三江商務區管委會（三江街道辦事處）、縣公安局、縣住建局、縣應急管理局：

2020年5月16日8時16分，位于我縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊建設項目發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，受縣政府委托，縣應急管理局牽頭，組織縣紀委縣監委、縣公安局、縣總工會、縣住建局等單位相關人員，委托溫州冶金機械測試研究所對事故原因進行鑒定，并邀請縣人民檢察院派員組成“5.16”起重傷害事故調查組，對該起事故展開調查、取證和綜合分析，現調查組已提交事故調查報告。縣政府原則同意事故調查組提出的事故調查報告，現將調查報告批轉給你們，請你們按照有關法律法規和調查意見，督促做好以下工作：

一、縣應急管理局、縣住建局要嚴格按照事故調查報告第五項“事故責任認定及對事故責任者的處理建議”的要求，縣公安局、縣住建局要嚴格按照事故調查報告第六項“對事故有關責任人員的處理意見”的要求，對事故責任單位和責任人作出嚴肅處理。

二、相關單位要嚴格按照事故調查報告第八項“事故防范和整改措施”的要求，認真抓好各項整改措施的落實，盡快改善安全生產條件，實現安全生產狀況的根本好轉。

縣公安局、縣住建局要將對事故責任者的處理及整改防范措施落實等情況形成書面材料，于30天內上報縣應急管理局（電話：67223525傳真：67223525）。

永嘉縣人民政府

2020年9月18日

2020年5月16日8時16分，位于我縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊建設項目發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，受縣政府委托，縣應急管理局牽頭，組織縣紀委縣監委、縣公安局、縣總工會、縣住建局等單位相關人員，委托溫州冶金機械測試研究所對事故原因進行鑒定，并邀請縣人民檢察院派員組成“5.16”起重傷害事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、詢問人員、查閱資料、檢驗檢測、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。現將有關情況報告如下：

基本情況

（一）項目工程情況

工程名稱：永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程；建設單位：永嘉XX置業有限公司(以下簡稱“XX置業公司”)；施工單位：浙江溫州XX建筑工程有限公司(以下簡稱“溫州XX建筑公司”)；監理單位：浙江XX工程項目管理有限公司(以下簡稱“XX管理公司”)；勘察單位：溫州XX工程勘察有限公司；設計單位：浙江XX建筑設計有限公司；塔吊租賃單位：永嘉縣XX建筑機械租賃有限公司（以下簡稱“XX租賃公司”）；塔吊安裝、維保單位：永嘉縣XX建筑設備安裝有限公司（以下簡稱“XX安裝公司”）。

（二）建設單位基本情況

建設單位為XX置業公司。統一社會信用代碼：91330324MA2CTDXXXX；法定代表人：林X，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本：壹仟萬元整，成立日期：2018年10月24日，營業期限：2018年10月24日至2038年10月23日，經營范圍：房地產開發經營；物業管理；室內裝潢服務；自有房產租賃。

經查，XX置業公司于2018年10月10日通過國有建設用地使用權拍賣出讓方式競得該出讓地塊，合同編號3303242018A2XXXX，并于2019年1月29日辦理了不動產證，證號為浙（2019）永嘉縣不動產權第00042XX號和第00042XX號。2019年6月3日辦理了建筑工程施工許可證，編號：33032420190603XXXX。該地塊東側為梅園路，南側為中心大道，西側為中村路，北側為104國道，建設規模156860.19平方米。該公司于2019年2月28日和溫州XX建筑公司簽訂《建設工程施工合同》，簽約合同價為人民幣64550萬元，計劃竣工日期為2021年8月16日。

