2021年2月3日，重慶吉騰俊勞務有限公司在重慶中機龍橋熱電有限公司生產車間進行設備檢修作業時發生一起高處墜落事故，造成作業人員1人死亡，直接經濟損失127.5萬元。

????受區政府委托，由區應急局牽頭，組成了區應急局、區公安局、區總工會、區經濟信息委等部門和單位參加的事故調查組，并邀請區監委、區檢察院派人參加事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和相關責任人員的處理意見及事故防范整改措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

???（一）事故單位基本情況

1. 單位名稱：重慶中機龍橋熱電有限公司

類? 型：有限責任公司

法定代表人：衛紅輝

經營范圍：許可項目：火力發電，供熱；住宿（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。一般項目：火力發電，供熱；銷售：煤渣、煤灰、石膏、電廠其它副產品（法律、行政法規禁止經營的除外；限制經營的取得相關行政許可后方可經營）、建材（不含危險化學品和木材）、機電設備、化工產品（不含危險化學品）；機械加工、修理，鋼結構加工、電廠設備檢修（限制經營的除外）（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

注冊資本：伍億元整

成立日期：2011年12月9日

營業期限：2011年12月9日至永久

住? 所：重慶市涪陵區龍橋街道龍電路9號

統一社會信用代碼：91500102588003295U

該企業2015年通過重慶市安全生產標準二級企業認證。

2．單位名稱：重慶吉騰俊勞務有限公司

類型：有限責任公司（自然人獨資）

法定代表人：曾幸福

經營范圍：許可項目：建筑勞務分包，電力設施承裝、承修、承試，勞務派遣服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。一般項目：園林綠化工程施工（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）

注冊資本：貳佰萬元整

成立日期：2020年9月2日

營業期限：2020年9月2日至永久

住所：重慶市涪陵區荔枝街道辦事處大塘七組A1棟1-9號

統一社會信用代碼：91500102MA614AHE08

勞務派遣經營許可證：5001022020009（有效期限：2020年10月12日至2023年10月11日）

???（二）勞務分包情況

2020年12月31日，重慶中機龍橋熱電有限公司與重慶吉騰俊勞務有限公司簽訂勞務承包合同，重慶中機龍橋熱電有限公司將運行輔助、檢修勞務項目承包給重慶吉騰俊勞務有限公司，承包期限為2021年1月1日至2121年12月31日，主要內容包括運行輔助勞務、臨時運行輔助勞務、檢修輔助勞務。承擔的主要工作內容包括：現場煤灰渣等疏通、清理、搬運；腳手架搭拆；保溫層拆除恢復；土建；構建筑物維修維護；檢修輔助作業等。

勞務承包費用：運行輔助勞務項目每月27600元；運行技術工種200元∕天∕人；其他不固定用工178元∕天∕人；普通焊工350元∕天∕人.

二、事故經過及救援情況????

???（一）事故經過

2021年2月2日上午，重慶中機龍橋熱電有限公司檢修部根據設備檢修工作進度計劃給公司機務班布置工作，一是將粗碎處搭設的架子拆除；二是將1#冷渣機抽風管搭設的架子拆除；三是將#3冷渣機冷卻水出水口處架子拆除。機務班鍋爐組劉軍填寫《臨時用工申請單》（編號20210201），并于當日15:00左右審核、簽批完畢。檢修部李敏將《臨時用工申請單》簽批情況通知機務班長許兵，許兵隨即通知重慶吉騰俊勞務有限公司負責人曾幸福。

2021年2月3日上午8:00，曾幸福帶領兩名作業人員栗傳文、盧銀德來到#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處，簡單交代工作內容和安全注意事項后就離開前往另一作業地點，留下栗傳文、盧銀德兩人在該處進行作業平臺腳手架的拆除。在現場，盧銀德持拆除工具負責拆卸腳手架管件的連結扣件，將拆卸下的扣件和管件遞給栗傳文，栗傳文負責給盧銀德打雜。8:13當盧銀德踩在平臺防護欄桿上將身體伸出護欄外，趴在外架橫桿上拆除外架橫桿與立桿的連接扣件時，扣件松動脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面的盧銀德失去平衡，頭部朝下，直接從3米高的腳手架上墜落至車間水泥地面。

???（二）救援情況

事故發生后，一旁的栗傳文見狀大聲呼救，并撥打了120報警急救電話，曾幸福聽到呼救立即趕到現場，見盧銀德頭部受傷且傷勢較重，急忙安排人員將盧銀德頭部進行了簡易包扎，迅速用就近找來的跳板將盧銀德抬出車間送往醫院。?

