轉載-鷹眼研究。

2019年9月8日12時10分許，徐州騰龍鋼構科技有限公司（以下簡稱騰龍鋼構公司）在賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯產項目主廠房和干煤棚網架鋼結構工程以下簡稱(網架鋼結構工程)施工時，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失約 114萬元。

接事故報告后，濂溪區委、區政府高度重視，區委常委、區政府黨組成員唐建宇第一時間趕到現場，親自調度。區公安分局、區應急局、區住建局、區化纖基地辦等有關單位人員迅速來到事故現場，組織應急救援和善后處理等工作。區住建局對事故發生單位騰龍鋼構公司下達了停產整改指令。根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等國家有關法律法規，區政府成立了以區應急局局長李國興為組長，區公安分局、區應急局、區人社局、區發改委、區住建局、區總工會、區化纖基地辦等單位有關人員為成員的徐州騰龍鋼構科技有限公司“9·8”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）進行事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過，事故原因及人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議。同時針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目情況

該項目為賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯產項目主廠房和干煤棚網架鋼結構工程，。工程內容為熱電聯產項目汽機主廠房和干煤棚鋼結構工程的全部工作，項目總造價13950000.00元.其中干煤棚屋面長度215m、寬45m，為空間網架結構形式，采用鋼筋混凝土排架結構支承，設計安裝完成后底部高度22.5m、頂部高度25m，采用吊機起步空中散裝法安裝。

（二）項目建設單位、施工單位及監理單位基本情況

1、項目建設單位：項目建設單位為賽得利（中國）纖維有限公司（以下簡稱賽中國公司），成立于2017年6月02日，統一社會信用代碼91360400MA360UAX3D；企業類型：有限責任公司（外國法人獨資），住所為江西省九江市濂溪區姑塘鎮，法定代表人張文濤，注冊資本140000萬元人民幣。經營范圍為差別化化學纖維的生產、銷售：非織造布制造、銷售：產業用紡織制成品制造、銷售；副產品的銷售；提供貨物裝卸服務：貨物和技術的進出口。

2、項目施工單位：徐州騰龍鋼構科技有限公司，成立于2016年10月12日，統一社會信用代碼91320300MA1MX4894F；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股），為鋼結構工程專業承包壹級、建筑幕墻工程專業承包貳級、建筑工程施工總承包叁級單位，住所為徐州市泉山經濟開發區時代大道騰飛路2號，法定代表人李金春，注冊資本3060萬元人民幣。經營范圍為鋼結構工程技術研發，技術服務；鋼結構工程、網架工程設計、施工；建筑幕墻工程、膜結構工程、室內外裝飾工程設計施工；鋼結構件制造、銷售；地基與基礎工程、防腐保溫工程、橋梁工程施工；自營和代理各類商品及技術的進口業務等。《安全生產許可證》頒發單位為江蘇省住房和城鄉建設廳，編號：（蘇）JZ安許可證字[2017]900487，許可范圍建筑施工。2018年10月30日，賽中國公司與騰龍鋼構公司簽訂了VF114-115年產100萬噸差別化學纖維項目(一期、二期50萬噸) 《熱電聯產主廠房和干煤棚網架鋼結構工程施工承包合同》，施工合同開工日期2018年12月1日，完成合同規定的全部工作日期：2019年03月30日。

3、項目監理單位：江西省瑞林建設監理有限公司（以下簡稱瑞林監理公司），成立于1993年05月31日，統一社會信用代碼913600001582968B,企業類型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所江西省南昌市紅谷灘新區紅角洲前湖大道888號，法定代表人楊小偉，注冊資本陸佰萬元整。工程監理資質證書發證單位：中華人民共和國住房和城鄉建設部，證書編號：E136001804-4/1，資質等級：綜合監理甲級。監理合同簽訂時間2017年11月24日。項目總監理工程師為游子平，注冊號36006779，注冊監理工程師注冊執業證書編號00455906。

