轉載-鷹眼研究。

2021年9月11日9時55分左右，在鐵山港區興港鎮轄區內，廣西劍聯創展建筑工程有限公司在神華國華廣投（北海）發電有限責任公司的2#泊位后方區域A煤場地基處理工程項目（以下簡稱A煤場地基處理工程項目）工地內發生一起機械傷害一般事故，造成1人死亡，直接經濟損失130萬元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2021年9月14日，鐵山港區人民政府成立了由區應急管理局、區交通運輸局、鐵山港（臨海）工業區管委會、區總工會、區住建局、區綜合行政執法局、區公安分局、興港鎮政府等單位派員組成的神華國華廣投（北海）發電有限責任公司“9·11”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組通過調查取證、綜合分析，并聘請具有專業資質的第三方機構對涉事機械相關零部件進行檢測、檢驗，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故工程項目建設單位基本情況

神華國華廣投（北海）發電有限責任公司（以下簡稱神華發電公司）成立于2012年01月31日，由中國神華能源股份有限公司與廣西廣投能源集團有限公司按52:48股比共同出資、統籌建設，公司統一社會信用代碼：91450500589824562P(1-1)，經濟類型：國有控股，法定代表人：郭征。項目位于廣西北海市鐵山港區濱海大道160號，項目規劃占地8977畝，計劃于2022年建成投產。公司經營范圍：對電力及附屬產品、粉煤灰提取氧化鋁、儲運、港口、碼頭項目的投資（不含生產經營），煤炭銷售，能源技術開發、技術咨詢、技術服務。

（二）事故工程項目基本情況

北海港鐵山港區石頭埠作業區1#、2#泊位工程建設規模為2個10萬噸級通用泊位，設計吞吐量820萬噸/年。其中2#泊位作為神華國華廣投北海電廠2×1000MW新建項目的上煤碼頭，其后方布置2座條形封閉煤場（A煤場和B煤場）及配套的上煤系統。

本次事故項目為2#泊位后方區域A煤場地基處理工程，施工內容主要包括A座條形封閉煤場的振沖處理（不含B煤場），面積約86300平方米；A煤場及其配套轉運站、輸煤棧橋等構筑物PHC管樁，約5.5萬米。

（三）事故相關單位基本情況

1.項目總承包單位基本情況

西北水利水電工程有限責任公司（以下簡稱西北水電公司）為中國電建集團西北勘測設計研究院有限公司全資子公司，成立于1996年11月27日，統一社會信用代碼：9161000029420194XF，經濟類型：國有企業，法定代表人：韓瑞，注冊資金：壹億元人民幣，注冊地址：陜西省西安市長安區韋曲街辦城南大道18號西北水電常寧基地辦公樓。

公司經營范圍主要有：水利水電、各類地基與基礎工程施工；機電工程、電力工程、冶金工程、土石方工程、水環境治理、煤炭破碎工程的施工；風電、光伏、潮汐能等新能源工程施工及設備安裝與銷售；港航船舶設計及制造等。

公司資質類別及等級：公路路基工程專業承包、橋梁工程專業承包和機電工程施工總承包二級，有效期至2021年12月31日；地基基礎工程專業承包壹級，有效期至2021年12月31日。《安全生產許可證》編號：（陜）JZ安許證字[2005]000155，有效期2020年3月13日至2023年3月13日。

2.分包單位（事故發生單位）基本情況

廣西劍聯創展建筑工程有限公司（以下簡稱劍聯公司），成立于2015年11月03日，統一社會信用代碼：91450600MA5K9Q311D，經濟類型：自然人投資或控股，法定代表人：江劍，注冊資金：壹仟萬元，單位地址：南寧市青秀區建政路34號廣西地礦局1棟第二層211號房。公司經營范圍主要有：地基與基礎工程專業承包、市政工程、建筑施工勞務工程、機電設備安裝工程、管道工程、電力工程（以上項目憑資質經營）；土地整理、開發；工程機械設備租賃等。

