【簡述】：

1989年11月17日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。

【事故經過】：

該廠#1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發電機解列轉備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常后將#2機并入系統。 

【原因剖析】：

1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。

3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布置下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。

4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。【公眾號：電力鷹】

5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。

【防范措施】：

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產考核。

2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位置（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。