2021年8月8日5時15分，大竹縣大楓樹礦業(yè)有限責任公司大楓樹煤礦(以下簡稱大楓樹煤礦)發(fā)生一起洪水倒灌淹井事故，造成2人被困失聯(lián)，直接經(jīng)濟損失885.12萬元。

　　事故發(fā)生后，省委副書記、省長黃強，省委常委、常務(wù)副省長羅文，副省長羅強分別作出重要批示，應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局和達州市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次到現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援工作，應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局分管負責人分別帶隊趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，經(jīng)商達州市人民政府同意，2021年8月19日，由四川煤監(jiān)局牽頭，會同四川煤監(jiān)局川東監(jiān)察分局(以下簡稱川東分局)，達州市應(yīng)急管理局、公安局、人力資源和社會保障局、自然資源和規(guī)劃局、總工會、水務(wù)局等部門及大竹縣人民政府，組成大竹縣大楓樹礦業(yè)有限責任公司大楓樹煤礦“8·8”洪水倒灌淹井事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請專家參與事故調(diào)查。達州市紀委監(jiān)委同步成立了事故追責問責審查調(diào)查組，對相關(guān)單位及公職人員履職情況開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　大楓樹煤礦位于大竹縣城233°方位，直線距離18.5km，行政區(qū)劃隸屬四川省達州市大竹縣廟壩鎮(zhèn)。

　　該礦始建于1980年3月，原為廟壩鎮(zhèn)鄉(xiāng)辦企業(yè)，核定生產(chǎn)能力3萬噸/年。2000年8月改制為民營獨資企業(yè)，業(yè)主黃英全。2007年4月，《四川省人民政府辦公廳關(guān)于達州市煤炭資源整合方案的復(fù)函》(川辦函〔2007〕13號)批準該礦作為主體礦井整合黑水河煤礦，設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年。整合工程于2009年啟動建設(shè)，2011年5月通過四川省經(jīng)濟和信息化委員會綜合驗收。2016年10月11日，礦井通過機械化擴能改造后被原四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局核定生產(chǎn)能力為15萬噸/年。2020年1月，四川省人民政府《關(guān)于30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批復(fù)》(川府函〔2020〕45號)批準該礦作為主體礦井與大竹縣牌坊鄉(xiāng)石馬門一煤廠聯(lián)合升級改造為30萬噸/年，事故前正在辦理升級改造工程建設(shè)手續(xù)。礦井2019年12月停止生產(chǎn)至今，執(zhí)行不停安全監(jiān)控系統(tǒng)、不停排水、不停供電、不停通風等措施，每天安排三班入井從事帶班、瓦檢、安檢和排水作業(yè)。

　　礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，水患危險性等級為Ⅲ級，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性Ⅲ類(不易自燃)。礦井井田范圍由6個拐點坐標圈定，面積3.81827km2，許可開采五大連、三夾連煤層，開采標高+580m至+100m(其中五大連煤層+580m至+100m，三夾連煤層+580m至+200m)。五大連煤層傾角21～23°,可采段煤層厚度0.63～1.34m(平均厚度0.86m);三夾連煤層傾角26～29°,可采段煤層厚度0.28～0.44m(平均厚度0.34m)。

　　礦井證照：采礦許可證(證號：C5100002009041120013353)有效期至2022年4月26日;營業(yè)執(zhí)照(統(tǒng)一社會信用代碼：91511724210701948L)有效期為長期;礦長(羅詩平)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)有效期至2023年1月1日;安全生產(chǎn)許可證(證號：川MK安許證字〔2017〕5117240113B)有效期至2020年04月10日(已過期)，于2020年5月26日被四川煤監(jiān)局依法予以注銷。

　　管理機構(gòu)及人員配備：大楓樹礦業(yè)有限責任公司法定代表人、董事長黃英全，執(zhí)行董事黃森(負責大楓樹煤礦相關(guān)事宜)，總經(jīng)理王緒光(負責石馬門一煤廠相關(guān)事宜)。大楓樹煤礦礦長羅詩平，總工程師李曉秋，生產(chǎn)副礦長陳蛟，安全副礦長賴榮才，機電副礦長李傳志，配備了2名副總工程師。設(shè)置了安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風科、機電科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。因處于“一停四不停”，尚未招聘“五隊”人員，配備的“五科”負責人僅機電科、通風科、調(diào)度室主任在崗，其中副總工程師羅詩兵兼任調(diào)度室主任、副總工程師何明洋兼任通風科長。現(xiàn)有在冊職工107人。

　　(二)礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)

　　1.開拓部署情況

　　礦井采用平硐、斜井綜合開拓，布置有3個井筒:即+399m主斜井、+399m行人平硐、+459m黑水河回風平硐，主要井筒均位于礦區(qū)走向中部。主斜井井口標高+399m，落平標高+200m，擔負礦井煤、矸、材料、設(shè)備運輸和進風任務(wù)。行人平硐井口標高+399m，進入井內(nèi)5m分為行人平硐和一級行人斜井(暗副斜井)，其中一級行人斜井落平至+200m;行人平硐至三夾連煤層，擔負三夾連煤層開采時進風、行人和材料運輸任務(wù)。黑水河回風平硐井口標高+459m，擔負全礦井的回風并兼作安全出口。

　　2.通風系統(tǒng)

　　礦井采用中央分列式通風方式、抽出式通風方法。回風井安設(shè)2臺2×90kW對旋式主要通風機。采煤工作面采用“U”型全風壓通風，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。