公司資質類別及等級：地基基礎工程專業承包叁級，有效期至2023年6月20日。《安全生產許可證》編號:（桂）JZ安許

證字[2019]000102，有效期2019年1月11日至2022年1月11日。

3.工程施工監理單位基本情況

中聯路海集團有限公司（以下簡稱中聯路海公司）更名前為廈門港灣咨詢監理有限公司，成立于2002年12月31日，統一社會信用代碼：91350200155000697C，法定代表人：王曉明，注冊資金：壹億元，單位地址：廈門市湖里區東渡路15號。公司業務范圍主要有：可承擔所有專業工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，在全國范圍內從事大、中、小型水運工程項目的監理業務。

公司資質等級：水運工程專業甲級，證書編號：交監水甲第040-2006號，有效期2018年6月11日至2022年6月10日。

（四）合同及安全生產管理協議簽訂情況

1.總承包合同及安全生產管理協議情況

2021年6月，神華發電公司與西北水電公司通過招投標專業承包方式訂立《北海市鐵山港區石頭埠作業區1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場地基處理工程施工合同》（合同編號：BHDC-2021-GC-003），工期為150日歷天，合同范圍：A煤場地基處理工程項目的建筑工程，包括樁基工程、振沖工程、混凝土地面拆除工程、剩余回填砂轉運等。合同中附件三《外包項目安全管理協議》中，雙方約定了安全生產管理職責。

2.分包合同及安全生產管理協議情況

2021年8月25日，西北水電公司與劍聯公司通過招投標勞務分包方式訂立《北海市鐵山港區石頭埠作業區1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場地基處理項目三標段PHC管樁工程分包合同》（合同編號：XBSD-BHGDJCL-[2021]-003），分包工程承包范圍：控制樁以下的樁位施測和放點；除甲方供樁材和樁尖外，為完成PHC管樁施工所必須的所有機械設備、人員、其他零星、輔助材料及燃料等，并按技術要求和標準完成PHC管樁施工全過程、全工序（含送樁）施工；除甲方現場指定電源點以外（二級柜以下）的所有線路設施，配電箱、電纜等；完成PHC管樁施工所需的防震溝、排水溝的設置等。在該合同附件三，雙方簽訂了《安全生產管理協議書》，約定了各自的安全生產管理職責，協議中明確了雙方的安全管理責任。

3.監理合同及安全生產管理協議情況

2012年11月28日，神華發電公司委托廈門港灣咨詢監理有限公司（2021年4月12日更名為中聯路海集團有限公司）負責北海鐵山港區石頭埠作業區1#、2#泊位碼頭工程施工監理工作，雙方簽訂了《北海鐵山港區石頭埠作業區1#、2#泊位碼頭工程施工監理合同》（合同編號：GDD2012—001），合同監理范圍：施工階段的質量控制、進度控制、現場安全、環保、文明施工管理等。在該合同附件四，雙方簽訂了《安全健康環保監理管理協議書》，約定了各自的安全生產管理職責，明確了雙方的安全管理責任。

二、事故發生經過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2021年9月11日上午，劍聯公司的2#打樁機的操作手周鵬給李仕儒、覃少佳派工，安排李、覃兩人去2#打樁機接好電焊線。7:20左右，周鵬駕駛電動車搭載李仕儒、覃少佳，3人一起來到A煤場地基處理工程項目工地，覃少佳和周鵬繞著2#打樁機走幾圈檢查設備。檢查完畢，覃少佳走去200多米處的1#打樁機區域，看老鄉打樁。待覃少佳再返回2#打樁機區域時，只看見李仕儒一人，周鵬則在查看完設備后，駕駛電動車離開了工地。9:40許，覃少佳登上2#打樁機平臺去找活動板手，想用板手擰電焊用的二氧氮氣的接頭。9:50左右，李仕儒也上了打樁機的平臺，大約過了1分鐘，覃少佳突然聽到機械設備的倒塌聲和李仕儒的慘叫聲，覃少佳馬上站起來，發現不遠處的李仕儒站在扳起桅桿旁，幾秒鐘后就躺了下去，而李仕儒身邊原來有鋼絲繩牽拉并一頭在空中翹起2米多高的扳起桅桿，此時也倒壓在打樁機平臺中央。覃少佳馬上走過去，把李仕儒扶起來，急問了李幾聲，沒見其回答，隨后看見李仕儒嘴巴有血流出來。覃少佳立即打電話向周鵬報告，讓周鵬撥打120急救電話。10多分鐘后，劍聯公司的施工員謝蕓聲趕到現場，馬上聯系人開車過來，因情況緊急，未等120救護車趕來，眾人便合力把受傷的李仕儒抬上車，送至北海市鐵山港區人民醫院進行搶救。11:34，醫院宣布李仕儒經搶救無效死亡。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場人員立即撥打120急救電話和求助電話，趕赴過來的人員合力將傷者送往醫院搶救。9月13日18:13，鐵山港區應急管理局接到劍聯公司員工謝蕓聲電話報告后，隨即將事故情況報告市應急管理局、區政府總值班室和區委區政府有關領導，并會同石頭埠派出所、區住建局等單位有關人員立即趕赴事故現場，開展事故現場勘察工作，要求事故工程項目建設單位妥善保護事故現場以及相關證據，采取積極措施，督促事故發生單位妥善安排和處理死者家屬有關事宜。

