有關成員參與，依法對事故開展調查。事故調查組按照“科學嚴謹，依法依規，實事求是，注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查詢問、調閱資料和專家技術分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：寬甸東鎂化工廠成立于2000年6月6日，企業類型為個人獨資企業，注冊資本120萬元，法定代表人李化南，統一信用代碼91210624120493129M，注冊地址：寬甸滿族自治縣硼海鎮夾皮溝村五組，廠區占地面積15024.5㎡。經營范圍：硼酸、硼鎂肥、工業五水（含四硼酸二鈉、七水硫酸鎂、一水硫酸鎂）、三氧化二硼生產；經銷硼砂、硼鐵；經營貨物及技術進出口（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。企業現有員工95余人，企業安全生產許可證編號：(遼)WH安許證字〔2020〕1536；有效期至2023年3月3 日。工廠年生產硼酸10000t，副產品硼鎂肥（硫酸鎂）30000 t。該廠下設酸解車間、板框壓濾車間、結晶車間、干燥車間、成品車間、機修車間、鍋爐房等生產部門和辦公室、財務科、安全科、生產科等科室，企業不涉及 “兩重點、一重大”。企業成立了安全生產領導小組，領導小組組長由企業法定代表人李化南擔任，專職安全生產管理人員宋福江任副組長，成員有范向陽、金樹峰、黃占良、陳國遠、黃占文、閔春輝，宋成杰。生產、工藝和安全工作分管領導為廠長范向陽，安全科科長為宋福江，科員為陳國遠。寬甸東鎂化工廠購進硼泥和硼鎂石礦粉（企業內部簡稱高粉）和硫酸，然后采用硫酸酸解一步法工藝生產硼酸和硫酸鎂。硼泥、硼鎂石礦粉、母液、硫酸按照一定配料比經計量依次加入酸解罐內進行攪拌，用鍋爐產生的蒸汽直接加熱至反應溫度95℃左右，反應一定時間后，將料液輸送至板框壓濾機過濾，之后濾液再送入結晶罐，晶槳經篩選導入浮選機中，相對密度較小的硼酸形成硼酸泡沫漂浮于浮選機的上部，并被刮板刮出濾去硼酸母液，然后將硼酸放入離心機進行洗滌和甩干，最后將濕硼酸送入干燥系統，經干燥、包裝制得硼酸產品。在浮選過程中，相對密度和粒徑較大的硫酸鎂晶體浮游于浮選機箱體的中下部，當泡沫硼酸被充分選出后，將硫酸鎂晶槳送入脫水系統，經脫水、干燥制得硫酸鎂，包裝出廠。發生本次事故的設備設施為酸解車間2號酸解罐，每臺酸解罐配套設有一臺硫酸計量罐、一臺攪拌機及排氣管線和放料管線。排氣管線位于酸解罐上方，并聯至主管線后排出室外，管線末端設有引風機。放料管線位于酸解罐底部側面，距罐底約有100mm的距離，放料管線并聯至主管線后與板框壓濾車間相通。該車間酸解罐采用鋼筋混凝土現場澆注方式生產安裝。采用連體澆注，相連罐壁共用，罐壁鋼筋混凝土厚度為400mm，罐內壁貼有120mm厚度的花崗巖石防腐層；罐內徑3000mm，罐深約4200mm，罐蓋上設有600mm×600mm的方形人孔供檢修時進出。酸解車間的基本功能是將硼泥、硼鎂石礦粉、母液、硫酸按照一定配料比例經計量依次加入酸解罐內進行攪拌，用鍋爐產生的蒸汽直接加熱至反應溫度95℃左右，經過一定時間反應后，將料液輸送至板框壓濾機過濾。車間制定了酸解崗位安全技術操作規程，該規程符合相關要求。清罐作業前，2號酸解罐用水浸泡了24小時，于4月17日早晨放水，并由高明富負責通風置換。上午10點左右進入該罐作業前，沒有對罐內氣體進行檢測，沒有配備安全防護裝備。下午再次進入酸解罐前，沒有進行通風和罐內氣體檢測，沒有配備安全防護裝備。與發生事故的2號罐相鄰的1號罐和3號罐處于正常生產狀態。17日上午8點左右，酸解配料工人李建國給與2號罐相鄰的1號酸解罐和3號酸解罐進行加料，大約加了一個半小時左右。大約在9點30分左右開始對1號酸解罐和3號酸解罐進行加溫，加溫時間需要一個半小時到兩個小時。大約在11點左右，1號酸解罐和3號酸解罐罐體溫度約達到100℃，2號酸解罐溫度也得到相應提高。清罐作業前，未按照該企業制定的《受限空間作業安全管理制度》（KDDM-ZD 21）進行有限空間作業審批，未對危害有害因素進行識別，未對作業人員進行安全教育，未進行罐內氣體檢測，沒有配備安全防護裝備和監護人員。2022年4月17日7時，寬甸東鎂化工廠正常生產，當日值班領導為負責企業生產和工藝的廠長范向陽。上午8時左右，經理黃占文到廠子各車間巡查一遍，未發現問題。專職安全管理人員宋福江因疫情防控16日、17日被經理黃占文派到高速口接送貨車不在廠里。上午8時許，酸解車間配料工人李建國正常給與2號罐相鄰的1號酸解罐和3號酸解罐進行加料生產。