重慶中機龍橋熱電有限公司立即啟動事故應急救援預案，最先得到事故報告的檢修部機務班班長許兵將事故情況報告給檢修部部長許世濤，許世濤馬上報告公司領導，同時通知了公司相關部門，隨后，公司檢修部、安環部、生技部、綜合部負責人都在第一時間趕到事發現場參加救援工作。8:40左右，120急救車在公司南門崗與抬著傷者的一行人對接，經120救護人員現場確認，盧銀德已無生命特征。

8:56，重慶中機龍橋熱電有限公司按突發事故應急處置流程向涪陵臨港經濟區管委會、龍橋派出所、區經濟信息委、區應急局及集團公司報告了事故情況。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成作業人員1人死亡。死者盧銀德，男，漢族，58歲；身份證地址：重慶市涪陵區*****3組；身份證號碼：5123**********1216。生前系重慶吉騰俊勞務有限公司勞務用工人員。

事故造成直接經濟損失127.5萬元。

四、事故原因及性質

???（一）直接原因

經現場查勘，調查組認為導致此次事故的直接原因：一是腳手架拆除工人盧銀德無證從事臨邊高架作業；二是盧銀德在進行臨邊高架拆除作業時，違反《建筑施工腳手架安全技術統一標準》（GB1210-2016）和《建筑施工高處作業安全技術規范》（JBJ80-2016）規定，未正確佩戴安全防護用品（安全帶），只是將安全繩纏在腰間，當作業中扣件松動脫落，橫桿受力向下滑落，趴在上面作業的盧銀德失去平衡向下墜落，頭部直接觸地。

???（二）間接原因

1．未建立企業安全生產責任體系。重慶吉騰俊勞務有限公司未制定安全生產管理目標，未設置安全生產管理機構或配備專兼職安全生產管理人員，未與從業人員簽訂安全生產責任書。

2．未制定安全生產規章制度和操作規程。重慶吉騰俊勞務有限公司未制定公司安全教育培訓制度、安全檢查管理制度、隱患排查治理制度、特種作業人員管理制度、安全生產會議制度、安全生產獎懲制度等規章制度和各類作業工序及設備使用的操作規程。

3．未對工人進行安全教育和培訓。重慶吉騰俊勞務有限公司未制定安全生產教育和培訓計劃，未按規定對工人開展各種形式的安全教育和培訓。

4．未對作業現場進行安全監管。由于未到重慶中機龍橋熱電有限公司規定的上班打卡時間，檢修部機務班工人尚未到達現場，而重慶吉騰俊勞務有限公司當天也未安排施工現場管理人員，導致事故發生前現場只有兩名作業人員，無人進行安全監管。拆除作業工人盧銀德無證從事臨邊高架作業和不正確使用安全防護用品的違章行為未得到及時發現和制止。

???（三）事故性質

根據事故直接和間接原因分析，調查組認定此次事故是一起生產安全責任事故。

五、對責任單位和責任人的處理意見

???（一）對責任單位的處理意見

1．重慶吉騰俊勞務有限公司。一是未建立企業安全生產責任體系，未設置安全管理機構或配備專兼職安全管理人員，未與工人簽訂安全生產責任書；二是未建立安全生產規章制度和操作規程；三是未對未按規定對工人開展各種形式的安全教育和培訓；四是未對作業現場進行安全監管，特種作業人員無證上崗和不正確佩戴安全防護用品。其行為違反了《安全生產法》第十九條第二款“生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實”、第二十一條第二款“從業人員在一百人以下的，應當配備專職或兼職的安全生產管理人員”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”和第四十條 “生產經營單位進行爆破、吊裝以及國務院有關部門規定的其他危險作業，應當安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實”的規定，對本次事故負有責任，建議由區應急局按照《安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款”第一項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定予以行政處罰。