　　3.提升系統(tǒng)

　　礦井采用兩級提升。分別在地面、+200m水平安設(shè)提升絞車;主斜井長475m，雙軌道;一級行人斜井長470m，雙軌道。

　　兩級架空乘人裝置。分別安設(shè)在+400m～+200m水平和+200m～+100m水平。

　　4.運輸系統(tǒng)

　　機采工作面通過刮板輸送機和皮帶機運輸煤炭。各水平運輸大巷采用防爆特殊型蓄電池機車牽引礦車運輸。

　　5.供電系統(tǒng)

　　礦井采用雙回路電源供電。一回路取自廟壩變電站，二回路來自城南變電站。同時配備1臺500kW和1臺600kW柴油發(fā)電機組作為應(yīng)急電源。

　　6.排水系統(tǒng)

　　礦井采用一級機械排水。+459m標高以上涌水自流到回風平硐一側(cè)排水溝后流出井口;+399m～+459m區(qū)間涌水自流到行人平硐一側(cè)排水溝后流出井口;+200m～+399m區(qū)間涌水流入到+200m水平水倉后由水泵機械抽排至行人平硐;+100m～+200m區(qū)間涌水流入到+100m水平水倉后由水泵機械抽排至行人平硐。

　　+200m水倉水泵房：水倉總?cè)莘e1600m3，由主、副水倉構(gòu)成，主水倉1000m3，副水倉600m3。水泵房設(shè)有3臺MD155-67×4型水泵，其中1臺工作，1臺備用，1臺檢修;沿一級行人斜井安設(shè)有2趟Φ159×5mm型無縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長480m，排水高度為201m。

　　+100m水倉水泵房：水倉總?cè)莘e1500m3，由主、副水倉構(gòu)成，主水倉1000m3，副水倉500m3。水泵房設(shè)有3臺MD155-67×6型水泵，其中1臺工作，1臺備用，1臺檢修;沿二級行人暗斜井和一級行人暗斜井安設(shè)有2趟Φ219×8mm型無縫鋼管作為排水管，其中1趟工作，1趟備用，每趟全長730m，排水高度為301m。

　　7.安全監(jiān)控及通訊系統(tǒng)

　　礦井裝備1套KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，配備有監(jiān)控主機2臺;安裝有1臺調(diào)度總機，電話分別安設(shè)于井下采掘工作面各個出口、變電所、水泵房、消防材料庫等及地面變電所、主通風機房、井口值班室、生產(chǎn)管理部門和各礦級領(lǐng)導(dǎo)辦公室。

　　8.人員定位系統(tǒng)

　　礦井裝備1套KJ251A型礦井人員定位系統(tǒng)，配備有監(jiān)控主機2臺。井下安裝有13臺讀卡基站，配備有300張讀卡器。

　　9.緊急避險系統(tǒng)

　　煤礦在+100m水平布置有1個永久避難硐室，避難硐室生存室長30m，有2個安全出入口，額定避險人數(shù)60人。避難硐室按要求設(shè)置有密閉空間系統(tǒng)、壓風供氣系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、生存保障系統(tǒng)、供水系統(tǒng)、排氣排水系統(tǒng)及其他輔助設(shè)施，以滿足緊急避險的需要。

　　(三)礦區(qū)自然地理情況

　　1. 礦區(qū)地形地貌及流域概況

　　礦區(qū)位于華鎣山山脈中段東坡，為長條狀中、低山，山脈隨傾斜向西逐漸降低，東部山脊標高一般為+700m～+800m。礦區(qū)屬中切割的中低山丘陵地貌，西部須家河地層隆起，受侵蝕、剝蝕成串珠狀長梁山脊，為低山地貌;向東侏羅系地層抗剝蝕能力弱，高度逐漸降低形成丘陵地貌。三疊系須家河組地層，在次級水文地質(zhì)單元中是重要的地表水分水嶺，又是溝谷的發(fā)源地。礦區(qū)范圍附近最高點在礦區(qū)外西側(cè)的劉家埡口，海拔標高+899m左右，最低點為礦區(qū)東側(cè)的黑水河溝谷，海拔+395m左右，地形坡度28°左右，區(qū)內(nèi)植被發(fā)育，松樹為主，次有少量灌木、草叢，覆蓋率在80%以上。

　　礦區(qū)水系屬長江水系上游支流，樹枝狀季節(jié)性溪溝發(fā)育，礦區(qū)中部發(fā)育有1條較大的幼年期“V”形橫向沖溝--黑水河，由南部黑水河和北部鍋廠溝匯合而成，具有雨季水量較大、枯水期水量較小的特點。礦區(qū)以上黑水河溪溝流經(jīng)有磨家槽、觀音菩薩、大田角等地，集雨面積10.4km2，長度5.5km，流域比降77‰;鍋廠溝溪溝流經(jīng)螞蟥溝、老蛇溝、馬家山等地，集雨面積5.4km2，長度4.6km，流域比降105‰。

　　2.礦區(qū)氣候特征

　　礦區(qū)屬夏熱冬暖、無霜期長的亞熱帶濕潤季風氣候。據(jù)大竹縣國家觀測站多年氣象觀測資料，大竹縣歷年平均氣溫16.5℃，極端最高氣溫42.2℃，極端最低氣溫-4.7℃。歷年平均降雨量1210.0毫米，最高年降雨量1647.3毫米，最低年降雨量837.2毫米，降雨主要集中在每年5～9月，占全年降水量的70%左右。