9時30分左右李建國加完料，開始對1號酸解罐和3號酸解罐進行加溫，加溫時間持續近兩個小時。上午10時左右，生產廠長范向陽安排板框車間工人董興光和高明富臨時清理已于16日冷水降溫置換過的2號酸解罐罐內殘渣，未履行特殊作業證，未安排專門監護人員，未對罐內進行檢測。清罐前，董興光找板框車間吊料工孟延紅幫忙吊料。由于孟延紅操作小吊車不熟練,便找正在旁邊酸解車間當班班長夏煥有幫忙操作，吊小鐵桶往外運送2號罐內石渣，清罐到11時左右，罐內剩下不多殘渣，董興光和高明富2人從罐里出來，同孟延紅一起去食堂吃飯。董興光和高明富2人上午進罐工作一次，期間未發生異常情況。14點15分左右，董興光準備繼續完成上午未完成的工作，由孟延紅幫忙扶梯子，董興光順著梯子往罐內下，還沒到梯子底部就感覺身體不適，于是就迅速爬往罐口，在頭部剛剛露出罐口時，突然跌落罐底。旁邊孟延紅立即呼救并到其他崗位求援。同車間李建國聽到呼救，過去一看梯子管太細，救不上來人，也趕緊出去喊人，途中遇到生產廠長范向陽和夏煥有趕來救人。在此期間，生產廠長范向陽和板框車間工人高明富、酸解車間當班班長夏煥有先后趕到事故現場，在未采取任何安全防護措施情況下先后進入酸解罐內救援并相繼暈倒在罐內，事故最終導致兩人死亡，兩人受傷。董興光跌落罐內時，事故現場第一人孟延紅及時呼救并到其他崗位求援，就近的李建國發現自己一個人救不上來人，也趕緊出去喊人。在董興光、高明富、范向陽和夏煥有四人相繼暈倒在罐內期間，聞訊而來的企業其他員工積極開展施救，向罐內強制通風20 分鐘左右并事先準備好救援繩、電源、濕毛巾等。同時企業經銷經理黃占良于14點27分及時撥打119和120報警， 14點40分左右，副廠長兼成品車間主任金樹峰用濕毛巾把嘴捂住并把身上捆好繩子后進入罐內救人，金樹峰下去之后依次把夏煥有、董興光、高明富、范向陽綁上繩子，在眾人幫助下將他們四人救上來，14點50分左右他們先后被企業員工用車及時送到硼海鎮醫院搶救。14點55分左右120急救中心到達硼海鎮醫院，立即開展搶救工作。15點06分、15點51分經搶救無效分別確認高明富和范向陽死亡，受傷的董興光和夏煥有被拉回縣醫院進行急救。金樹峰在罐內救援過程中，每救出一人，就趕緊上到罐口喘幾口氣，然后再下去繼續救人，救一個人需要兩三分鐘沒停頓。14點18分企業負責人黃占文在接到員工事故報告電話后緊急趕往事故現場。14點50分左右到達現場，組織人員對救上來的人員進行人工呼吸，送往醫院進行搶救，同時向寬甸滿族自治縣應急管理局報告事故情況。15點10分縣應急局接到事故報告，縣主要領導及相關部門、市應急管理局緊急趕赴現場指揮應急救援和處置。事故發生后，丹東市應急局、寬甸滿族自治縣認真貫徹市、縣領導批示要求，做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后和輿情管控工作；三是成立事故調查組，開展事故調查取證工作；四是立即開展危險化學品企業大排查大整治，舉一反三，深刻汲取事故教訓。4月18日至 20日，寬甸東鎂化工廠積極與死者家屬先后簽訂賠償協議，達成諒解；將受傷人員妥善安置治療，事故善后處理平穩有序，整體輿情平穩，未引發群體性社會事件。1、范向陽，男，35歲，身份證號：210624**********13，家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********，寬甸東鎂化工廠生產廠長。2、高明富，男，62歲，身份證號：210624**********11，家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********，寬甸東鎂化工廠板框車間工人。1、董興光，男，66歲，身份證號：210624**********17，家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********，寬甸東鎂化工廠板框車間工人。 2、夏煥有，男，52歲，身份證號：210624**********11，家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********，寬甸東鎂化工廠酸解車間班長。結合寬甸中心醫院重癥醫學科2022年4月18日7:50和2022年5月5日17:00出具的兩份《董興光、夏煥有病情匯報》，范向陽、高明富的兩份《死亡證明》和事故現場情況分析，認定發生事故的直接原因是：董興光違反企業《受限空間作業安全管理制度》和《酸解崗位安全操作規程》，進入酸解罐受到中毒和窒息傷害暈倒；高明富、范向陽、夏煥有未采取有效防護措施，違規進入有限空間盲目施救，導致事故擴大。