轉載-鷹眼研究。

2020年1月12日下午7時左右，江西雄宇安裝有限公司員工晁強在公司所承包的垃圾貯坑屋面修復工程項目進行作業時受傷，經搶救無效死亡。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律規定和漳州市安全生產委員會《關于生產安全事故查處掛牌督辦的通知》（漳安委督〔2020〕2號）的要求，漳浦縣人民政府成立了以縣安委會辦公室主任、應急管理局局長洪立新任組長，縣應急管理局、住建局、公安局、總工會等部門人員組成的“1·12”事故調查組，同時邀請縣紀委監委、縣檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、人員詢問和綜合分析，查明了事故發生經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議，同時提出了防范類似事故的措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）江西雄宇（集團）有限公司概況

江西雄宇（集團）有限公司（以下簡稱雄宇集團公司）位于江西省南昌市進賢縣工業開發區M1-2區,成立時間：2001年3月14日，營業執照號：012420033878，統一社會信用代碼91360124727762815A，有效期從2001年3月14 日至長期，注冊資金壹億伍仟貳佰萬元，法人代表：熊友春。持有江西省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，證書編號：（贛）JZ安許證字[2015]010021,許可范圍：建筑施工，有效期：2019年11月27日至2022年11月27日。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D136088140，有效期：2021年6月13日，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包壹級。持有《建筑業企業資質證書》，證書編號：D236015379,有效期：2021年4月21日，資質類別及等級：消防設施工程專業承包貳級（2016/4/21）、建筑機電安裝工程專業承包貳級（2016/4/21）、建筑幕墻工程專業承包貳級（2016/4/21）。

（二）江西雄宇安裝有限公司概況

江西雄宇安裝有限公司（以下簡稱雄宇安裝公司）位于江西省南昌市進賢縣開發區M1-2區,成立時間：1998年5月 29日，營業執照號：012420034828，統一社會信用代碼：913601247055994989，營業期限為1998年5月29日至長期，注冊資金壹佰貳拾萬元，法人代表：熊友春，生產經營范圍： 工業設備、壓力容器、壓力管道、機電設備、消防設施及化工石油設備、管道安裝鋼結構、網架工程安裝（憑資質證書經營）。

（三）漳州市圣元環保電力有限公司概況

漳州市圣元環保電力有限公司（以下簡稱圣元公司）位于漳浦縣舊鎮鎮郭厝村古城新村,成立時間：2012年8月30日，注冊號：350623100040286，統一社會信用代碼91350623052331581A，有效期從2012年8月30日至2062年8月29日，注冊資金伍仟萬元，法人代表：朱恒冰，生產經營范圍：從事城市生活垃圾焚燒發電業務；廢渣篩選及綜合利用；城市生活污水、工業污水綜合處理服務等。

（四）事故項目及承包、發包情況

1、工程名稱：漳浦縣垃圾焚燒發電廠垃圾坑屋面工程，工程地點：漳浦縣舊鎮鎮鐵埔山垃圾焚燒發電廠內，工程范圍：對垃圾坑跨長72m*寬35.4m*，高38-44m，共11跨屋架進行施工。施工內容包括：鋼構件材料采購、鋼構件除銹防腐、防火，鋼結構制作安裝、屋面外彩鋼板采購安裝、封邊、屋面內板采購安裝，保溫棉安裝，虹吸排水系統、配件安裝，配合土建施工、350T履帶吊和100t.m R=80m塔吊基礎施工及進出場費、場地恢復、清運建筑垃圾等。

2、工程承包情況。

2019年8月21日，圣元公司與江西雄宇（集團）有限公司簽訂了《漳浦縣垃圾焚燒發電廠垃圾坑屋面工程施工合同》（合同編號：ZP2019-GC0819）和《補充合同》（合同編號：ZP2019-GC0819補01），將漳浦縣垃圾焚燒發電廠垃圾坑屋面工程項目（包括后期建筑垃圾清運、場地恢復等）承包給江西雄宇（集團）有限公司。2019年10月16日，圣元公司與雄宇集團公司簽訂《漳浦生活垃圾焚燒發電廠垃圾貯坑屋面工程外包工程及臨雜用工安全協議書》，約定各自的權利和義務，并明確約定雙方安全生產責任，詳細規定了施工作業期間的各項安全措施及安全生產主體責任。