　　2021年以前廟壩鎮(zhèn)(2006年設(shè)立自動監(jiān)測雨量站以后)日最大降雨量187.7毫米，最大小時降雨量為51.3毫米。

　　3.礦區(qū)水文地質(zhì)

　　(1)地表水

　　大楓樹煤礦處于南部黑水河和北部鍋廠溝匯合處。黑水河雨季水量較大，枯水期水量較小。

　　(2)礦井含水層與隔水層

　　礦區(qū)地下水以砂巖裂隙水、灰?guī)r巖溶裂隙水為主，孔隙水次之。含水層主要是砂巖，隔水層主要為泥(頁)巖，各含水層間幾乎沒有水力聯(lián)系，主要表現(xiàn)為承壓和自流，對礦井無充水影響。

　　(3)老窯、采空區(qū)積水

　　礦區(qū)地表淺部沿煤層露頭留下少量廢棄小窯，小窯開采較早，采用平硐開拓，小窯關(guān)閉時間較久，開采煤層都位于煤層風氧化帶內(nèi)，規(guī)模小，范圍小，受下部采空區(qū)疏排影響，積水可能性較小，對礦井影響較小。

　　礦井可采煤層為2層，分別為：五大連和三夾連煤層，其中五大連煤層開采范圍較大，三夾連煤層僅少量開采。礦井五大連煤層+200m水平以上基本采完，采空區(qū)水下滲至+100m和+200m水平水倉排出井外，大量積水的可能性較小。

　　(4)巖溶水

　　礦井開采的五大連和三夾連煤層遠離侏羅系中下統(tǒng)自流井組頂部石灰?guī)r和三疊系中統(tǒng)雷中坡組石灰?guī)r，且礦井其他巷道也未穿越，因此礦井不存在巖溶水的影響。

　　(5)裂隙水

　　礦井開采的五大連和三夾連煤層間距達195m，兩層煤開采后的裂隙帶不相互影響。

　　(6)斷層水

　　礦區(qū)及附近區(qū)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)大的斷裂和次級褶皺，僅在井內(nèi)見少量斷距小于3m的小斷層或破碎帶，富水性弱。斷層對礦井充水影響小。

　　(7)鉆孔水

　　礦區(qū)范圍施工有少量探煤鉆孔，鉆孔位于采空區(qū)或礦區(qū)范圍外，無充水影響。

　　(8)礦井涌水量

　　礦井正常涌水量：+100m水平正常涌水量80m3/h，最大涌水量112 m3/h;+200m水平正常涌水量65m3/h，最大涌水量96 m3/h。

　　(四)礦井防洪設(shè)施構(gòu)筑情況

　　煤礦在礦區(qū)河溝6個地段共砌筑護提堡坎890m。在+459m回風井旁的黑水河溝砌筑堡坎長100m、高6m、寬1m;在地面黑水河溝旁砌筑堡坎長80m、高6m、寬1m;在地面鍋廠溝旁砌筑堡坎長150m、高6m、寬1m;在+399m行人平硐旁砌筑堡坎長160m、高4m、寬1m;在地面洗煤廠路段河流旁砌筑堡坎長400m、高8-9m、寬1.5m，河道另一側(cè)進行栽樹護坡，防止水土流失。

　　煤礦分別在地面黑水河溝靠近主斜井旁和鍋廠溝靠近坑木場旁砌筑了擋水墻。黑水河溝擋水墻寬0.5m、長8m、高3m，鍋廠溝擋水墻寬0.5m、長35m、高2m。

　　礦區(qū)左側(cè)涉鍋廠溝建有一條通往后山石廠和歡喜坪旅游區(qū)的村級道路，路面為泥結(jié)碎石路面;橫跨鍋廠溝溪溝有一座石拱橋，石拱橋孔凈寬6m，凈高2.7m，橋面寬7.5m，橋梁高4.2m。鍋廠溝礦區(qū)段約100m溪溝加蓋，洞進口采用矩形斷面，寬7.95m，高2.5m。黑水河匯合前礦區(qū)段約50m加蓋，洞進口為拱形，跨度6.2m，起拱高度0.7m，拱高1.6m;黑水河匯合后礦區(qū)段長約80m加蓋，洞出口為城門拱形，跨度7.50m，起拱高度3.5m，拱高1.5m。

　　按照《中華人民共和國防洪標準》(GB50201—2014)5.0.1的規(guī)定，大楓樹煤礦年生產(chǎn)規(guī)模為15萬噸，為小型企業(yè)，從表4.0.1查得防洪標準20～10年。通過專家分析，上述涉河建筑物滿足20年一遇洪峰防洪標準要求。

　　(五)煤礦“雨季三防”工作開展情況

　　2021年3月，大楓樹煤礦成立了由礦長羅詩平任組長、總工程師李曉秋為副組長、其他礦領(lǐng)導(dǎo)和部門負責人為成員的“雨季三防”領(lǐng)導(dǎo)小組。煤礦制定了防洪應(yīng)急預(yù)案并于2021年4月開展了防洪應(yīng)急演練。儲備了1000余條沙袋、約20m3河沙(石粉)和爬犁、鐵锨、水管、潛水泵、鏟車、繩子等防汛搶險救災(zāi)物資。雨季前組織對礦區(qū)范圍內(nèi)的黑水河溝、鍋廠溝、涵洞及辦公樓后的防洪溝進行了清理，對接入煤礦的2趟高壓線、井下排水泵等設(shè)施設(shè)備進行了檢修，并對井下水倉周邊和排水水溝進行了清理。在+399m主斜井井口附近放置了100袋防洪沙袋，在+399m行人平硐以里靠近一級行人斜井上口設(shè)置了2道高0.5m的防洪沙袋墻。

