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廣西興越材料科技有限公司再生鋁熔鑄車間 發生一起爆炸事故

2023年10月20日21時19分許

廣西百色市平果市工業園區內的
廣西興越材料科技有限公司再生鋁熔鑄車間
發生一起爆炸事故
造成6人死亡、5人受傷
直接經濟損失1900萬元


經調查認定

百色平果市廣西興越材料科技有限公司
“10·20”較大爆炸事故
是一起生產安全責任事故

事故發生經過


2023年10月20日晚班,當班車間主任周松平;爐后值班班長舒小革(負責爐后整個鑄造工作);鑄造班成員分兩組,1組成員:肖小爐、肖桂平、牛憲輝(負責當晚2#和1#鑄井鑄造);2組成員:黃建兵、肖愛波、鄧富公(負責當晚3#、4#、5#鑄井鑄造);19時30分當班班組和上個班組進行交接,開完班前會議后各自回到崗位。爐前工甘昌猛、叉車工盧恢鋒、過磅員陸青意也在車間工作。
20時40-43分,生產Φ127mm鋁棒的準備工作已完成,支數96根,合金牌號為6063,爐次號1231020022,合好模盤設定好工藝參數后,肖桂平捅開1號爐的爐眼,并控制鋁液流量;舒小革打開鈦硼絲機,扒開擋水板、打開冷卻水、鋁液填充模盤一定位置后,按下鑄機啟動按鈕開始2#鑄井鑄造;周松平查看模盤鋁液流量。
21時18分,周松平到現場檢查1#鑄井準備情況;2#鑄井鋁棒還處在鑄造過程中,肖桂平、肖小爐、黃建兵脫崗離開2#鑄井到1#鑄井,開始1#鑄井鑄造工作,此時2#鑄井模盤無人監護。舒小革走到2#過濾箱口流槽旁扒氧化鋁;肖愛波吊3#鑄井的放干箱鋁渣;牛憲輝在3#鑄井修模;鄧富公在3#鑄井調滑石粉后走往5#鑄井。
21點19分,2#鑄井進入收尾階段;1#鑄井進入開始鑄造階段。甘昌猛在爐前稍坐休息,盧恢鋒在叉鋁棒,陸青意在磅房看磅,舒小革在2#鑄井過濾箱旁邊使用鐵耙趕流槽的鋁水;肖桂平在1#鑄井過濾箱旁,往2#鑄井看等待趕流槽余鋁;黃建兵在1號爐口控制放流;肖小爐在1#鑄井看模盤進鋁情況;肖愛波吊運廢鋁塊往2#鑄井方向走;牛憲輝在3#鑄井修模,鄧富公在5#鑄井旁拿修模用的油泥。
21點19分53秒,2#鑄井發生爆炸,爆炸產生火災造成2#熔鑄車間部分垮塌,爆炸沖擊波造成1號爐、2號爐、3號爐及鑄井不同程度損毀,廠區玻璃和附近居民門窗出現不同程度損毀。

事故發生直接原因

綜合上述勘察結果和技術分析,2#鑄井在鑄造收尾階段,模盤鋁液液位持續下降過程中,鑄造工脫崗,未及時降低鑄造速度;水泵過濾網大面積封堵,4#鑄井分流部分2#鑄井冷卻水,致使2#鑄井冷卻水壓力、流量不足,造成鑄棒冷卻強度不足不均。判定熔融鋁液未完全結晶,就脫離了結晶圈,造成模盤內熔融鋁液(約1030公斤)大面積泄漏到鑄井里,遇水發生爆炸。

事故發生間接原因

1.違反作業規程。廣西興越公司未對當班鑄造人員定員定崗,一個班組負責兩臺鑄井的生產,存在交叉作業,2#鑄井在鑄造收尾過程中,模盤監護人員脫崗到1#鑄井開始鑄造工作,導致2#鑄井模盤無人監護,違反公司《鋁棒放鋁作業指導書》有關“鑄造開始后,模盤不得少于3人(1人看爐眼鋁液流量、2人看模盤)”的規定。

2.深井鑄造監控聯鎖系統存在設計缺陷,不能正常使用。企業深井鑄造監控聯鎖系統在設計上存在缺陷,需要人為設置和操作后才能投入使用,無法及時發現鑄造過程中深井鑄造結晶器的冷卻水溫度、壓力、流量異常,在出現可導致危害事故發生的緊急情況,無法及時發出報警、終止鑄造。

3.冷卻水系統有缺陷。廣西興越公司年產40萬噸再生鋁合金項目《安全設施設計》提出,鑄造機冷卻水停水應急處置措施為先關閉冷卻水系統的總進水閥,再打開應急冷卻水進行供水。經調查,冷卻水系統沒有經過專業設計,由廣西興越公司自行設計,并采購水泵、冷卻塔、閥門、管路等部件自行安裝,沒有配置應急水源,沒有單獨的應急水管路和應急閥門,在冷卻水突發銳減后無法滿足事故應急需要。用冷卻水池代替應急水源,但水池有效高度不足3米,不滿足鑄造應急水壓力(≥0.1兆帕斯卡)要求,且沒有自動切換功能。