（三）善后處理情況

李仕儒（死者），男，漢族，46歲，身份證號碼為：44092419750906***，戶籍地址：廣東省化州市文樓鎮塘表***，系劍聯公司北海工程項目部電焊工，事發時在2#打樁機平臺上進行接電焊線相關工作。根據北海市鐵山港區人民醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書，李仕儒死亡時間為2021年9月11日，死亡地點為來院途中，死亡原因為頭頸部、胸部外傷。

9月15日，劍聯公司與李仕儒的家屬達成賠償協議并簽訂了《協議書》，賠償130萬元，善后處理工作結束，事故沒有造成社會穩定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經濟損失

神華國華廣投（北海）發電有限責任公司“9·11”機械傷害事故造成1人死亡，直接經濟損失約130萬元人民幣。

四、現場勘察及檢測情況

（一）事故發生設備基本情況

事故發生設備為步履式打樁機（詳見圖1），打樁機型號:JB62E，產品名稱：步履式樁架，產品編號：JB1109043，出廠日期：2012年2月3號，打樁機所有人:廣西劍聯創展建筑工程有限公司，初次登記日期：2012年2月3日，登記住所：廣西防城港盛隆冶金二期技改項目。事發當天，樁機還沒完成組裝，柴油錘還放置在地面上。

（二）事故后現場勘察情況

經現場勘察發現，2#打樁機的扳起桅桿倒壓在打樁機平臺中央（詳見圖2），穿過該扳起桅桿末端滑輪的鋼絲繩，一端連接樁機主架上，另一端也連接主樁機主架，但接近連接處的鋼絲繩已斷裂（詳見圖3），斷裂的鋼絲繩垂在地上。（詳見圖4）

（三）聘請第三方檢測機構開展檢測情況

為查明鋼絲繩斷裂原因，事故調查組聘請了廣西壯族自治區特種設備檢驗研究院的專家到事故現場進行取樣檢測，檢測單位于2021年10月11日向事故調查組出具了《2#樁機鋼絲繩失效分析報告》。報告分析如下：

1.實驗室檢驗與分析

（1）宏觀分析：鋼絲繩斷裂后，位于地面的斷口的鋼絲已散開，繩股呈蓬松狀，芯部纖維芯缺失。鋼絲繩斷口附近表面存在明顯磨損、擠碾壓痕跡。對斷口附近的鋼絲繩取樣，進行拆股分解，采用放大鏡觀察宏觀斷口形貌，結論是鋼絲斷裂方式主要為剪切斷裂，鋼絲繩在最終斷裂失效之前已受到嚴重的機械損傷。

（2）力學性能：從現場取回鋼絲繩樣品上截取3段鋼絲繩進行實際破斷拉力實驗，取樣位置為斷口附近較為完整位置、樣品中部、樣品最遠端，按照GB/T8358-2014采用套管壓制法進行室溫拉伸實驗，結果表明，斷口附近鋼絲繩已受到嚴重損傷，其實際承載能力已低于完好狀態。