　　二、礦區(qū)及周邊受災(zāi)情況

　　2021年8月8日2時～18時，大竹縣遭遇有氣象水文記錄以來最強的一次降雨。4時30分至5時30分，大楓樹煤礦所在地大竹縣廟壩鎮(zhèn)出現(xiàn)特大暴雨。根據(jù)大竹縣氣象局提供的觀測資料，8月8日4時至8月8日20時，廟壩鎮(zhèn)累計降水量達251.3毫米，最大小時雨強(5時至6時)達120毫米。經(jīng)專家測算，本次洪水過程黑水河和鍋廠溝洪峰流量均遠超100年一遇。

　　廟壩鎮(zhèn)受災(zāi)情況：據(jù)統(tǒng)計，廟壩鎮(zhèn)17個村(社區(qū))均不同程度受災(zāi)，受災(zāi)人口達33880人，全鎮(zhèn)范圍水、電、氣、通訊等基礎(chǔ)設(shè)施完全癱瘓，車輛被沖走200余輛，房屋倒塌102間，嚴重損壞78間，被水浸泡1000余間，農(nóng)作物受災(zāi)面積達18600畝，其中絕收面積達6630畝，因災(zāi)死亡(丟失)大牲畜1900余頭。據(jù)不完全統(tǒng)計，此次強降水，全鎮(zhèn)直接經(jīng)濟損失約2.8億元。

　　煤礦受災(zāi)情況：2021年8月8日約4時30分，洪水裹挾泥石樹木雜草堵塞煤礦工業(yè)廣場涵洞，導(dǎo)致水位上漲、河流改道，5時許，洪水沖垮圍墻和房屋后進入煤礦工業(yè)廣場。5時15分，煤礦工業(yè)廣場積水深度達3.24m，洪水沖垮主斜井、行人平硐防護堤及地面設(shè)施設(shè)備, 并大量潰入井下，摧毀供電、提升運輸、通風、通訊、安全監(jiān)控等各大系統(tǒng)，破壞主、副斜井等巷道支護，導(dǎo)致多處大面積垮塌，礦區(qū)供電、通訊中斷，礦區(qū)道路沖毀斷道、生產(chǎn)生活設(shè)施全部毀壞，同時，洪水沖毀了煤礦回風井及主要通風設(shè)備。專家測算本次山洪倒灌入大楓樹煤礦井下的水量約10.9萬m3。

　　三、預(yù)警信息發(fā)布及處置情況

　　(一)預(yù)警信息發(fā)布情況

　　2021年8月7日9時45分，大竹縣氣象局發(fā)布天氣預(yù)報信息：8月7日晚上到9日白天，暴雨到大暴雨，累計雨量90～150毫米，個別站點可能達200毫米，最大小時雨量50～70毫米。

　　2021年8月7日15時，達州市氣象臺發(fā)布暴雨黃色預(yù)警：預(yù)計7日晚上到9日上午萬源、渠縣暴雨，局地大暴雨(雨量60～120毫米)，達川區(qū)、通川區(qū)、宣漢、開江、大竹大部分有大暴雨(雨量100～180毫米)，局地累積降雨量可能超過250毫米，最大小時降雨量50～80毫米;強降雨主要集中在8日凌晨到晚上。過程中伴有短時強降水、雷電、陣形大風等強對流天氣。請各地注意防范強降水可能引發(fā)的中小河流洪水、山洪、城鎮(zhèn)內(nèi)澇和地質(zhì)災(zāi)害。

　　2021年8月7日17時，大竹縣自然資源和規(guī)劃局、大竹縣氣象局聯(lián)合發(fā)布地質(zhì)災(zāi)害氣象風險預(yù)警：預(yù)計7日晚上到9日白天我縣有一次強降雨天氣過程，全縣大部分地方大暴雨，累計雨量100～180毫米，局地可能超過250毫米。從7日17時起全縣48小時內(nèi)地質(zhì)災(zāi)害風險預(yù)警等級為2級(橙色)，發(fā)生崩塌、滑坡、泥石流等地質(zhì)災(zāi)害可能性高。

　　2021年8月8日1時8分，大竹縣氣象臺發(fā)布雷電黃色預(yù)警信號(〔2021〕47號)，預(yù)計未來2～3小時大竹縣西北部將有雷電活動發(fā)生，同時可能伴有短時強降雨、陣形大風、冰雹等強對流天氣(煤礦所在的廟壩鎮(zhèn)未在預(yù)警范圍內(nèi));8月8日3時31分發(fā)布暴雨橙色預(yù)警信號(〔2021〕48號)，預(yù)計大竹縣西部和中部地方未來3小時降雨量將達50毫米(煤礦所在的廟壩鎮(zhèn)未在預(yù)警范圍內(nèi));8月8日5時1分發(fā)布預(yù)警信息將暴雨橙色預(yù)警信號更新為暴雨紅色預(yù)警信號，并公布了8月8日4～5時大竹縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的降雨量(廟壩鎮(zhèn)降雨量為73.6毫米)。