有關責任單位存在的主要問題

(一)有關企業

1.廣西興越公司。

(1)未嚴格執行工程基本建設程序。未能提供項目建議書、可行性研究報告、初步設計文件、有效施工設計圖紙,且在沒有施工圖設計文件、未取得施工許可的情況下進行施工投產。具體為:2021年12月28日舉行項目投產儀式。但其施工圖設計日期為2022年4月,施工圖審查合格書為2022年8月11日,取得平果市政府批復同意工程總平面圖及建設工程設計方案的日期為2022年7月27日,取得《建筑工程施工許可證》日期為2022年11月2日。

(2)未依法進行安全設施設計。作為年產40萬噸再生鋁合金項目建設項目安全設施建設責任主體,沒有進行項目安全設施設計并報應急管理部門審查同意就開工建設,投產后直至發生事故時安全設施竣工驗收仍未獲得通過。冷卻水系統沒有經過專業設計,由廣西興越公司自行設計和建設,存在嚴重缺陷,深井鑄造監控聯鎖系統也存在缺陷。

(3)安全員配備不足。按照年產40萬噸再生鋁合金項目建設項目安全設施設計要求,勞動定員為300人,設置6名專職安全生產管理員;但公司現有員工僅為170人,提供安全生產管理員僅為3人。事故發生當天晚班員工有從廣西翔嶸公司調用過來,且沒有公司相關領導和安全員值班

(4)企業安全管理不到位。一是安全生產管理制度不健全且存在抄襲現象,其中工傷保險制度適用范圍為“北海市龍浩光電科技有限責任公司”;二是鑄造安全操作規程不完善,沒有鑄造操作工藝規程;三是安全管理混亂。未對鑄造人員定崗,事故當晚員工脫崗近2分鐘;四是隱患排查治理不到位,未及時發現水泵過濾網大面積封堵的安全隱患;檢查臺賬混亂,2023年2月、4月、5月、6月檢查日期和上報日期時間倒置,臺賬復檢人欄未簽字;五是未按要求提取使用安全生產費用。根據規定,廣西興越公司2023年度應提取安全生產費用為640萬元,但只計劃提取500萬元,1-9月實際使用183萬元。

(5)企業用工違反勞動法相關規定。事故發生前,廣西興越公司生產每天安排2個班次,每個班次工作12小時,工人每周工作時間84小時,沒有安排休息時間,嚴重違反《中華人民共和國勞動法》相關規定。企業用工不規范,勞務派遣人員達到其用工人數的百分之五十以上,超過其用工總量的百分之十。未與勞務派遣公司簽訂正式的勞務派遣協議,以生產線外包協議和補充協議代替。

(6)安全教育培訓不到位。廣西興越公司與浙江中固公司簽訂《生產線外包協議》,明確其有義務對外包員工進行用工管理,不定期舉行員工培訓以達到外包服務標準,但未發現對員工進行崗前培訓相關材料。根據2023年度安全培訓教育計劃,截至10月底應培訓10次,實際只組織4次,本次事故傷亡人員中僅舒小革、鄧富公參加了上述培訓,其他9人無教育培訓記錄。

2.浙江中固公司與廣西興越公司簽訂《生產線外包協議》,為其提供操作工、輔助工、挖機工等項目服務。在此次事故中,有3名該公司勞務派遣工死亡。經調查,浙江中固公司在事故中沒有責任。

3.廣西翔嶸公司與廣西興越公司分別具有獨立法人,住所都在百色平果市果化鎮廣西興越公司廠區,廠區內實際運行有6個車間,其中1#車間、2#車間、4#車間、5#車間為廣西興越公司所有,廣西翔嶸公司租賃廣西興越公司3#車間(其中一部分)、5#車間(其中一部分)、6#車間用于生產經營。廣西翔嶸公司與廣西興越公司在產量調整時,通過廣西翔嶸公司、廣西興越公司鋁業總經理肖具平調配使用雙方工人。在此次事故中,廣西翔嶸公司有2名員工死亡。經調查,廣西翔嶸公司在事故中沒有責任。