（3）金相檢驗：選取鋼絲繩斷口附近具有明顯剪切斷口特征的鋼絲制備金相試樣，結果表明，斷口附近存在磨損的鋼絲直徑遠低于完好鋼絲直徑，由此造成鋼絲的實際承載能力嚴重降低。

（4）微觀形貌分析：①斷口形貌分析：從編號為1#和6#的兩股鋼絲，分別截取斷口試樣，分別利用蔡司EV018掃描電子顯微鏡（設備編號A-J13-0127）對其進行斷口分析，結論是該斷口為典型的拉伸斷口，這股鋼絲應是在拉應力作用下造成的一次性斷裂。②截面微觀形貌分析：利用掃描電子顯微鏡對上述金相試樣進一步進行微觀形貌分析，結論是鋼絲存在嚴重的磨損和腐蝕損傷。

2.結論

結論結合現場調查、資料審查、實驗室檢測等，僅針對現場調查和被檢測樣品得出以下分析結論：

（1）事故鋼絲繩服役過程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發生剪切斷開，由此導致鋼絲繩的承載能力急劇降低。

（2）在樁機主架扳起后，已受嚴重磨損和腐蝕的鋼絲繩受

到風載和周邊樁機打樁作業震動等交變載荷作用，同時鋼絲繩可能與主架肋板發生持續磨損，導致鋼絲繩發生斷開失效。

五、事故發生的原因和事故性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的反復勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，并聘請具有專業資質的第三方機構對涉事機械相關零部件進行檢測、檢驗，查明了事故原因和性質。

（一）直接原因

經調查認定事故直接原因是：2#樁機牽拉扳起桅桿的鋼絲繩因已嚴重磨損和腐蝕損傷，在受到風載和周邊樁機打樁作業震動等交變載荷作用下突然斷開，導致扳起桅桿失去牽拉掉落，砸到正在扳起桅桿下方進行接電焊線相關作業的人員，致使發生1人受傷致死事故。

根據對2#樁機鋼絲繩進行檢測和現場勘察，事故鋼絲繩服役過程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發生剪切斷開，由此導致鋼絲繩的承載能力急劇降低；在樁機主架扳起后，已受嚴重磨損和腐蝕的鋼絲繩受到風載和周邊樁機打樁作業震動等交變載荷作用，同時鋼絲繩可能與主架肋板發生持續磨損，導致鋼絲繩發生斷開失效。

（二）間接原因

經調查認定事故間接原因是：廣西劍聯創展建筑工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，作業現場安全管理缺失所致。

根據實地調查取證、調閱資料、人員問詢等顯示，廣西劍聯創展建筑工程有限公司未認真落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對項目投用機械設備疏于管理，未對2012年出廠的2#打樁機及零部件進行經常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業資格證的人員從事特種作業；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志（扳起桅桿下方嚴禁站人）；作為建筑施工單位，在作業中未配備專職安全生產管理人員，現場監管缺失。

（三）事故性質

根據事故原因分析，神華國華廣投（北海）有限責任公司“9·11”機械傷害事故是一起生產安全責任事故，按照有關標準分級，屬于一般生產安全責任事故。廣西劍聯創展建筑工程有限公司負責人接到事故報告后，未按照國家有關規定及時、如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，屬于遲報事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關單位主要問題

1.分包單位廣西劍聯創展建筑工程有限公司，不正確履行安全生產主體責任，對涉事機械設備疏于管理，未能對機械設備及零部件進行經常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業資格的人員從事特種作業；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業中未配備專職安全生產管理人員，現場安全管理缺失。分包單位負事故發生的全面責任。

2.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，在將項目的三標段PHC管樁工程分包后，未及時將分包單位有關材料報業主單位備案，對事故的發生負有管理責任。

3.工程監理單位中聯路海集團有限公司，在本建設項目打樁作業中，主要負責監理涉及機械設備的組裝和施工作業。事發當天，2#打樁機沒有進行組裝和打樁作業，分包單位廣西劍聯創展建筑工程有限公司的員工到2#打樁機接電焊線相關作業，被掉落的扳起桅桿砸傷搶救無效死亡。工程監理單位對事故發生未負有責任。