　　期間，應(yīng)急管理廳發(fā)布了涉及大竹縣的暴雨、山洪預(yù)警信息。

　　(二)停產(chǎn)撤人指令發(fā)布情況

　　2021年8月7日15時37分，大竹縣應(yīng)急管理局黨委委員、副局長張軍在“縣煤礦業(yè)主礦長群”微信群中轉(zhuǎn)發(fā)了達州市氣象臺8月7日15時發(fā)布的暴雨黃色預(yù)警。15時55分，大竹縣煤安中心水害防治股負責人吳家國在該群中要求各煤礦企業(yè)“按照汛期安全防范基本要求的有關(guān)規(guī)定做好地面調(diào)度值班，并嚴格落實‘三必須、四嚴禁’的有關(guān)要求，遇到暴雨雷電大風等極端天氣過境，立即撤出井下作業(yè)人員，確保安全”。16時00分，吳家國在該群轉(zhuǎn)發(fā)了達州市應(yīng)急管理局關(guān)于立即啟動應(yīng)急預(yù)案并撤出井下作業(yè)人員的通知，要求“各煤礦企業(yè)主要負責人立即抓好落實，并立即安排撤出井下作業(yè)人員”。17時26分，吳家國在該群轉(zhuǎn)發(fā)了省級部門暴雨藍色預(yù)警信息。18時37分，縣煤安中心主任

　　孫聰在該群轉(zhuǎn)發(fā)了應(yīng)急管理廳發(fā)布的山洪藍色預(yù)警信息。

　　8月7日15時46分，大竹縣應(yīng)急管理局廟壩煤監(jiān)中隊中隊長李俊剛在“廟壩分局”微信工作群轉(zhuǎn)發(fā)了達州市氣象臺暴雨黃色預(yù)警信息，并要求各礦做好防汛準備工作，避免出現(xiàn)不必要的損失。16時13分，李俊剛向大楓樹煤礦執(zhí)行董事黃森轉(zhuǎn)發(fā)了“大竹氣象”公眾號發(fā)布的氣象快報。22時23分，李俊剛給大楓樹煤礦調(diào)度室打電話詢問撤人情況并要求不要派人下井，調(diào)度室值班員徐加祥看了一下人員定位系統(tǒng)后回復(fù)：“井下無人，人員已經(jīng)撤出來了。”

　　(三)企業(yè)落實指令情況

　　2021年8月7日15時46分，大楓樹煤礦礦長羅詩平在“廟壩分局”微信工作群李俊剛轉(zhuǎn)發(fā)的達州市氣象臺暴雨黃色預(yù)警信息后回復(fù)收到。16時25分，公司執(zhí)行董事黃森打電話給羅詩平叫其注意當晚有暴雨，做好防范。18時37分，羅詩平在“縣煤礦業(yè)主礦長群”中孫聰轉(zhuǎn)發(fā)的“四川省應(yīng)急廳風險預(yù)警提示單”后回復(fù)收到。18時41分，羅詩平打電話到調(diào)度室讓值班調(diào)度員徐加祥通知撤離當班井下人員并做好記錄，同時安排下一個早班(次日0～8時)瓦檢工和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)不上班，如沒有下雨水泵司機就正常上班。徐加祥隨即向檢身工陳仕才打電話傳達羅詩平的要求，同時電話通知夜班(16～24時)瓦檢工李國成、林明國(2人已于18時許出井吃飯)不再上班并讓他們通知次日早班的瓦檢工楊秀倫和陳時興不上班。19時許，陳仕才用手機給陳時興打電話通知他不上班并讓其通知楊秀倫。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及事故報告情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年8月7日20時30分左右，早班(次日0～8時)水泵司機何廷芳提前到達煤礦準備提前入井排水以便早下班。井口檢身工陳仕才告訴何廷芳調(diào)度室通知早班瓦檢工和帶班領(lǐng)導(dǎo)不用上班，何廷芳問水泵司機是否上班，陳仕才回答沒有說水泵司機是否上班。何廷芳立即用手機給礦長羅詩平打電話，羅詩平答復(fù)：如果沒有下雨抽水工就要上班，但不帶定位卡。何廷芳隨即電話通知同班水泵司機梁正全到礦上班。21時28分、29分，何廷芳和趕來的梁正全攜帶定位卡先后入井。何廷芳到+200m水泵房、梁正全到+100m水泵房進行抽水作業(yè)。22時2分，梁正全出井將其與何廷芳的定位卡放在充電房后又立即返回井下。

　　大楓樹煤礦所在廟壩鎮(zhèn)8月8日3～4時開始降雨，4時開始降雨增強(據(jù)觀測資料顯示，8日4～5時15分，廟壩107.1毫米)。8月8日5時7分，在井口值班的檢身工陳仕才給在家休息的礦長羅詩平打電話匯報，煤礦院壩因大雨造成大量積水且積水快進屋了，羅詩平回復(fù)我馬上到礦。陳仕才打完電話后又換好衣服準備出門查看積水情況，一開門外面的積水就涌入值班室。陳仕才見狀立即往煤礦大門方向跑，剛走幾步就被洪水沖到了辦公樓外的院壩，陳仕才起來后立即跑向辦公樓。約5時17分，陳仕才到達辦公樓二樓的調(diào)度室(監(jiān)控室)，對值班調(diào)度員徐加祥說外面漲大水了，徐加祥看了下外面情況就立即打電話向當天地面值班領(lǐng)導(dǎo)何明洋(已脫崗回家)匯報，并說雨太大水已經(jīng)進井口了。徐加祥打電話期間(5時18分)，井下水泵司機何廷芳打電話到調(diào)度室報告停電了，接電話的陳仕才告訴何廷芳地面洪水正往井下倒灌，讓其趕緊逃生。據(jù)調(diào)度錄音，5時19分，何廷芳打電話通知在+100m水泵房的梁正全立即撤離，隨后通訊中斷。大量洪水倒灌進入井下，何廷芳、梁正全兩人被困失聯(lián)。

