【簡述】:

2000年9月4日，某發電廠因運行人員誤操作，造成#5機凝汽器嚴重落真空，導致#5機因低真空保護動作而跳機。

【事故經過】:

9月4日，#6機停備，#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有認真執行“五要領”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機的凝汽器汽側放水門誤當成#6機凝汽器至室外放水門進行操作，致使運行中的#5機真空急劇下降，汽機“凝汽器真空低”保護動作跳機。

【原因分析】:

1.無票操作，習慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有填寫操作票和危險點分析預測卡，沒有認真執行“五要領”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯位置，誤將#5機的凝汽器汽側放水門當成#6機設備進行操作。是#5機低真空保護動作跳閘的直接原因。

2.責任心不強。違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第8.16條：“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監盤，經常分析各運行參數的變化，調整要及時、準確判斷及處理事故。”的要求。運行主值班員發出命令后，既沒有派監護人對其操作進行監護，也沒有注意單元表計的參數變化，更沒有直接到就地去查看，沒有及時發現人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時間，最終使異常擴大，保護動作而停機。

3.設備管理粗放，設備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機，許多設備、閥門都沒有明確的標識，即使有標識，部分也因設備陳舊字跡模糊不清，運行人員多是憑經驗及對系統的熟悉程度進行相關操作，操作時缺乏必要的提醒和確認。為異常的發生埋下了隱患。

4.培訓工作缺乏針對性和有效性，培訓工作流于形式。運行人員雖然每年都進行規程、系統圖考試，但平時運行人員的培訓、學習流于形式，運行值內部的現場培訓跟不上，不能充分利用學習時間進行崗位培訓，造成操作出錯，事發后不能及時正確判斷處理，延誤了處理時間。

【防范措施】:

1.加強管理。首先要加強設備管理。要落實“嚴、細、實”的工作作風，對設備標示牌缺損等問題，要“小題大做”，充分認識其缺損和標識錯誤的危害性，使設備標識正確、清晰、明了，設備管理規范、標準。

2.加強“兩票三制”管理，杜絕習慣性違章。切實落實“操作票”和危險點分析預控制度，操作要執行“五要領”，值班員要復述操作命令，監護人要監護到位，杜絕無票操作，打手勢傳達命令，傳達命令不報姓名等習慣性違章行為。

3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態，提高工作責任心，真正做到精心監護，精心操作，及時發現異常現象，采取對策及時處理，防止因操作人員一時“糊涂”，釀成事故。

4.加強培訓。加強運行人員的現場培訓和崗位操作技能培訓，采取現場考問、知識競賽等多種形式的培訓，使培訓工作規范化、標準化，提高運行人員學習的積極性和主動性，加強培訓工作的針對性和有效性。

5.重視停機后的監視和操作。時#6機停備，#5機組在運行，因主值班員下達的是#6機組的操作，對停機后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復命令，對其監護操作的重要步驟。終使操作員發生誤操作沒有及時得到發現和糾正，鑄成一次#5機異常停機事故。