(三)?死亡人員情況

陳祥鳳，男，1989年生，江蘇省沛縣人，徐州騰龍鋼構科技有限公司安裝工人，該高處墜落事故死者。

二、事故發生經過、救援和報告情況

（一）事故發生經過

2019年8月14日，干煤棚東部墻體部分施工已經完成，騰龍鋼構公司使用經廣州聯潤勞務派遣有限公司中介的人員進入賽中國公司干煤棚工地，開始干煤棚東部鋼結構網架31—33軸部分安裝準備工作。9月7日，進行了鋼結構網架主體部分的地面組裝。9月8日早晨7點15分左右，三臺吊機進入干煤棚東部工地，其中兩臺80T吊機在干煤棚內作為主吊，一臺25T吊機在干煤棚南墻外側吊運散裝桿件。9點50左右，鋼結構網架主體部分完成捆綁，經過試吊后，由兩臺主吊平衡起吊，吊至標高22.5m處，再經過1小時左右的整體就位，放置到干煤棚東端的支承混凝土排架上，網架北端架在北墻上，東端架在東墻上，南端距離南墻近6米，需進行散裝。兩臺主吊不脫鉤，仍然保持起吊狀態。隨后工人陳祥鳳、王子豪、陳祥月、連穩從中化三建進行墻體施工時遺留的腳手架上到干煤棚北側墻體圈梁上方的天溝，沿天溝向東來到干煤棚東端的鋼結構網架處，再從東端圈梁向南走到鋼結構網架前端，安裝工人佩戴五點雙鉤式安全帶，頭戴安全帽，對預留的距離南墻近6米長網架部分進行散裝。由于鋼桿件管徑較大，安裝工人將安全帶的兩個帶鉤對扣套在桿件上作業。當安裝到南墻附近時，工人陳祥鳳站在南墻第32軸處最上面的圈梁上，安全帶帶鉤雙鉤對扣套在網架上管徑60mm的下弦桿上，下弦桿與南墻平行、靠近南墻內側、位于圈梁平面上方約30mm。12點10分左右，在作業過程中，陳祥鳳失去平衡、向南墻外傾倒，由于安全帶帶鉤脫鉤，自高度22.5m的南墻圈梁上墜落至地面受傷，經120現場搶救無效死亡。

（二）事故救援、報告和善后情況

事故發生后，騰龍鋼構公司安全員熊發明立即撥打了120、110，120救護車15分鐘左右趕到現場，隨后110也趕到。120進行了約40分鐘現場搶救后，宣告陳祥鳳死亡。區住建局、區應急局接到事故報告后于當天下午2點左右趕到現場了解情況 ，區委常委、區政府黨組成員唐建宇也趕到現場指導事故善后工作。賽中國公司向濂溪區應急局書面報告了事故情況。。濂溪區應急局及時在國家應急部綜合統計直報系統進行了網上直報并向市應急局上報了事故快報。

勞務派遣單位廣州聯潤勞務派遣有限公司與死者陳祥鳳妻子卓圓圓、父親陳加洋簽訂了賠償《和解協議》。

三、事故原因

（一）直接原因

工人陳祥鳳等人無登高作業特種作業資格證違規登高作業，違反勞動保護用品使用規定，佩戴安全帶不按雙帶雙鉤、高掛低用的使用方法，而是將安全帶雙鉤對扣套在身體下方的網架下弦桿上，實際從規定的雙保險變成單保險。陳祥鳳身體失去平衡時對扣的安全帶帶鉤松脫，導致陳祥鳳墜落死亡。陳祥鳳等違規冒險作業是導致事故發生的直接原因。

（二）主要原因

騰龍鋼構公司安全措施不到位。對搭設腳手架、設立生命線等措施不執行或執行不到位。施工時未按施工方案規定搭設腳手架和設立生命線，使用尚未拆除完畢的中化三建前期施工用的腳手架，只在北墻第二道圈梁上方設立了生命線，包括南墻在內的其他區域則未設立，使安裝工人無法按正確方法固定安全帶帶鉤，構成嚴重安全隱患。

（三）間接原因

1、騰龍鋼構公司安全生產規章制度、安全生產責任制不健全,安全生產主體責任落實不到位。

騰龍鋼構公司雖然制定了一系列安全生產規章制度，但缺少隱患排查治理制度、生產安全事故管理制度，安全生產責任制不健全。法人代表、總經理及部門安全生產職責不明。部分制度與公司實際情況不符。公司特種作業人員管理制度、安全生產教育培訓制度中雖然提及安全科，但實際并未設立安全科。安全生產檢查制度?“第四條 ?定期安全生產檢查”中“一、公司相關部門配合總公司進行系統內安全生產檢查，每年一次”、“二、公司原則上每年進行不少于兩次安全生產檢查，檢查工作在公司安全生產委員會的領導下，有安全生產管理部門組織，相關部門參加組成安全生產檢查組”也與公司實際脫節。有關規章制度不執行，如公司有包含登高作業在內的特種作業管理制度，但登高作業人員無一有證。以上情況既反映了該公司高層對安全生產工作的不重視，重生產、輕安全，公司安全管理混亂。

