2022年2月11日21時35分，托克遜縣盤吉煤業有限公司煤礦（以下簡稱“盤吉煤礦”）Z14-2W01綜采工作面回風順槽發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失146.5萬元。 根據《煤礦安全監察條例》第十八條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十二條之規定，2月12日，國家礦山安全監察局新疆局會同托克遜縣發展和改革委、應急管理局、紀委監委、公安局、總工會等部門組成事故聯合調查組，對事故進行了全面調查。 事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下： 盤吉煤礦位于托克遜縣城西北約70km處，距克爾堿鎮14km，行政區劃屬托克遜縣管轄，交通便利。 該礦為自治區“十一五”規劃礦井，設計生產能力90萬噸/年，2011年開工建設，2015年停工待建，2018年底由新疆中泰（集團）有限責任公司（以下簡稱“中泰集團”）對該礦進行重組，2019年3月復工建設，2020年8月底完成綜采工作面設備安裝、調試，11月進入試生產，2021年7月完成安全設施與條件驗收，10月19日取得安全生產許可證。 煤礦上級公司是烏魯木齊環鵬有限公司（以下簡稱“環鵬公司”），環鵬公司為中泰集團的全資子公司，負責中泰集團全部礦山企業管理。2021年12月18日中泰集團公司對公司各業務板塊進行重新調整，由新組建的新疆中泰新能源有限公司負責集團公司所屬礦山企業的管理，公司組建和調整期間仍由環鵬公司負責礦山管理工作。 礦井井田東西長約6.8km，南北寬約3.46km，礦井面積20.5095km2，可采儲量1.58億噸，井田內可采煤層分別賦存于西山窯組和八道灣組地層中，可采煤層平均厚34.7m。煤礦現開采的4-2煤層賦存于八道灣組地層中，厚3.27m,頂、底板以粉砂巖及泥巖為主，頂板屬極軟巖-較軟巖，底板屬極軟巖-較堅硬巖，頂、底板穩定性差，不穩固。 礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風平硐。通風方式為中央并列式，低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單型，自燃傾向性分類等級II類，井下安全避險“六大系統”齊全。 法定代表人、礦長郭振元，全面負責煤礦安全生產工作；總工程師朱獻旗，負責礦井技術管理等工作；安全總監楊亞斌，負責指導監督重大生產安全事故隱患治理，組織查處各類安全生產違規違章行為等工作；安全副礦長黎定洲，負責安全生產管理工作；生產副礦長張忠偉，負責采、掘生產組織等工作；機電副礦長屈生銀，負責礦井機電運輸管理等工作；通風副總工程師劉建軍，協助總工程師負責礦井“一通三防”等工作；采掘副總工程師劉健，協助總工程師負責礦井工程技術管理等工作；機電副總工程師賽買提江·肉孜，協助機電副礦長負責礦井機電運輸管理等工作；地測副總工程師海俊杰，協助總工程師負責礦井地質、測量等技術工作。 下設安全環保部，部長壽延國，負責安全隱患排查、風險辨識和管控等工作；機運部，部長朱寨福，負責機電設備的管理等工作；生產技術部，部長魏亞，負責技術管理等工作，另設有通風部、地測部、調度信息指揮中心等職能科室和綜采隊、掘進隊、機運隊、兼職救護小隊。 綜采隊隊長王衛軍，副隊長王益飛、尹進銀、劉成仕；機運隊隊長劉明剛。事故當班帶班礦領導劉建軍，綜采隊跟班副隊長王益飛。 煤礦安全管理人員除王益飛、廖彩軍、李上、尹進銀外，其余人員均取得安全管理知識和管理考核證明。 盤吉煤礦采礦許可證，證號：C6500002021121110147298，有效期至2031年9月24日；安全生產許可證，編號：（新）MK安許證字[2021]591，有效期至2024年10月18日；社會統一信用代碼：91650422592818382E，長期有效。 環鵬公司董事長肖軍、總經理譚順龍、副總經理朱樺、副總經理李小江、總工程師吳中明，公司設置有安全生產部，下設安環處、技術地測處、通防處、機電處，負責所屬礦山企業的安全生產監督、技術審批等工作，配有9名安全管理人員；另設有規劃發展處、調度室，負責企業規劃發展和生產調度。 副總經理李小江負責公司所屬礦山企業的安全設施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實等工作。 總工程師吳中明負責公司所屬礦山企業的安全監督檢查和技術管理等工作。 安全生產部部長李增峰負責公司所屬礦山的安全生產監督檢查等工作。 Z14-2W01綜采工作面位于中央一采區邊界向斜東翼，副斜井以西約1223m處，采用走向長壁后退式綜合機械化采煤，一次采全高，全部垮落法管理頂板。工作面標高+1150-+1200m，地質儲量40.6萬噸，煤層平均傾角32°，厚3.27m，該工作面兩順槽2015年前已完成施工，工作面成“外寬內窄”、“倒喇叭”形，兩順槽走向長度1035m，工作面斜長86m-107.8m，安裝有55架ZY9000/20/42D型液壓支架。 《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁支護，實際煤礦采用第56架基本液壓支架代替端頭支架進行支護，回風順槽超前支護采用4架ZY9000/20/42D型綜采液壓支架頂部焊接三角形斜梁（鋼板厚度20mm）的方式（見圖1）對巷道頂板進行支護。
