【簡述】:

1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業管理、安全管理有關規定，致使鍋爐發生嚴重超壓事故。

【事故經過】:

7月3日6時30分，#6爐小修后點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發現異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

【事故原因】:

1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關分析制度形同虛設，相關規程制度執行不嚴，作業隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。

3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定：“每臺鍋爐至少裝兩臺全啟式安全門；當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗”。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了？

4.設備檢修維護不力，檢修作業規范性差。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定：“對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝置和限制杠桿越位的導架”。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規范的。

5.執行監察規程不力?！峨娏I鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定：“安全閥經檢修后，應校驗安全閥的起座壓力”。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。9.1.16條規定：“安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施”。

6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定：“鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

7.設備技術管理不到位，＃6爐小修結束后，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控制裝置進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

8.“兩票三制”執行不力，鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統設備進行認真仔細的檢查。

9.啟動過程中定期工作執行不到位，熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運行人員責任心不強，司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專業聯系、崗位聯系做的不好。學習鍋爐知識，請關注微信公眾號鍋爐圈！當汽包#2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。

12.技術管理人員違章指揮，運行技術人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。

13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝置，在鍋爐啟動的不穩定狀態下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

【防范措施】:

1.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。

2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關。

3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定，嚴防鍋爐超壓。

4.大力開展技術培訓，提高運行人員的反事故能力。

5.認真執行“兩票三制”，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。【公眾號：電力鷹】

6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。

7.制定切實可行的檢修工藝標準，并在檢修工作中認真執行，做到檢修工作標準化、規范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。