（三）施工單位基本情況

施工單位為溫州XX建筑公司。統一社會信用代碼：91330303254486XXXX；法定代表人：姜XX，注冊主體類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：5004.8萬元整，成立時間：1994年08月16日；營業期限1994年08月16日至長期；經營范圍：房屋建筑工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業承包、園林古建筑工程專業承包、鋼結構工程專業承包、機電設備安裝工程專業承包、市政施工總承包、建筑設計（以上憑資質經營）；土方工程、建筑幕墻工程、電梯安裝工程、金屬門窗工程、爆破與拆除工程、體育場地設施工程、建筑勞務工程、園林綠化景觀工程設計、施工；智能化工程專業承包。注冊住所：溫州市龍灣區永中街道永寧西路X號X樓。資質證書編號：D13305XXXX，有效期至2021年03月04日，安全生產許可證編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕03XXXX，有效期至2023年02月02日。

經查，溫州XX建筑公司承建后成立永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程項目部，任命李XX（周XX）為項目經理，王XX為技術負責人，章X為施工員，王XX為質檢員，姜XX為取樣員、章XX為材料員、靳XX（吳X）、蔣X、邵X為安全員。

（四）監理單位基本情況

項目監理單位為XX管理公司。統一社會信用代碼：91330302746321XXXX；法定代表人：陳XX，注冊資本：1000萬元整；注冊住所：浙江省溫州市鹿城區牛山北路X號牛山商務大廈X室X室；成立日期：2003年01月07日；營業期限：2003年01月07日至長期；經營范圍：工程招標代理、工程造價咨詢、監理、勘察、設計（取得資質證書后方可經營），工程信息咨詢等業務。

經查，2019年2月21日，XX置業公司與溫州XX工程項目管理有限公司（2019年03月28日變更為浙江XX工程項目管理有限公司）簽訂《建設工程監理合同》，約定由XX管理公司對永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程項目提供監理服務，簽約監理酬金每月支付監理人肆萬伍仟元整。XX管理公司成立監理項目部，黃XX任總監理工程師，張XX、王X、黃XX、文XX、馮XX、鄭XX、皮XX和羅XX等八人為監理。

（五）塔吊租賃單位基本情況

塔吊租賃單位為XX租賃公司。統一社會信用代碼：91330324062018XXXX；法定代表人：呂XX；注冊資本：10萬元整；注冊住所：永嘉縣江北街道羅浮村XX路南X號；成立日期：2013年01月28日；營業期限：2013年01月28日至2023年01月27日止；經營范圍：建筑機械設備租賃。

經查，2019年5月6日，溫州XX建筑公司（承租單位）和XX租賃公司（出租單位）簽訂溫州塔式起重機租賃合同，合同約定租賃塔吊數量5臺，用于三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程，合同租賃費用：16500元/月/臺，并明確了雙方權利和義務。

（六）塔吊安裝、維保單位基本情況

塔吊安裝、維保單位為XX安裝公司。統一社會信用代碼：91330324081684XXXX；法定代表人：潘XX；注冊資本：2000萬元整；注冊住所：浙江省溫州市永嘉縣江北街道羅浮村XX路南X號；成立日期：2013年11月04日；營業期限：2013年11月04日至2023年11月03日；經營范圍：建筑設備、起重設備安裝、拆卸、租賃、維修保養。2018年03月12日取得安全生產許可證，證書編號為（浙）JZ安許證子（2015）03XXXX，有效期2018年04月24日至2021年04月23日；2019年5月20日取得建筑業企業資質證書，證書編號為D23322XXXX，有效期2019年05月20日至2024年05月19日。

經查，2019年7月30日，溫州XX建筑公司（承租單位）和XX安裝公司（出租單位）簽訂溫州塔式起重機維保合同，合同維保費用：1000元/月/臺，并明確了雙方權利和義務。

塔吊檢測單位基本情況

1、溫州XX技術檢測有限公司；統一社會信用代碼：91330324MA295RXXXX；法定代表人：楊XX；注冊資本：柒佰壹拾陸萬伍仟元；成立日期：2017年05月17日；營業期限：2017年05月17日至長期；經營范圍：建（構）筑機械安全檢測及評估、電梯起重機械安全檢測及評估、建（構）筑機械、電梯、起重機械技術咨詢；注冊住所：浙江省溫州市甌海區梧田街道蛟鳳北路20號第二幢第一層北首。