1、企業安全生產責任制未落實，未認真組織開展安全隱患排查治理工作，未及時發現違章作業。2、違章指揮。當日值班領導，負責企業生產和工藝的生產廠長范向陽安排板框車間工人董興光和高明富完成清罐工作任務時，違章指揮，未申請進入受限空間作業審批，未監督作業人員按照進入受限空間規定進行操作，作業未安排專門監護人員；3、應急處置不到位。事故發生后，應急處置組織不力，救援人員盲目施救，導致事故擴大。4、安全生產教育培訓不到位。未按規定開展安全教育培訓，部分員工未進行安全生產教育培訓，日常安全教育培訓流于形式。5、受限空間作業安全管控不到位。違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》( GB30871-2014）第6章和寬甸東鎂化工廠《受限空間作業安全管理制度》（KDDM-ZD 21）第5章作業要求的規定，在可能產生有毒有害氣體和缺氧環境下的受限空間作業，未對受限空間作業進行危險性分析；未對受限空間內的氧含量、有毒氣體、可燃氣體濃度進行嚴格的連續監測；高溫環境下未采用風機強制通風，未保持受限空間空氣流通良好；未采用合適的個體防護措施；未采取作業監護措施；進入酸解罐的臨時直梯不符合安全要求。6、安全風險辨識不到位。未有效辨識周邊環境變化對作業對象產生的不利影響，并進行風險管控。7、未落實邊生產邊檢修安全措施。在2號酸解罐可能因1號和3號酸解罐升溫而受到不利影響情況下，企業仍然正常組織生產，清罐作業實施過程中，未制定邊生產邊施工風險管控方案，未落實邊生產邊施工的各項安全措施。8、落實企業安全操作規程不到位。嚴重違反企業制定的《酸解崗位安全操作規程》第三節第5條“進入反應釜維修前，必須經空氣置換并檢測合格后才能下罐，下罐必須辦理進入有限空間安全作業證，同時有人現場監護。”的規定。經調查認定，寬甸東鎂化工廠“4.17”事故是一起因違章指揮、違章作業導致事故發生，盲目施救導致事故擴大的一般中毒和窒息生產安全責任事故。（一）范向陽，寬甸東鎂化工廠生產廠長，未履行本崗位安全生產職責，安全生產管理不到位，安全意識淡薄，防范風險意識差，未及時發現并消除罐內事故隱患；違章指揮，未安排專門監護人員，未履行受限空間作業審批制度；事故發生后，在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，致使事故擴大，是導致事故發生的直接責任者，涉嫌重大責任事故罪，鑒于范向陽已于事故中死亡，建議免予追究其責任。（二）董興光，寬甸東鎂化工廠板框車間工人，安全意識淡薄，防范風險意識差，違章作業；清罐期間，未嚴格遵守《受限空間作業安全管理制度》，未采取通風、檢測罐內氣體成份及佩戴防護器具，未及時發現并消除罐內事故隱患，在事故中受傷，是導致事故發生的直接責任者；待其治療傷愈出院后，建議企業給予其解聘處理，并按企業內部規章制度對其進行處罰。（三）高明富，寬甸東鎂化工廠板框車間工人，安全意識淡薄，防范風險意識差，違章作業；事故發生后，在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，中毒窒息致死，是導致事故發生的直接責任者，鑒于高明富已于事故中死亡，建議免予追究其責任。（四）夏煥友，寬甸東鎂化工廠酸解車間班長，在進行施救過程中，未采取任何防范措施，盲目施救，導致受傷，建議企業按照內部規章制度對其進行處罰。（四）李化南，寬甸東鎂化工廠法定代表人，未嚴格履行本崗位安全生產職責，對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時消除生產安全隱患，對事故負有一定的領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第（一）項的規定，建議縣應急管理局給予李化南處上一年年收入40%罰款的行政處罰。（五）黃占文，寬甸東鎂化工廠實際控制人，未嚴格履行本崗位安全生產職責，未認真組織實施本單位安全生產規章制度和操作規程；對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時消除生產安全隱患；對企業從業人員安全教育培訓流于形式，安全意識淡薄，防范風險意識差，對事故負有一定領導責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。