事故地點位于Z14-2W01綜采工作面回風順槽，距工作面23.5m超前支架處。 事故發生地點的超前支架已卸載，頂梁距離頂板最小距離0.7m，最大距離1.6m，超前支架底座前2.5m處有從支架頂部滑落的三角形斜梁，長1.82m，寬1.5m，高0.7m，重約900kg，三角形斜梁底座有焊印，支架頂梁上無螺栓孔，支架與三角形斜梁靠上幫處有一鐵質工具箱（見圖2）；Z14-2W01綜采工作面存在19.1㎡的空頂范圍。其余詳見《現場勘查報告》。
2021年2月1日至3日吐魯番市發展和改革委到該礦檢查時提出：Z14-2W01綜采工作面回風順槽未按設計要求進行支護。 2021年2月6日下午，王廣林（盤吉煤礦原董事長，2021年6月份被免去一切職務）組織召開支護方案技術論證會議，會議決定：Z14-2W01綜采工作面采用5架現有的ZY9000/20/42D型綜采液壓支架進行頂部加裝三角形斜梁，暫時代替端頭支架和超前支架支護工作面上端頭及超前支護段。安排屈生銀負責斜梁的制作，賽買提江·肉孜負責圖紙及現場監督制作和安裝，綜采隊負責運輸、安裝，機運隊機修工郭瑞元和于全民協助進行井下焊接。 按照工作安排，機運隊于2021年2月6日-9日在礦井綜合維修車間加工了10套三角形斜梁，并于2月10日中班和2月11日夜班由賽買提江·肉孜監督，于全民和郭瑞元在回風順槽采用焊接的方式將三角形斜梁固定在ZY9000/20/42D液壓支架頂部。 2021年2月26日，鄭州煤礦機械集團股份有限公司出具的《托克遜縣盤吉煤業有限公司ZY9000/20/42D液壓支架應用于回風順槽情況說明》，確定ZY9000/20/42D型液壓支架的支護強度滿足使用要求；2021年2月新疆煤炭設計研究院出具了《托克遜縣盤吉煤業有限公司煤礦安全設施設計修改變更通知書》，確定Z14-2W01綜采工作面上端頭和工作面超前采用ZY9000/20/42D型液壓支架頂部加裝可拆卸的斜梁進行支護的方式。 盤吉煤礦自2021年4月10日因政策原因一直處于停工停產狀態，2022年1月17日，盤吉煤礦向托克遜縣發展和改革委提出復工申請，1月19日開始進行井下隱患整改，1月26日縣發展和改革委組織了驗收，1月29日縣發展和改革委同意盤吉煤礦復工復產。 事故發生前，Z14-2W01綜采工作面已回采381m，2022年復工復產至事故發生時，工作面推進了18m。 礦井實行“三八”工作制，早班9時至17時，中班17時至次日1時，夜班1時至9時，綜采隊早、中兩班各組織17人正常推進，夜班6人檢修，早、中班安排上端頭3人、移架工2人、采煤機司機2人、護纜工1人、下端頭4人、班組長2人、副隊長1人、帶式輸送機司機1人、液壓泵站司機1人。 2022年2月11日16時，副隊長王益飛組織召開班前會，共19人參加（包括當班帶班礦領導劉建軍和當班安全員馬永明），會上，王益飛安排由曾建武負責，王新龍和馬奴亥協助對Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架進行移架工作，同時還對其它人員進行了工作布置。 17時30分左右，當班人員陸續入井至各工作崗位，曾建武、王新龍和馬奴亥到達Z14-2W01綜采工作面回風順槽后，開始移動第一副支架（從外向工作面計算）和維護第二、三副支架操作臺，21時左右，當班人員開始吃晚飯，21時15分左右，工作面開始進行回采作業。 21時35分，曾建武安排王新龍、馬奴亥用利用液壓支架吊運位于第一副支架立柱1.5m處的工具箱，馬奴亥去操作支架將伸縮梁收回并降低立柱約900mm，曾建武站在支架護幫板正前方位置，面朝支架喊王新龍和馬奴亥一起將鐵鏈捆綁在護幫板上，馬奴亥剛離開操作臺2m，王新龍站在距曾建武30cm的右側（靠回風順槽上幫），王新龍看到液壓支架頂部的三角形斜梁忽然滑落，喊了聲“快跑”！斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，將曾建武推倒在超前支架前，王新龍和馬奴亥趕緊上前，看到曾建武左小腿折彎，右腿伸直，仰面躺著，兩人將其扶起，呼喊其姓名，曾建武發出“哎吆！哎吆！”呻吟聲。 馬奴亥立即到機尾處找到李萬軍，李萬軍用喊話器喊“上端頭出事了”，當班王益飛、廖彩軍等人員從工作面和運輸順槽趕到事故地點，21時46分，廖彩軍向調度信息指揮中心匯報說曾建武腿被砸了，現場救援人員用風筒布包裹梯子，將曾建武于22時25分從風井運送到地面，由劉成仕、曾東義（曾建武之子）等5人將其送往托克遜縣人民醫院，23時30分，經托克遜縣人民醫院醫生確認曾建武已死亡，至此救援工作結束。 Z14-2W01綜采工作面回風順槽超前支護采用基本液壓支架頂梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作業人員利用液壓支架吊運工具箱，下降立柱后導致液壓支架頂梁前傾，脫焊的三角形斜梁在重力影響下滑落，將架前作業人員砸傷致死。 1.安全管理混亂。2021年2月，煤礦在無安全技術措施，無審批的情況下對Z14-2W01綜采工作面回風順槽ZY9000/20/42D型液壓支架頂部焊接三角形斜梁，且煤礦未對焊接進行檢測和驗收；煤礦未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行巷道支護。 2.安全技術管理不到位。