2、浙江省XX工程質量檢驗站有限公司，統一社會信用代碼：91330000755902XXXX，法定代表人：曹XX，注冊資本：貳仟伍佰伍拾萬元整，成立日期：2003年08月18日，營業期限：2003年08月18日至長期；經營范圍：建設工程檢測與監測服務、建筑機械與設施、交通工程、消防工程、人防工程、防雷裝置檢測服務，環境檢測與監測、產品質量檢測與咨詢服務，建筑技術咨詢、培訓服務。注冊住所：杭州市文二路28號。

（八）事故塔吊基本情況

事故塔吊系永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程5號塔吊，型號：QTZ80（ZJ5710）；最大額定起重量：3t；最大幅度：57米；出廠編號：5785；出廠日期：2013年03月01日；備案編號：浙CL-T00605；檢測時安裝高度：28米；制造單位：浙江省XX機械集團有限公司。首次檢測單位：溫州XX技術檢測有限公司，首次檢測日期2019年08月15日，該公司在2019年8月19日出具了建筑起重機械安裝質量檢驗合格報告；二次檢測單位：浙江省XX工程質量檢驗站有限公司，二次檢測日期2020年03月18日，該公司在2020年3月18日出具了建筑起重機安裝檢驗合格報告。

（九）事故原因鑒定情況

2020年05月23日，溫州XX建筑公司在XX管理公司見證員皮傳秀（見證號20160304）的見證下將發生事故的鋼絲繩樣品（3段+3段，長度1.2米）送到溫州冶金機械測試研究所進行綜合檢測分析。2020年5月27日，溫州冶金機械測試研究所出具了檢測報告（報告編號：202005465）。檢測報告分析說明有5個問題：1、該塔式起重機起升機構用鋼絲繩的型號規格與說明書中的要求不符，說明書中的起升機構鋼絲繩為GB8918-2016標準的13NAT6×29Fi+IWR1770ZS型號（Φ13mm），而實際使用鋼絲繩為18×7+FC型號（Φ12mm）。2、說明書的鋼絲繩用鋼絲為1770級，一般要求用70鋼材料，其硬度要求大于450HV，而實際使用鋼絲繩鋼絲的強度等級為1570級，材料為55鋼。3、鋼絲繩的斷裂、在收鉤時，有明顯的尖角卡位，致使鋼絲表面夾傷，而夾傷對鋼絲繩的斷裂起重要作用。4、塔式起重機按GB /T13752-2017標準要求應有完整的限位裝置，而該塔式起重機限位開關失效是鋼絲繩斷裂的主要原因。5、塔式起重機操作人員操作失誤也是事故的重要因素。

（十）事故現場情況

事發地點在永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程學校5#宿舍樓東南側的工地上，塔吊起重臂橫杠于事故現場的正上方，塔吊起重臂上的鋼絲繩已斷裂。事故現場留有塔吊吊鉤、破碎的安全帽。經詢問現場第一目擊證人，塔吊吊鉤當時正好砸中牛XX（事故死者）的頭部，頭部流了很多血，當場就陷入了昏迷狀態。

二、事故發生經過和救援情況

2020年5月16日6時許，永嘉縣三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地塊工程學校5#宿舍樓東南側的工地上溫州XX建筑公司泥水班組王XX等8名工人在澆筑圍墻基底。因料斗夠不到相應的澆筑位置，王XX通過對講機指揮5號塔吊司機徐XX（無塔吊司機資格證）起吊料斗方便施工。8時16分，塔吊吊鉤在完成料斗起吊任務后在上升過程中碰撞起重臂后鋼絲繩發生斷裂，導致吊鉤脫離鋼絲繩向地面墜落，吊鉤正好砸中起重臂下施工的泥水工人牛XX（事故死者），頭部流了很多血，安全帽被砸碎成3塊散落在她身邊。泥水班組工人徐XX第一時間撥打了120急救電話并及時把事故情況上報給施工方，施工項目部負責人周XX、監理公司總監黃XX、安全管理員曹XX接到報告后趕到事故現場。隨后現場工人用擔架把牛XX抬到項目工地門口等待救護車。8時35分，項目工地負責人周XX等人把牛XX送往溫州醫科大學附屬第二醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。