（六）宋福江，寬甸東鎂化工廠專職安全管理人員，未嚴格履行本崗位安全生產職責，組織本單位安全生產教育和培訓不到位；安全措施和應急裝備落實不到位，對事故的發生負有責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，暫停其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之40%的罰款。（七）東鎂化工廠企業主體責任落實不到位，安全管理混亂，職責不清，對從業人員安全教育培訓流于形式；未嚴格履行《受限空間作業安全管理制度》，違章指揮，違章作業；未能及時發現并消除隱患；事故發生后，在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。對事故負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十四條第一款、第四十五條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，鑒于企業積極配合事故調查整改和善后處理補償，建議縣應急管理局給予寬甸東鎂化工廠處61萬元罰款的行政處罰；并建議應急管理部門依法暫扣寬甸東鎂化工廠安全生產許可證，待整改完畢，由市、縣兩級應急管理部門驗收合格后方可恢復生產。（八）建議對屬地和行業監管部門相關人員移交紀委監委。（一）進一步強化安全生產紅線意識，樹牢安全發展理念。全縣各鄉鎮、各有關部門、各有關生產經營單位，要深刻汲取事故教訓，從統籌安全和發展的高度，認真學習、深刻領會，堅決貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示精神，研究落實安全生產法律法規，致力于從根本上消除事故隱患、從根本上解決問題，清醒認識安全生產工作對企業生存發展的重要性，守牢安全紅線,筑牢安全底線，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處,有力有效防范化解安全風險。（二）深刻汲取事故教訓，落實企業安全生產主體責任。企業要建立健全全員安全生產責任制，加強安全生產管理，全面查找和總結企業在安全生產方面存在的問題和不足，并及時加以整改。各類相關企業要做到舉一反三，警鐘長鳴，壓實責任，確保企業今后生產安全。1、要結合危險化學品企業安全管理水平整治提升活動，全面開展全廠性風險評估和安全整治；認真梳理完善并嚴格落實安全生產管理規章制度和崗位安全操作規程，進一步明確各崗位人員職責，嚴格落實各項安全管控措施；2、要重點加強動火作業和受限空間作業等特殊作業各個環節的安全管理，完善并嚴格落實特殊作業管理制度，執行特殊作業審批手續，認真開展風險分析辨識，切實落實受限空間強制通風和有害物質實時監測等各項技術措施，安排專人監護；組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；落實好生產和檢修期間安全風險分析及各項安全防范措施，做到檢查到位、防范到位，確保各環節的安全。3、要認真開展從業人員的安全教育培訓，嚴格執行三級安全教育培訓制度。教育培訓要有針對性，要落到實處，不能流于形式、走過場，要通過扎扎實實的安全培訓教育，進一步增強從業人員的安全意識和風險意識、保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，必須全面了解作業場所、工作崗位存在的安全風險，掌握相應防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能；加強臨時性作業人員的現場安全教育，強化作業現場的安全管理，制定強有力的措施，嚴格落實各項規章制度，嚴防違章指揮、違章作業和違反勞動紀律等行為，有效化解事故風險。4、要進一步加強應急管理，切實提升危險化學品事故應急處置能力。進一步完善企業安全生產事故應急預案，配備充足的應急物質和裝備，加強應急培訓和演練，提高企業應對突發事故事件特別是初期應急處置能力，堅持科學施救，有效防止事故后果升級擴大。針對進入受限空間作業等特殊作業，開展一次有針對性的應急演練。（三）加強安全監管，加大隱患排查力度，結合安全生產綜合治理三年行動和安全風險集中治理，深入排查危險化學品企業安全風險，提高危險化學品企業安全管理水平。加強對重點企業、重點環節執法檢查力度，將進入受限空間等特殊作業和開展安全教育培訓作為重點，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，落實各項安全防范措施，嚴防事故發生。