違反規定對支護設備進行加裝改造；煤礦在進行生產、安裝液壓支架三角形斜梁過程中編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》內容不全，缺少三角形斜梁材質規格等相關參數和與支架的連接方式及安裝的安全措施等內容；Z14-2W01綜采工作面回風順槽超前液壓支架加裝的三角形斜梁未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求制作和采用可拆卸的方式進行固定。 3.風險意識差，預判防控重大風險不到位。對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動超前支架和吊運工具箱所存在的風險未進行全面的分析研判。 4.安全培訓不到位、自保互保意識差。2021年4月，王益飛任綜采隊副隊長，至今未取得安全管理知識和管理考核證明；掘進隊副隊長廖彩軍、李上，綜采隊副隊長尹進銀未取得安全管理知識和管理考核證明；掘進工王新龍轉崗至綜采隊支架輔助工，未進行轉崗培訓；工人在移動超前支架過程中，未嚴格執行操作規程規定。 1.曾建武，綜采隊回風順槽支架工。違規利用液壓支架吊運工具箱，且在液壓支架吊運過程中站位不當，違反了《安全生產法》第五十七條的規定，對事故的發生應負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。 2.王益飛，綜采隊副隊長，事故當班帶班。未認真履行職責，對工人采用液壓支架吊運工具箱的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產法》第二十五條第（六）項，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，由國家礦山安全監察機構給予警告并處4500元罰款的行政處罰。 3.劉建軍，通風副總工程師，事故當班帶班礦領導。未認真履行職責，對工人采用液壓支架吊運工具箱的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產法》第二十五條第（六）項，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，由國家礦山安全監察機構對其給予警告并處6000元罰款的行政處罰。 4.賽買提江·肉孜，機電副總工程師，協助機電副礦長負責機電運輸管理等工作，參與加工和監督安裝液壓支架頂部三角形斜梁。未認真履行職責，違反規定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對支護設備進行加裝改造；對2021年2月無安全技術措施，無審批的情況下進行井下焊接的行為，未能糾正、制止。 違反了《安全生產法》第二十五條第（五）、（六）項規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處5000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處5000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構對其給予警告并處10000元罰款的行政處罰。 5.屈生銀，機電副礦長，未認真履行職責，違反規定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對支護設備進行加裝改造，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項；對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 6.張忠偉，生產副礦長，負責采、掘生產組織安排等工作。未認真履行職責，對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項；對未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行巷道支護的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 7.黎定洲，安全副礦長，負責礦井安全生產管理等工作。未認真履行職責，未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項規定；對未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行巷道支護的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處7000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構給予警告并處14000元罰款的行政處罰。 8.朱獻旗，總工程師，負責礦井技術管理等工作。未認真履行職責，對編制的《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》內容不全，缺少三角形斜梁材質規格等相關參數和與支架的連接方式、安裝的安全措施等內容審核把關不嚴，違反了《安全生產法》第二十五條第（一）項；對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處8000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構給予警告并處16000元罰款的行政處罰。 