【簡述】:

1991年6月12日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經過】:

1991年6月12日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內Ф273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

6月12日8點上班，將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。

建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。

【事故原因】:

1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

【防范措施】:

具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。