　　(二)煤礦自救經(jīng)過

　　礦長羅詩平接到電話后，立即電話通知運輸隊陳海文、瓦檢工楊秀倫和鄧小東、安檢工陳淵博、機電科長曹志興及調(diào)度室主任羅詩兵趕往礦上救援。羅詩平等人發(fā)現(xiàn)礦區(qū)公路已全部沖斷，煤礦辦公樓兩邊圍墻已被沖毀，洪水向+399m主斜井和+399m行人平硐倒灌。待行人平硐井口水位下降幾十公分后，羅詩平和隨后趕來的何明洋入井查看情況，其余人員在井口用沙袋堵水并清理工業(yè)廣場上的泥沙和雜物，將水往井口外面疏導(dǎo)。羅詩平和何明洋從行人平硐入井至一級行人斜井上口發(fā)現(xiàn)沒有人在該處，二人立即返回地面。羅詩平隨后安排羅詩兵與陳淵博、何明洋與劉德兵兩組入井從+400m三夾連北運輸大巷、三夾連通風上山到+200m水平查看搜救，羅詩平、伍應(yīng)輝到一級行人斜井下面查看搜救。羅詩平、伍應(yīng)輝入井行至一級行人斜井約410m處，發(fā)現(xiàn)該處巷道已垮塌，巷道已被泥沙、軌道等雜物堵死無法通過，便返回出井。出井后與另2組搜救人員匯合，均未發(fā)現(xiàn)失聯(lián)的2名水泵司機。

　　(三)事故報告情況

　　8月8日6時16分，礦長羅詩平向執(zhí)行董事黃森電話報告煤礦井口洪水倒灌，井下有2人未出井。接報后黃森向董事長黃英全進行了匯報，并立即驅(qū)車趕往礦上，中途因道路中斷又步行，約9時30分抵達煤礦。現(xiàn)場查看災(zāi)情后，黃森在行人平硐井口等待入井搜救的羅詩平等人出井。羅詩平等三組搜救人員出井后匯報因泥沙堆積、巷道積水無法搜救。此時煤礦通訊已中斷，聽說大竹縣應(yīng)急管理局總工程師劉勇在廟壩鎮(zhèn)，黃森便安排生產(chǎn)副礦長陳蛟步行到廟壩鎮(zhèn)上去找劉勇求援，黃森隨后步行到廟壩鎮(zhèn)準備向鎮(zhèn)黨委、政府匯報。黃森行至廟壩鎮(zhèn)途中遇見劉勇便口頭向其進行了匯報，因此時手機沒有信號，劉勇安排黃森找有信號的地方撥打大竹縣應(yīng)急管理局值班電話匯報。12時許，董事長黃英全到達煤礦，了解情況后電話向川東分局進行了報告。

　　(四)專業(yè)救援情況

　　事故發(fā)生后，省委省政府高度重視，黃強省長多次作出重要批示，羅文常務(wù)副省長、羅強副省長和曹立軍副省長先后作出具體安排部署，要求科學安全組織救援。應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局、達州市委市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)先后多次現(xiàn)場指導(dǎo)救援并下井查看，全力組織開展搶險救援。

　　達州市委市政府于8月8日成立了由市長任指揮長，分管副市長任副指揮長，相關(guān)部門和單位負責人為成員的大楓樹煤礦被困人員搶險救援指揮部，指揮部下設(shè)現(xiàn)場救援、專家指導(dǎo)、工程保障、氣象地災(zāi)監(jiān)測、綜合協(xié)調(diào)、信訪維穩(wěn)、后勤和宣傳輿情8個工作組，遵循“生命至上、安全第一”的原則全力施救。應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局派出聯(lián)合救援指導(dǎo)組，聘請國家礦山安監(jiān)局和貴州省6名煤礦專家指導(dǎo)救援。

　　指揮部調(diào)集了達州市綜合應(yīng)急救援支隊、華鎣山救護大隊、達竹救護隊、廣能救護隊等專業(yè)救援力量133人次先后7次下井開展偵察搜救，未發(fā)現(xiàn)被困人員。指揮部決定從主斜井、副平硐、鄰近的紅星煤礦3個方向同時作業(yè)、多頭并進，全面開展排水搜救工作。累計投入人員8048人次，運輸車輛538臺次，設(shè)施設(shè)備336臺套，安設(shè)電纜4000余米、管道4200米、風筒4000米。

　　鑒于此次洪水對礦井的損毀程度和救援難度罕見，根據(jù)專家組和專業(yè)救護隊的工作建議，被困人員已無逃生通道、無生存空間可能，救援安全風險極高、救援人員自身安全難以得到有效保障，在征求被困人員家屬的意見后，指揮部提出并經(jīng)達州市人民政府常務(wù)會議研究同意，于2021年9月6日終止了大楓樹煤礦“8·8”洪災(zāi)現(xiàn)場搶險救援工作。