9.楊亞斌，安全總監，負責指導監督重大生產安全事故隱患治理，組織查處各類安全生產違規違章行為等工作。未認真履行職責，對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動超前支架和吊運工具箱所存在的風險未進行全面的分析研判；對未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行巷道支護的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議。 違反了《安全生產法》第二十五條第（三）、（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，分別裁量：第一項給予警告并處9000元罰款的行政處罰；第二項給予警告并處9000元罰款的行政處罰。 兩項合并處罰，由國家礦山安全監察機構給予警告并處18000元罰款的行政處罰。 10.郭振元，法定代表人、礦長，安全生產第一責任人，負責煤礦全面工作。未認真履行職責，違反規定（《煤礦用液壓支架)第一部分通用技術條件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））對支護設備進行加裝改造；對Z14-2W01綜采工作面頻繁卸載移動超前支架和吊運工具箱所存在的風險未進行全面的分析研判；對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁；對未按《Z14-2W01綜采工作面上端頭及超前段支護的安全技術措施》中規定在回風順槽下幫距離0.3m位置施工1排外注式單體液壓支柱+鉸接梁進行支護；安全培訓不到位的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議。 違反了《安全生產法》第二十一條第（三）、（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條的規定，由國家礦山安全監察機構給予2021年全年（229363元）收入30%（68809元）罰款的行政處罰。 11.李增峰，環鵬公司安全生產部部長，負責公司所屬礦山的安全生產監督檢查等工作。未認真履行職責，對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議。 違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，由國家礦山安全監察機構給予警告并處7000元罰款的行政處罰。 12.吳中明，環鵬公司總工程師，負責公司所屬礦山企業的安全監督檢查和技術管理等工作。未認真履行職責，對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議。 違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，由國家礦山安全監察機構給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 13.李小江，環鵬公司安全副總經理，負責公司所屬礦山企業的安全設施檢查、措施審批、隱患排查和整改落實等工作。未認真履行職責，對未按《安全設施設計修改變更說明書》（工程編號AZ112111）要求，采取可拆卸的方式進行固定Z14-2W01綜采工作面回風順槽液壓支架加裝的三角形斜梁的生產安全事故隱患，未能發現和提出改進安全生產管理的建議。 違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，對這起事故的發生應負主要責任。 依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，由國家礦山安全監察機構給予警告并處8000元罰款的行政處罰。 14.對環鵬公司和盤吉煤礦其他有關人員履職不到位，導致事故發生的違法違規行為，由環鵬公司進行組織調查處理。 煤礦對事故的發生應負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第七條的規定，由國家礦山安全監察機構依法給予其300000元罰款的行政處罰。 對煤礦存在的其它違法違規行為，建議由國家礦山安全監察機構依法進行處罰。 1.切實履行職責，強化屬地煤礦安全監管。托克遜縣要深刻吸取此次事故教訓，加強對所屬煤礦企業的安全監管工作，牢固樹立“兩個至上”的理念，強化紅線意識，健全煤礦安全監管機構、配齊配強專業人員，加強駐礦人員管理。 2.煤礦及上級公司要切實履行企業主體責任。切實改變思想認識，嚴格按照設計要求安裝Z14-2W01綜采工作面的支護設備，并嚴格按照作業規程和操作規程的規定生產作業；嚴禁井下動火作業。 3.強化風險管控。上級公司和煤礦應強化風險管控，把風險管控挺在隱患前面，立即組織開展煤礦各作業地點、各作業環節和各設備安裝、使用等環節的風險分析研判，制定管控措施，并將各項管控措施貫徹落實到實處。 4.扎實開展職工安全教育培訓工作。嚴格落實《煤礦安全培訓規定》，開展好從業人員入職、轉崗和管理人員取證培訓等工作，使從業人員熟悉了解并掌握本工作崗位、作業場所存在的危險因素和風險及應對措施，增強從業人員自保互保聯保安全意識。