三、人員傷亡情況和直接經濟損失

該起事故造成1人死亡。死者：牛XX，女，漢族，身份證號：34040619700220XXXX；戶籍地址：安徽省淮南市潘集區潘集胡莊村胡莊東隊XX戶。該起事故造成直接經濟損失約140萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）事故直接原因

發生事故的5號塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江XX機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符。塔吊沒有完整的限位裝置、限位開關失效，吊鉤在上升過程中碰撞起重臂后鋼絲繩發生斷裂，導致吊鉤墜落，是事故發生的直接原因之一。

發生事故的5號塔吊司機徐XX無塔吊司機資格證，違規操作，是事故發生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1.溫州XX建筑公司未制定專項安全施工方案，未開展圍墻基礎項目開工前的安全技術交底。未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患；未配備建筑起重信號司索工、未認真審核特種作業人員的證件、未及時發現并制止5號塔吊司機徐XX的違章操作行為，未按規定對員工開展安全生產教育和培訓，是造成該起事故的原因之一。

2、溫州XX建筑公司法定代表人姜XX未按規定督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是造成該起事故的原因之一。

3、XX管理公司履行施工現場監理工作不到位。未認真開展隱患排查治理工作，未及時發現塔吊作業過程中存在的事故隱患，致使安全隱患存在是造成該起事故的原因之一。

4、XX租賃公司提供的塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符，致使安全隱患存在是造成該起事故的原因之一。

5.XX安裝公司對塔吊設備維保不到位，隱患排查治理不到位，對特種作業人員管理不到位，是造成該起事故的原因之一。

6、XX置業公司未認真履行建設單位管理職責，組織安全生產大檢查落實不力，安全生產費用投入不足，未及時將安全生產費用劃撥至專項資金賬戶，是造成該起事故的原因之一。

7、溫州XX技術檢測有限公司對發生事故的5號塔吊檢測不規范、不到位，未及時發現發生事故的5號塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符。該公司在2019年08月15日對5號塔吊進行了檢驗，2019年8月19日出具了建筑起重機械安裝質量檢驗合格報告，出具的檢驗報告失實，是造成該起事故的原因之一。

8、浙江省XX工程質量檢驗站有限公司對發生事故的5號塔吊檢測工作不規范、不到位，未及時發現發生事故的5號塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符。該公司在2020年03月18日對5號塔吊進行了檢驗，2020年3月18日出具了建筑起重機安裝檢驗合格報告，出具的檢驗報告失實，是造成該起事故的原因之一。

9、縣建設行政主管部門安全監督檢查不到位，對施工現場生產安全事故隱患排查治理不力，未能及時消除事故隱患，是造成該起事故的原因之一。

（三）事故性質。

經上述事故發生原因分析，認定這是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）溫州XX建筑公司未正確履行安全管理職責，施工現場安全管理不到位。未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患；未及時發現并制止違章操作行為，未按規定對員工開展安全生產教育和培訓。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議縣應急管理局依法予以行政處罰。

（二）溫州XX建筑公司法定代表人姜XX未按規定督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對該起事故的發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議縣應急管理局依法予以行政處罰。

（三）XX管理公司履行施工現場監理工作不到位，未認真開展隱患排查治理工作，未及時發現塔吊作業過程中存在的事故隱患，違反了《建設工程安全生產管理條例》等相關規定，對該起事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

（四）XX租賃公司未根據國家標準和行業標準按照塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）的要求配備對應型號規格的鋼絲繩，對該起事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

（五）XX安裝公司對塔吊設備維保不到位，隱患排查治理不到位，安全檢查不到位，所維保事故塔吊存在較大安全隱患，對特種作業人員管理不到位，對該起事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

（六）XX置業公司未認真履行建設單位管理職責，組織安全生產大檢查落實不力，安全生產費用投入不足，對事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

（七）溫州XX技術檢測有限公司對發生事故的5號塔吊檢測不規范、不到位，未及時發現發生事故的5號塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符，出具的檢驗報告失實，對該起事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