(二)有關部門

1.平果市工業和信息化局。
作為平果市鋁業行業管理部門,負責全市鋁產業管理以及承擔有色等行業管理工作。落實重大事故隱患專項排查整治2023行動不嚴不實。2023年6月5日,該局和平果市工業管理服務中心、平果市應急管理局聯合印發《全市工業領域扎實開展隱患排查深入推進重大安全隱患專項整治工作方案》(平工信發〔2023〕15號),明確專項行動督導組辦公室設在該局政策法規和能源綜合利用股,但未按此方案聯合開展具體工作。安全檢查不深入不細致。2022-2023年期間,該局對廣西興越公司共安全檢查6次,發現問題隱患10條,其中涉及警示標志3條、護欄問題2條、滅火器位置不當問題1條、未系安全帶問題1條,涉及設備問題只有3條(均為3#、6#車間有關燃氣安全問題隱患),其中3次檢查發現問題隱患整改未進行復核、2次檢查未發現問題隱患。
2.平果市應急管理局。
該局安全生產執法檢查存在“重整改輕處罰”問題。2022年4月17日,該局對廣西興越公司檢查發現其安全設施設計審查正在準備中,未完成安全設施竣工驗收,6月7日現場復核依然未完成安全設施竣工驗收,但因時任平果市委主要負責人不同意停產整頓或予以行政處罰,未對公司作出進一步處理。2023年3月3日,該局對廣西興越公司執法檢查發現問題隱患15項,均責令限期整改,未進行行政處罰;7月3日,百色市安委會辦公室對廣西興越公司督導檢查和幫扶指導時發現7項問題隱患,其中3項為重大事故隱患,要求平果市認真抓好問題整改,但其僅作出責令限期整改,未進行行政處罰。
3.平果市工業區管理服務中心。
未認真履行協助平果市人民政府有關部門做好工業區內各類項目的規劃、建設、環保等報批工作職責,涉事企業在施工許可、能耗、環保、安全設施設計審查均沒有完成情況下,任由其建設并投產。未認真履行協助平果市人民政府做好工業區企業安全生產工作職責,部署開展重大事故隱患專項排查整治2023行動流于形式,沒有按要求每季度召開一次安全生產工作會議。安全檢查不深入不細致,對廣西興越公司安全檢查有3次記錄,其中2次與應急部門、工業和信息化部門聯合開展專項檢查,1次為2023年春節期間安全生產、消防工作督查,僅發現雜物堆料占用通道1項問題。
4.百色市工業和信息化局。
負責轄區鋁產業管理,加掛百色市鋁產業發展辦公室牌子,內設有鋁產業發展科、鋁產業項目科。作為百色市鋁業行業管理部門,未能有效開展鋁產業行業管理及安全生產指導工作,將安全生產工作納入鋁行業發展規劃和發展措施并組織實施,協調行業發展中重大安全生產問題。在貫徹落實自治區促進鋁產業高質量發展決定時,未能指導百色市鋁行業實現安全發展。該局2022年、2023年工作要點均未提出將鋁加工產業作為安全監管重點,未組織開展針對性督導檢查。
5.百色市應急管理局。
對金屬冶煉建設項目安全設施設計審查監督管理不嚴格。2022年3月19日,該局在現場審查廣西興越公司年產40萬噸再生鋁合金項目安全設施設計時,發現項目已經建成并試運行,但未對其已經建成部分提出審查意見。沒有按照《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》(原國家安全生產監督管理總局令第36號公布,第77號修正)有關規定,對其安全設施設計未按照規定報經應急管理部門審查同意,擅自開工的違法行為,以及投入生產前,安全設施未經驗收合格的違法行為進行立案查處。
在執法檢查中存在“重整改輕處罰”。2022年7月26日,該局對廣西興越公司進行執法檢查,共發現問題隱患7項,僅做出責令限期整改,未進行行政處罰。

(三)地方黨委政府

1.平果市委、市人民政府。

在推動鋁產業高質量發展時沒有全面落實安全發展理念,重發展速度,輕生產安全。2022年3月10日平果市委、平果市人民政府印發《平果市再生鋁產業發展大會戰實施方案》(平辦通〔2022〕19號),成立平果市再生鋁產業發展大會戰指揮部,并將廣西興越公司年產40萬噸再生鋁合金項目確定為慶祝建市2周年獻禮工程,從該文件印發之日至獻禮工程截止之時(2022年5月18日),廣西興越公司施工許可、能耗、環保、安全設施設計審查均未完成。轄區內再生鋁企業安全設施設計普遍先建再審,9個再生鋁項目除了廣西琰玥發展有限公司40萬噸再生鋁項目未試生產以外,其他8個項目已全部試生產,所有項目均未完成安全設施建設項目竣工驗收。

2.百色市委、市人民政府。

在推動鋁產業高質量發展時沒有全面落實安全發展理念。2023年2月15日百色市委辦公室、市政府辦公室印發貫徹落實自治區促進鋁產業高質量發展決定2023年工作要點及2023—2025年重點任務分工方案(百辦通〔2023〕12號),未提出安全生產相關要求。


處理建議

報告建議,平果市相關部門在充分分析事故責任的基礎上,對相關責任人員進行追究。對涉嫌安全生產刑事犯罪的責任人員,完善案卷材料,并提交平果市公安機關立案偵查。

廣西興越公司未依法進行安全設施設計,冷卻水系統沒有經過專業設計,深井鑄造監控連鎖系統設計存在缺陷,安全員配備不足,安全生產管理制度不健全,鑄造安全操作規程不完善,隱患排查治理不到位,未按要求提取使用安全生產費用,安全教育培訓不到位,違反《中華人民共和國安全生產法》有關規定,對事故發生負有責任,建議由平果市應急管理局依法給予行政處罰。

對在事故調查中發現地方黨委、政府及有關部門、公職人員履職方面存在的問題材料,已移交自治區紀委監委機關事故追責問責組。對有關地方黨委政府、部門及公職人員的追責問責由紀委監委機關提出。