【簡述】：

1985年10月11日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經過】：

事故前35kV系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線有323.523開關送電，并帶531.534開關運行。 

10月11日8時20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統過電壓，322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV母線停電。

當35kV母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行。

【原因分析】：

1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主要原因。

2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。

 3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。

5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。

6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

【防范措施】：

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關；設備檢修布置安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。

2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。

3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。

5.布置操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布置相應的防范措施。

6.嚴格執行防誤閉鎖裝置管理制度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置時，要經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝置時應經值長批準，并應按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。