　　(五)應(yīng)急處置評估

　　經(jīng)事故調(diào)查和應(yīng)急處置評估，本次搶險救援得到省、市、縣各級政府和相關(guān)部門的全力配合，救援決策科學果斷、救援措施安全精準、救援工作有序有力，沒有發(fā)生次生事故。

　　五、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和事故類別認定

　　(一)人員傷亡情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，事故造成2人被困井下失聯(lián)：何廷芳，男，63歲，達州市大竹縣廟壩鎮(zhèn)黑水村5組人，大楓樹煤礦工齡15年，水泵司機;梁正全，男，53歲，達州市大竹縣廟壩鎮(zhèn)福城村4組人，大楓樹煤礦工齡7年，水泵司機。

　　(二)直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，事故直接經(jīng)濟損失885.12萬元。

　　(三)事故類別認定

　　《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統(tǒng)計規(guī)定(試行)》第八條規(guī)定，地表水、老空水、巖層水、工業(yè)用水造成的事故及透黃泥、流沙導(dǎo)致的事故，屬水害事故。經(jīng)調(diào)查認定：此次事故為洪水倒灌淹井的水害事故。

　　六、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　超越當?shù)赜袣庀笥涗浺詠須v史極值的特大暴雨山洪涌向大楓樹煤礦礦區(qū)，洪水倒灌進入井下，堵塞作業(yè)人員逃生通道;礦井未嚴格執(zhí)行監(jiān)管部門撤人指令，暴雨預(yù)警期間違規(guī)安排2名水泵司機入井抽水，暴雨山洪來臨時未及時撤出井下人員，導(dǎo)致2人被困失聯(lián)。

　　(二)間接原因

　　1.礦井風險預(yù)判不足。煤礦相關(guān)管理人員安全理念不牢，對本次暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，按照建礦以來地面最高水位預(yù)防，憑經(jīng)驗防洪抗災(zāi)，認識上存在局限性，思想上存在麻痹大意。

　　2.管理人員違章指揮。礦長在相關(guān)部門發(fā)布暴雨預(yù)警和停產(chǎn)撤人指令情況下，仍安排作業(yè)人員入井從事抽水作業(yè);為了逃避監(jiān)管，指示入井人員不攜帶人員定位卡。

　　3.安全管理不到位。一是“雨季三防”值班值守制度落實不到位。當日地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)未嚴格執(zhí)行汛期24小時在礦值守的規(guī)定，擅自脫崗離礦。二是井口檢身工未嚴格執(zhí)行煤礦檢身人員工作制度，工人入井登記后未向調(diào)度室匯報并與人員定位系統(tǒng)進行核對。

　　4.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員在知曉有暴雨預(yù)警的情況下，未拒絕礦長違章指揮，入井進行抽水作業(yè);入井人員中途將人員定位卡送出井，造成人員定位系統(tǒng)顯示失實。

　　5.崗位責任制落實不到位。預(yù)警和人員出入井信息傳遞不暢，煤礦礦長接到預(yù)警信息未及時告知當天值班礦領(lǐng)導(dǎo)并提出防范要求;事故當班調(diào)度員、檢身員未按煤礦制定的崗位責任制要求及時核對人員進出井信息;調(diào)度員在監(jiān)管部門詢問時，僅看了一下人員定位系統(tǒng)就回答井下無人，沒有進一步核實井下人員情況。

　　6.煤礦安全監(jiān)管存在不足。駐礦安監(jiān)員脫崗;大竹縣應(yīng)急管理局雖然在微信群發(fā)了預(yù)警信息，也打了電話給煤礦企業(yè)負責人及煤礦調(diào)度室，但存在督促大楓樹煤礦撤人落實不到位的問題，并對駐礦安監(jiān)員脫崗失察。

　　(三)事故性質(zhì)

　　此次事故，是在能夠預(yù)見或者能夠防范可能發(fā)生的自然災(zāi)害的情況下，因生產(chǎn)經(jīng)營單位防范措施不落實，由特大暴雨山洪引發(fā)造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事故，依據(jù)原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認定若干意見問題的函》(政法函〔2007〕39號)第五條的規(guī)定，屬于生產(chǎn)安全事故。

　　經(jīng)調(diào)查認定，此次事故屬責任事故。

　　七、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故責任人的責任認定及處理建議

　　1.建議免于追究責任的人員(2人)

　　何廷芳、梁正全，群眾，水泵司機。對礦長羅詩平在暴雨預(yù)警期間安排入井進行抽水不抵制;入井期間違反規(guī)定不攜帶人員定位卡，導(dǎo)致調(diào)度室誤認為井下沒人而未及時下達撤人命令，貽誤了寶貴的逃生時間，致使2人被倒灌的洪水困在井下。對事故發(fā)生負有責任。鑒于何廷芳、梁正全已在事故中失聯(lián)，建議不再追究其責任。

　　2.建議移送司法機關(guān)人員(4人)

　　(1)羅詩平，中共黨員，大楓樹煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。安全理念不牢、紅線底線意識淡漠，對暴雨山洪的嚴重性和危害性認識不足，憑經(jīng)驗防洪抗災(zāi);安全生產(chǎn)崗位責任制履行不到位，對停產(chǎn)期間值班礦領(lǐng)導(dǎo)夜間脫崗失察;違章指揮、逃避監(jiān)管，在相關(guān)部門發(fā)布暴雨預(yù)警和停產(chǎn)撤人指令情況下，違規(guī)安排何廷芳、梁正全入井從事抽水作業(yè)，且指示入井人員不攜帶人員定位卡，導(dǎo)致2人被困失聯(lián)。應(yīng)對事故發(fā)生負主要責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)采取取保候?qū)徯淌聫娭拼胧ㄗh由司法機關(guān)調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(證號：513029196908153537)。