2. 重慶中機龍橋熱電有限公司。公司對外包勞務作業單位重慶吉騰俊勞務有限公司的安全生產工作監管不到位。一是對已發現的問題督促整改不力。雖然2021年1月11日公司召開了“加強機組檢修勞務分包作業安全管理”專題會，對重慶吉騰俊勞務有限公司存在的安全生產管理體系、安全生產規章制度、工人的安全教育培訓等方面存在的問題提出了整改要求，形成了會議紀要，但督促整改落實不到位。二是對作業現場安全監管不力。在進行#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處腳手架拆除作業前，未按規定進行安全技術交底，未安排管理人員進行現場安全監管，工人違章作業行為未能得到及時發現和制止。建議由區應急局和區經濟信息委對重慶中機龍橋熱電有限公司進行警示約談。

???（二）對責任人的處理意見

1. 盧銀德，重慶吉騰俊勞務有限公司勞務用工人員，2021年2月3日在重慶中機龍橋熱電有限公司#1爐#3冷渣機冷卻水出水口處進行作業平臺架子的拆除作業時，無證從事臨邊高處作業，且不正確使用安全防護用品，直接導致事故發生，對本次事故負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2. 曾幸福，重慶吉騰俊勞務有限公司法定代表人。公司自2020年9月2日成立以來，未建立安全生產責任制，未制定安全生產規章制度和操作規程，未制定公司安全生產教育和培訓計劃，未及時消除生產安全事故隱患，未制定生產安全事故應急救援預案，導致發生“2·3”高處墜落事故，其行為違反了《安全生產法》第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責”第一項“建立、健全本單位安全生產責任制”、第二項“組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程”、第三項“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”、第五項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”和第六項“組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”的規定，對事故的發生負有責任，建議由區應急局按照《安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款”第一項“發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定予以行政處罰。

3. 楊一峰，重慶中機龍橋熱電有限公司安環部部長。履行安全生產職責不到位，未能對公司外包單位重慶吉騰俊勞務有限公司安全生產工作進行有效監管，未能對在檢查中發現的問題督促整改到位，建議由重慶中機龍橋熱電有限公司按照公司的相關規定予以處罰。

4. 許世濤，重慶中機龍橋熱電有限公司檢修部部長。履行安全生產職責不到位，未能對公司外包單位重慶吉騰俊勞務有限公司施工現場進行有效監管，既未安排現場管理人員，也未按規定進行安全技術交底，建議由重慶中機龍橋熱電有限公司按照公司的相關規定予以處罰。

調查中未發現需要黨紀政紀追責的情形。

六、防范整改措施及建議

???（一）重慶中機龍橋熱電有限公司要按照“四不放過”原則，分別召開公司及各部門管理人員、全體員工大會，對此次事故發生的原因、責任進行剖析，嚴肅追究相關責任人員的責任。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，完善安全制度，增添安全措施，加強安全檢查，積極排查事故隱患，扎實整改突出問題，堅決防止和遏制類似事故發生。

???（二）重慶中機龍橋熱電有限公司要加強對各個委外作業單位和作業項目的安全管理，督促委外作業單位建立健全安全管理機制，設置安全管理機構，配備專兼職安全管理人員，制定安全管理規章制度和操作規程，層層簽訂安全生產責任書。

???（三）重慶中機龍橋熱電有限公司要對公司各部門、班組和委外作業單位及作業項目進行一次安全隱患全面排查，對發現的安全隱患進行整改，徹底消除事故隱患。

???（四）重慶中機龍橋熱電有限公司及各部門對委外作業單位、作業項目以及委外作業單位對每個作業班組、一線作業人員要按照規定逐級逐項進行安全技術交底制度，讓一線作業人員了解和掌握該項作業的安全操作規程和安全注意事項，并由雙方簽字確認，減少因工人違章操作而導致事故的可能

???（五）重慶吉騰俊勞務有限公司等委外作業單位要加強對一線作業工人的安全生產教育和培訓，建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員及考試結果等情況，及時交重慶中機龍橋熱電有限公司備案。

???（六）重慶吉騰俊勞務有限公司要加強對從業人員的安全教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。從事臨邊高空作業的特種作業人員必須經專門的安全作業培訓，持證上崗。

???（七）區經濟信息委和重慶市涪陵臨港經濟區要按照行業主管和屬地管理原則加強對重慶中機龍橋熱電有限公司的安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，加大監管和處罰力度，杜絕類似事故的再次發生。

?重慶中機龍橋熱電有限公司設備檢修“2·3”一般高處墜落事故調查組??

???????????2021年5月10日