（八）浙江省XX工程質量檢驗站有限公司對發生事故的5號塔吊檢測工作不規范、不到位，未及時發現發生事故的5號塔吊起升鋼絲繩的型號規格與塔吊制造商使用說明書（浙江建設機械集團QTZ80(ZJ5710)塔式起重機說明書）中的要求不符，鋼絲繩的鋼絲強度等級與要求不符，出具的檢驗報告失實，對該起事故的發生負有責任。建議縣住建局依法依規予以處理。

六、對事故有關責任人員的處理意見

（一）移送司法機關追究刑事責任人員的建議

徐XX，男，事發時5號事故塔吊司機，無塔吊司機資格證，違規操作，導致塔吊的吊鉤墜落，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關立案偵查。

（二）給予組織處理人員的建議

1、鄭XX，男，中共黨員，永嘉縣住房和城鄉建設局三江所所長，負責三江所全面工作。未認真履行安全監管職責，對轄區內工程建設安全生產的監督檢查不到位，對事故的發生負有監管責任。按照《建設工程安全生產管理條例》相關規定，建議縣住建局黨委按規定給予相應處理，并將整改情況及處理結果一并上報縣紀委縣監委。

2、張X，男，中共黨員，永嘉縣住房和城鄉建設局三江所辦事員，負責三江街道在建工程的安全管理。未能正確履行職責，對轄區內工程建設安全生產的監督檢查不到位，對事故的發生負有監管責任。按照《建設工程安全生產管理條例》相關規定，建議縣住建局黨委按規定給予相應處理，并將整改情況及處理結果一并上報縣紀委縣監委。

七、其他處理建議

建議責成永嘉縣住房和城鄉建設局向永嘉縣人民政府作出深刻書面檢查。

八、事故防范和整改措施

（一）溫州XX建筑公司要深刻吸取事故教訓，履行主體責任，切實加強安全管理工作，做好員工的安全生產教育培訓工作，努力提高從業人員安全意識、安全操作技能；規范做好安全生產臺賬；要強化建筑施工特種作業人員的管理，嚴格審核證件，杜絕無證上崗行為，加強塔吊的維護、保養，并定期檢測；認真組織開展生產安全事故隱患排查治理工作，及時發現和消除事故隱患，確保生產安全。

（二）XX管理公司要進一步增強對起重機械的安全管控力度，應按照建筑起重機械安全管理有關要求，切實履行各項安全職責，對建筑起重機械安裝、拆卸、使用、維修保養實施常態化監督檢查，確保起重機械安全運行。要嚴格落實《建設工程安全生產管理條例》、《建筑起重機械安全監督管理規定》等有關規定，要深入開展風險辨識和隱患排查治理，及時消除安全生產隱患。

（三）XX租賃公司和泰安安裝公司要加強自身管理，按要求對起重機械實施日常維護檢查和定期維護保養，維保工作要落到實處，發現問題立即處理，不得流于形式應付或弄虛作假。要嚴格落實《建設工程安全生產管理條例》、《建筑起重機械安全監督管理規定》等有關規定，嚴格執行安全生產規章制度，嚴禁無證上崗，杜絕“三違”現象；要認真開展安全生產教育培訓，切實增強員工的安全生產意識和操作技能。

（四）溫州XX技術檢測有限公司和浙江省建設工程質量檢驗站有限公司應對照國家標準、行業標準或者相關說明進行嚴格檢測，及時發現安全隱患，督促相關單位進行整改落實。

（五）縣住房和城鄉建設局要深刻吸取事故教訓，立即開展全縣在建工程建筑起重機械專項檢查，加大行業監管執法力度。重點整治建設單位安全生產費用投入不足、施工單位特種作業人員無證上崗、建筑起重設備租賃、安裝、維保、檢測單位不按要求租賃、安裝、維保、檢測的行為。加強現場監督檢查，對發現的問題和隱患，責令企業及時整改，重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責令停工，并保證真停實停，切實保護人民群眾的生命財產安全，確保全縣安全生產形勢整體平穩。