　　(2)何明洋，群眾，大楓樹煤礦副總工程師，事故當天地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)。“雨季三防”值班值守制度落實不到位，未嚴格執(zhí)行汛期24小時在礦值守規(guī)定，擅自脫崗離礦，未履行領(lǐng)導(dǎo)值班值守職責，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止2名水泵司機入井作業(yè)，暴雨來臨

　　時未及時組織采取相應(yīng)措施并撤出井下人員。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第二十二條第(五)項的規(guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負重要責任。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號)第三條第一款和《應(yīng)急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應(yīng)急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定③，建議移送司法機關(guān)依法調(diào)查處理;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513029199210033553)。

　　(3)徐加祥，群眾，大楓樹煤礦調(diào)度室值班員，事故當天調(diào)度室值班。在明知可能有人入井進行抽水作業(yè)的情況下，在監(jiān)管部門電話詢問時，僅憑人員定位系統(tǒng)顯示信息回復(fù)無人入井作業(yè)，

　　沒有進一步核實井下人員情況;暴雨來臨時未及時采取措施撤出井下人員。對事故發(fā)生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)采取取保候?qū)徯淌聫娭拼胧ㄗh由司法機關(guān)調(diào)查處理。

　　(4)陳仕才，群眾，大楓樹煤礦井口檢身員，事故當班井口檢身。未按崗位責任制要求及時將出入井人員信息報告調(diào)度室，發(fā)現(xiàn)雨情后未及時向調(diào)度室匯報撤出井下人員。對事故發(fā)生負有責任。2021年8月17日因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)采取取保候?qū)徯淌聫娭拼胧ㄗh由司法機關(guān)調(diào)查處理。

　　以上人員中屬于中共黨員的，建議由有關(guān)黨組織給予相應(yīng)的黨紀處分。

　　3.建議給予行政處罰人員(1人)

　　黃森，群眾，大楓樹礦業(yè)有限責任公司執(zhí)行董事。未認真履行崗位職責，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責任制監(jiān)督落實不力，接到監(jiān)管部門暴雨撤人指令后，僅電話安排礦長撤人，未進一步跟蹤落實情況，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第十九條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第

　　七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款19000元。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　大楓樹煤礦，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，事故防范措施及應(yīng)急措施落實不到位，對事故發(fā)生負主體責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第十九條、第四十一條的規(guī)定，鑒于該事故的發(fā)生有一定的自然因素，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(2014年修正版)第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議處罰款29萬元。

　　(三)對相關(guān)單位及公職人員的處理建議

　　對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問題，由達州市紀委監(jiān)委調(diào)查并提出處理意見。

　　八、防范措施建議

　　(一)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。煤礦企業(yè)要全面落實安全生產(chǎn)主體責任，把“雨季三防”等安全防范工作擺在重要位置，全面排查煤礦水害等事故風險及安全隱患，并落實隱患治理責任;堅決執(zhí)行暴雨藍色及以上預(yù)警停產(chǎn)撤人措施，嚴格礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班、

　　出入井檢身和值班值守等制度執(zhí)行。

　　(二)切實提高應(yīng)急處置能力。煤礦企業(yè)要進一步完善應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急演練，嚴格執(zhí)行“三必須、四嚴禁”的措施，配備防治水專業(yè)技術(shù)人員、專職探放水隊伍、專用探放水設(shè)備，嚴禁在暴雨、洪水、臺風過境等極端條件下安排人員入井作業(yè)。

　　(三)加快煤礦水災(zāi)防范能力建設(shè)。煤礦企業(yè)要加快推進實施礦井自動排水系統(tǒng)、井下排水能力改造提升、在線動態(tài)水文觀測等工程建設(shè)，有突水(透水、潰水)風險的礦井必須在正常排水系統(tǒng)基礎(chǔ)上另外安設(shè)由地面直接供電控制的應(yīng)急排水系統(tǒng)，切實提升礦井水災(zāi)防范能力。

　　(四)強化職工培訓(xùn)。煤礦企業(yè)要強化職工安全意識和安全技能培訓(xùn)，增強職工安全風險辨識能力和自我保安、互助保安意識。特別是要加強對緊急情況下有權(quán)撤人的相關(guān)人員培訓(xùn)，熟練掌握撤人程序，做到果斷處置。要牢固樹立“以人為本”安全理念，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

　　(五)進一步提升煤礦安全監(jiān)管工作水平。屬地黨委政府要充分認識煤礦安全生產(chǎn)專業(yè)性強且風險高特點，切實加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，調(diào)整配備專業(yè)技術(shù)干部充實監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)崗位，配齊配強煤礦各類專業(yè)監(jiān)管力量，落實監(jiān)管責任，切實加強駐礦監(jiān)管人員的管理。以推動煤礦安全高質(zhì)量發(fā)展為主線，扎實推進煤礦安全專項整治三年行動，持續(xù)深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，有效化解重大安全風險，努力從根本上消除安全隱患。要加強風險研判和管控，嚴格落實煤礦暴雨藍色及以上預(yù)警停產(chǎn)撤人措施。

　　大竹縣大楓樹礦業(yè)有限責任公司大楓樹煤礦

　　“8·8”洪水倒灌淹井事故調(diào)查組