3、發包（轉包）情況。

2019年9月江西雄宇（集團）有限公司與雄宇安裝公司簽訂《鋼結構安裝勞務承包合同》將屋面工程的屋面結構安裝工程部分以包工不包料的形式發包（轉包）給雄宇安裝公司。雄宇安裝公司委派了一個項目部到漳浦縣負責該項目施工等具體事務，并指派洪俊杰作為項目負責人。

4、工程項目進展情況

雄宇安裝公司于2019年10月8日進場施工，至“1·12”事故發生時，屋面修復工程已基本完成，正在進行后期的安全防護網拆除作業，工程項目尚未竣工驗收，尚未正式移交圣元公司。

（五）行業主管部門和屬地政府安全管理情況

漳浦縣住房與城鄉建設局，是圣元公司行業主管部門，通過政府采購的方式委托第三方專業機構對圣元公司的垃圾收運、焚燒發電、滲濾液處理、尾氣排放等環節安全進行全面監管，監管工作人員根據第三方專業機構人員的意見，結合自身監管檢查計劃依法依規對圣元公司開展監管檢查工作。

漳浦縣綏安工業區舊鎮工業園，是圣元公司屬地管理部門，多次召開會議部署安全生產工作，舉辦消防安全培訓及演練工作，按照檢查計劃對圣元公司開展安全檢查。

二、事故發生經過和應急救援情況

（一）事故發生前的作業情況

2020年1月11日，雄宇安裝公司安排晁強、喻小明兩名工人于1月12日進入圣元公司位于舊鎮鎮鐵埔山垃圾焚燒發電廠的垃圾貯坑內拆除安全防護網，當班安全員為雄宇安裝公司工程師余永文，工作票負責人為雄宇安裝公司項目負責人洪俊杰，工作票編號“GL-202001-012”。1月12日早上，晁強多次借口有事要忙，拒絕進行拆除作業，洪俊杰等人多次勸說無效后，決定改安排其他小組負責安全防護網拆除任務。當天15:30左右，晁強自行進入垃圾貯坑并打電話給雄宇安裝公司工程師余永文要求開始作業，余永文接到電話后進入吊機操作間配合作業。16:30左右，余永文因有事要離開，離開5樓吊機操作間到4樓雄宇安裝公司的臨時辦公室找到項目負責人洪俊杰，讓洪俊杰接替自己進行現場作業監護，洪俊杰同意后余永文離開。隨后，洪俊杰到達5樓吊機操作室監護安全防護網拆除作業，并協調指揮圣元公司吊機值班員徐東香按照現場作業人員需求操作2號垃圾吊移動。17:00左右，洪俊杰看徐東香忙于進行1號垃圾吊的垃圾投料作業，認為她在短時間內無法幫忙移動2號垃圾吊，無視圣元公司入場教育培訓強調的“外來員工不可擅自操作垃圾吊車”規定和告知事項，自行坐到2號吊機操作臺，開始操作2號垃圾吊。

(非本事故現場)

（二）事故發生經過

1月12日17：10左右，洪俊杰通過對講機向作業人員確認安全后，便根據現場作業人員要求操作2號吊機平移，因為看到吊機底下的抓鉤將要碰到平移路徑上的垃圾，于是操作抓鉤上升，隨后就聽到對講機里有人喊“卷到人了，卷到人了”，洪俊杰停止操作吊機，并用對講機向作業人員詢問具體情況，在收到對講機里作業人員說要帶切割機進去的要求后，洪俊杰便到樓下辦公室找來切割機趕到垃圾貯坑事故現場，到現場后看到晁強的安全帶被卷揚機卷入，導致晁強身體被安全帶勒掛于卷揚機上。

（三）事故救援情況

事故發生后，洪俊杰撥打120急救電話，隨后同現場人員余永文、喻小明、圣元公司值長鄧向榮等用角磨機剪斷安全帶救出晁強，當時晁強嘴巴已經有血流出，隨后將晁強轉移到垃圾貯坑門口放到擔架上讓醫生急救，然后由余永文和晁強的叔叔陪同救護車一起送往漳浦縣中醫院進行搶救，最終搶救無效死亡，經鑒定死因為胸腹部受壓致機械性窒息死亡。