2、徐州騰龍公司安全生產檢查與隱患排查治理不到位。

公司無隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。安全檢查制度泛化，無針對性。對長期存在的登高作業人員無證違規作業等問題視而不見，對工人不按規定佩戴使用安全帶等勞動防護用品的情況放任不管，導致現場安全隱患嚴重。

3、?騰龍鋼構公司安全培訓教育流于形式。

雖然按照企業員工“三級”安全教育的要求，公司安排了員工安全培訓教育，但是未根據公司各崗位的特點制定培訓內容，培訓內容簡單劃一，部分員工考核存在代考情況。登高作業人員未經專業培訓考核無證上崗。致使員工缺乏安全防范和風險意識，盲目冒險施工。

4、?瑞林監理公司安全監理不到位。

瑞林監理公司在監理工作中忽視安全監理，在編制的賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯產項目建筑及安裝工程《網架施工監理實施細則》中對安全監理只字未提，整個賽中國項目僅配備一名安全監理。對網架鋼結構工程存在的違規發包、未按照安全管理相關規定及專項施工方案施工、未設置生命線等違規行為既未采取有效措施予以制止，也未及時向建設主管部門反映，只是在事故發生后向住建部門出具了一份書面說明。對網架安裝施工作業未進行現場監理。

5、?賽中國公司沒有按規定分包，安全管理工作不到位。賽中國公司作為業主責任單位，違反《中華人民共和國建筑法》及住房和城鄉建設部《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》相關規定，將網架鋼結構工程施工分開發包，存在重大安全風險隱患。對承包單位的安全生產工作協調管理不力，對騰龍鋼構公司存在的安全措施不到位、違規施工等問題未及時發現和督促整改。對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業未進行有效協調。

四、事故性質

綜上所述，事故調查組認為“9·8”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

依據調查事實，對事故責任作出如下劃分并提出相應的處理建議：

（一）對事故責任人員的處理建議

1、陳祥鳳，男，30歲，江蘇省沛縣人，騰龍鋼構公司安裝工人，該高處墜落事故死者，安全意識意識淡薄，無登高作業資格證違規作業，在作業過程中未按規定正確佩戴使用安全帶，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2、李世強，男，32歲，江蘇省徐州市銅山區人，騰龍鋼構公司安裝班組長，工地違規施工的直接組織者，對事故地發生負有直接管理責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

3、熊發明，男，33歲，貴州省遵義縣人，騰龍鋼構公司網架鋼結構工程項目部安全員。未認真履行安全生產管理職責，安全生產檢查與隱患排查治理不到位、安全培訓教育不到位，未對違規施工進行制止，對事故地發生負有管理責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

4、宋鴻利，男，41歲，江蘇省徐州市銅山區人，騰龍鋼構公司網架鋼結構項目經理。履行安全生產管理職責不到位，對項目工地違規施工、隱患排查治理不到位、安全教育培訓流于形式負有直接管理責任，騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理，建議建設部門按照有關規定進行處理。

5、羅輝，男，40歲，江蘇省徐州市鼓樓區人，騰龍鋼構公司總經理全面負責公司安裝、施工等業務。履行安全生產管理職責不力，未采取有效措施制止和糾正賽中國公司網架鋼結構工程違規施工、隱患排查治理及安全教育培訓不到位等行為負有管理責任，對事故地發生負有領導責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

6、李金春，男，51歲，江蘇省徐州市鼓樓區人，騰龍鋼構公司法定代表人，全面負責公司的生產、經營、安全管理等方面工作，對公司存在的安全生產制度不健全、責任制不落實、管理人員履職不力，安全生產管理混亂、違規冒險施工、隱患排查治理不到位，全教育培訓不到位、針對性不強、職工不能正確辨識作業崗位存在的危險因素等問題，負有第一責任人的責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

7、游子平，男，50歲，江西省九江市潯陽區人，瑞林監理項目總監理工程師，履行安全監理職責不力，對賽中國網架工程違規施工未有效制止，違反了《安全生產法》第二十三條第一款的規定，對事故地發生負有監管責任。建議瑞林監理公司按照公司獎懲制度予以處理。