4.建設單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，較好履行外包項目安全管理與工程施工安全健康環保監理管理的合同義務，相對正確履行安全生產主體責任，對事故的發生不負有責任。

（二）對事故有關單位及責任人的處理建議

1.廣西劍聯創展建筑工程有限公司不正確履行安全生產主體責任，對涉事機械設備疏于管理，未能對機械設備及零部件進行經常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業資格的人員從事特種作業；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業中未配備專職安全生產管理人員，現場安全管理缺失，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第二款、第三十條第一款、第三十五條、第二十四條第一款的規定，對事故發生負全面責任，建議由鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進行立案處罰。

2.江  劍，廣西劍聯創展建筑工程有限公司主要負責人，未依法履行好安全生產管理職責，未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；對本單位涉事的機械設備疏于管理，未嚴格落實機械設備及零部件進行經常性維護、保養，并定期檢測；使用未取得特種作業資格證的人員從事特種作業；事故發生后，未按照國家有關規定及時、如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項、第三十六條第二款、第三十條第一款和第二十一條第（七）項、第八十三條第二款以及《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定，對事故的發生負有領導和管理責任，建議由鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項和第一百一十條的規定，對其進行立案處罰。

3.周  鵬，廣西劍聯創展建筑工程有限公司北海項目部2#打樁機操作手，未持有操作證，沒有嚴格落實崗位安全責任，作為2#打樁機的管理者，對機械設備疏于管理，未對機械設備進行經常性的維護和保養，未及時發現并更換已嚴重磨損和腐蝕的事故鋼絲繩，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條第二款的規定，對事故的發生負有監管責任，建議由廣西劍聯創展建筑工程有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

4.覃少佳，廣西劍聯創展建筑工程有限公司電焊工，安全風險意識不強，未對現場作業環境進行危險辨識，未經專門的安全作業培訓，未取得特種作業資格上崗作業，明知同事不具備從事特種作業資格而未履行安全提醒或拒止義務，對事故的發生負有間接責任，建議由廣西劍聯創展建筑工程有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

5.李仕儒，廣西劍聯創展建筑工程有限公司電焊工，安全意識淡薄，未對現場作業環境進行危險辨識，未經專門的安全作業培訓，未取得特種作業資格上崗作業，被突然落下的扳起桅桿砸傷致死，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，免于追究責任。

6.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，對事故的發生負有管理責任，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

7.工程監理單位中聯路海集團有限公司，對事故發生未負有責任，建議免于追究責任。

8.建設單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，對事故的發生不負有責任，但基于其應對承包單位的安全管理工作統一協調、管理，為促進其不斷規范外包項目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區應急管理部門對其進行約談警示。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西劍聯創展建筑工程有限公司要深刻吸取教訓，全面落實安全生產主體責任，在施工作業中應當配備專職安全生產管理人員上崗。健全、完善機械設備的維護、保養制度，并定期檢測。嚴格審核特種作業人員資格，做到持證上崗，對未取得特種作業資格和未經專門安全作業培訓的人員，不得從事特種作業。進一步加強和規范生產安全事故信息報告工作，事故發生后應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

（二）責成西北水利水電工程有限責任公司要舉一反三，嚴格遵守建設工程項目總承包合同的各項條款，進一步加強對分包單位和施工隊伍的管理，切實督促落實好勞動生產教育培訓制度、安全施工規章制度和操作規程，監督專職安全員和特種作業人員應當持證上崗，堅決杜絕同類事故再次發生。

（三）中聯路海集團有限公司（原廈門港灣咨詢監理有限公司）要進一步按照工程監理規范的要求加強對建設工程實施監理，切實監督好施工單位及其作業人員嚴格遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確操作和使用相關設備設施和工器具，不得違章作業。

（四）神華國華廣投（北海）發電有限責任公司要更加嚴格履行對外包項目的安全生產管理責任，切實將外包項目納入本單位日常安全生產管理體系，進一步加強統一組織、統一協調、統一管理，不斷規范外包項目安全管理工作。

神華國華廣投（北海）發電有限責任公司“9·11”事故調查組 

2021年10月29日