（四）善后處置情況

事故發生后，雄宇集團公司和雄宇安裝公司及時與死者家屬協商，做好各項善后工作，并死者家屬簽訂了賠償協議書，共賠償人民幣壹佰伍拾貳萬元整。

（五）事故報告情況

事故發生后，有現場作業人員打110報警，事故發生當天晚上，漳浦縣公安局舊鎮鎮派出所派員介入調查，雄宇安裝公司工作人員及管理人員未再向縣級人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的部門報告。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

晁強，男，34 歲，江西省南昌市進賢縣人，在事故中死亡。

直接經濟損失：事故造成1人死亡，直接經濟損失約152萬元。

四、事故發生的原因及性質認定

（一）事故直接原因

項目負責人洪俊杰安全意識淡薄，未取得特種設備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對晁強等現場作業人員是否已撤離至安全位置進行詳細確認的情況下，未經允許、私自操作建設單位生產作業用的特種設備，導致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，是導致此次事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.雄宇安裝公司聘用未持有高處作業特種作業操作證人員從事高空作業，致使作業人員未嚴格執行高處作業安全操作規程，有效避險；任用的項目負責人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業人員安全教育培訓不到位，安全技術交底不徹底，重要工序安全操作規程不詳細致使在操控值班室的安全監護人員和每個現場作業人員溝通出現脫節，現場作業人員落實避險措施不到位。

（三）事故性質認定

經調查組綜合分析認為：雄宇安裝公司“1.12”事故，是一起一般生產安全責任事故。

五、責任認定和處理意見

（一）對有關責任人員的處理建議

洪俊杰，作為項目負責人，安全意識淡薄，未取得特種設備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對現場作業人員是否已撤離至安全位置進行詳細確認的情況下，未經允許、私自操作建設單位生產作業用的特種設備，導致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，對事故發生負有直接責任和主要管理責任。洪俊杰因該事故已于2020年5月26日被漳浦縣人民法院以過失致人死亡罪依法判處有期徒刑一年、緩刑一年六個月。

熊友春，雄宇安裝公司法定代表人，對派駐的項目部安全生產工作疏于管理，指派的項目負責人（洪俊杰）安全意識淡薄，組織實施本單位安全生產教育培訓工作不到位，導致現場管理及作業人員安全監護及安全防護避險措施未嚴格落實到位，對事故發生負有領導責任。事故發生后在當地警察部門介入調查后，未依法向事故發生地縣級安全生產監管部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門補充報告事故情況。建議由漳浦縣應急管理部門依法依規予以處理。

（二）對有關責任單位的處理建議

雄宇安裝公司，聘用未持有高處作業特種作業操作證人員從事高空作業，致使作業人員未嚴格執行高處作業安全操作規程，有效避險；任用的項目負責人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業人員安全教育培訓不到位，安全技術交底不徹底，重要工序安全操作規程不詳細致使在操控值班室的安全監護人員和每個現場作業人員溝通出現脫節，現場作業人員落實避險措施不到位。對事故負有責任，建議由漳浦縣應急管理局依法依規予以處理。

六、吸取事故教訓、落實防范和整改措施

（一）提高“紅線”意識，全面加強安全生產工作。各鄉鎮和相關部門要深刻汲取事故教訓，牢固樹立以人為本、安全發展理念，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，提高安全意識和認識，積極主動作為，有力有效推進各項安全生產工作措施落實落細。

（二）壓實“主體”責任，全面落實安全生產工作。雄宇安裝公司、圣元公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格履行安全生產主體責任，嚴格落實事故報告程序；嚴格要求特種作業崗位人員和特種設備作業人員持證上崗，嚴禁未持證人員操作特種設備，并嚴格按照規定落實各項安全生產防護措施；切實加強承包、發包項目的安全管理工作，防止非法轉包、分包及資質掛靠等現象發生，造成安全責任懸空和安全管理工作“掛空擋”的現象。

（三）強化監管執法，嚴厲打擊非法違法行為。綏安工業區和漳浦縣住建部門要進一步落實屬地管理和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，厘清職責，切實承擔起行業安全生產監管職責；要加大行政執法力度，加強現場監管，督促相關企業認真履行安全生產主體責任，消除監管盲區。

江西雄宇安裝有限公司“1.12”事故調查組

2020年8月28日