8、彭竹濤，男，45歲，瑞林監理公司副總經理兼九江分公司負責人，受公司總經理楊小偉委托全權處理賽中國熱電聯施工監理工程的一切事務，履行安全監理職責不力，對賽中國網架工程違規施工未有效制止，對項目安全監理工作不單位負主要領導責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

9、龍凱，男，48歲，賽中國公司安環部經理，全面負責項目的現場安全生產管理工作，未認真履行安全生產管理職責，安全生產檢查與隱患排查治理不到位，未對違規施工進行制止，對事故地發生負有管理責任，建議賽中國公司按照公司獎懲制度予以處理。

10、徐立，男，34歲，賽中國公司項目電廠區域項目建設總負責人，受公司法定代表人張文濤委托，全面負責電廠區域項目建設，對項目不按規定分包、安全生產檢查與隱患排查治理不到位、對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業未進行有效協調，對事故發生負有主要管理責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

（二）對事故責任單位的處理建議

1、騰龍鋼構公司安全生產制度不健全、責任制不落實、管理人員履職不力，安全生產管理混亂、違規冒險施工，隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位，造成了“9·8”高處墜落事故地發生，是事故的主體責任單位，建議由濂溪區應急管理局按照《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定予以處罰。建議建設主管部門根據《建設工程安全生產管理條例》第六十六條的規定予以處罰。

2、瑞林監理公司安全監理不到位，對賽中國公司網架鋼結構工程不按規定分包、安全管理不到位，騰龍鋼構公司、未按照安全管理相關規定及專項施工方案違規冒險施工、安全措施不到位等違規行為未采取有效措施予以制止，對網架安裝施工作業未進行旁站監理，安全監理不到位，是事故監理責任主體單位。違反了《安全生產法》第二十三條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第十四條第一款的規定。建議由濂溪區應急管理局按照《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定予以處罰。建議由建設主管部門根據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條的規定予以處罰。

3、賽中國公司不按規定分包、履行安全管理責任不到位，對承包單位的安全生產工作協調管理不力，對騰龍鋼構公司存在的安全措施不到位、違規施工等問題未及時發現和督促整改，對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業未進行有效協調，建議由有關部門按相關規定進行處理。

六、事故防范和整改措施建議

全區上下要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面落實安全生產主體責任，加強安全生產管理工作，杜絕事故的再次發生。

1、騰龍鋼構公司要強化法律意識和安全生產意識，認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》等法律法規，嚴格按照法律法規和行業標準的要求組織施工，杜絕違規施工、違章作業。

2、騰龍鋼構公司要進一步建立健全安全生產管理制度和安全生產責任制，健全安全生產管理機構。認真厘清公司各部門和各級管理人員的安全生產職責，強化管理人員的安全責任意識，確保安全責任縱向到底、橫向到邊，預防安全事故發生。

3、騰龍鋼構公司公司要切實加強作業現場的安全管理，特別是特種作業的安全管理。強化隱患排查治理，完善安全保護措施，必須全面制定好專項作業方案并認真執行，為施工安全提供有效保障。

4、騰龍鋼構公司要加強安全生產培訓和考核，增強從業人員的安全意識。要根據本公司及各工種的特點，認真制定安全教育培訓計劃，并有效地組織實施，確保安全教育培訓不流于形式。開展安全警示教育，用身邊血的教訓教育員工，增強作業人員的安全防護意識。

5、瑞林監理公司要加強對施工單位的安全監管，進一步加大對建設工地的安全監管力度，特別是要加大對危險性較大的起重作業、分部分項工程的安全管理，認真總結、吸取教訓、督促施工單位及時消除事故隱患，確保作業人員的生命安全。

6、賽中國公司要加強安全生產管理，嚴格規范項目發包工作，強化項目現場安全管理，強化在同一作業區域的施工單位的安全協調工作，有效保障建設項目的施工安全。

7、區住建局要加強對建設項目及施工工地的安全監管，重點查處項目發包及施工許可證辦理、特種作業持證上崗、施工企業職工安全教育等情況，督促企業完善安全保護設施，杜絕違規發包現象，有效保障工程建設領域安全生產形勢的穩定。

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“9·8”高處墜落事故調查組

2019年12月5日