滬應急〔2024〕6號文收悉。經研究，市政府同意《上海閔行驛珍環保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故調查報告》。請督促有關單位嚴格執行對責任單位和責任人的處理意見，深刻吸取教訓，落實有關措施，確保問題整改到位。同時，會同有關方面舉一反三，進一步加強企業安全生產監管，督促企業落實主體責任，堅決防范和遏制類似事故發生。2023年8月12日14時許，上海驛珍環保設備有限公司在本市閔行區梅隴鎮大塚路景西路路口東北側綠化用地內污水泵站（以下簡稱污水泵站）作業過程中發生中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失約334萬元。調查認定，上海閔行驛珍環保設備有限公司“8·12”較大中毒和窒息事故是一起因作業人員違章作業，盲目施救導致的生產安全責任事故。1.上海驛珍環保設備有限公司（以下簡稱驛珍環保公司），法定代表人為楊明珍，共有9名員工，日常運營由肖道楚（與楊明珍為夫妻關系）負責，承擔污水泵站日常維護保養工作。2.上海梅蓮工業發展有限公司（以下簡稱梅蓮工業公司），上海翔梅經貿發展有限公司（以下簡稱翔梅經貿公司）。兩家企業均為閔行區梅隴鎮鎮屬企業，法定代表人、總經理均為唐亮，由共同的管理人員經營。2016年起，梅蓮工業公司逐步并入翔梅經貿公司，兩家公司日常以翔梅經貿公司名義開展業務，對外經營合同按資產歸屬，以各自公司名義簽訂。梅蓮工業公司負責梅蓮工業園區物業管理。2023年5月29日，梅蓮工業公司與驛珍環保公司簽訂《污水管道維保服務合同》，明確由驛珍環保公司負責對污水泵站進行管道檢查、疏通、清理，雙方未另行簽訂安全管理協議。污水泵站屬于梅蓮工業公司資產，用于將梅蓮工業園區產生的污水經加壓處理后，納入市政污水管網。2023月8月9日中午，污水泵站發生冒溢，驛珍環保公司于當日17時左右進行簡單清理后，外溢情況緩解。經排查，驛珍環保公司認為污水泵站內的1臺潛水泵損壞，與梅蓮工業公司人員約定于8月12日15時到現場檢查，更換潛水泵并進行清淤處理。
圖1 事故位置示意圖2023年8月12日中午，驛珍環保公司肖道楚駕駛廂式貨車到達污水泵站。13時左右，按照肖道楚安排，驛珍環保公司張國勇、湯毅乘坐龍騰海駕駛的泵車到達。4人到場后，龍騰海整理泵車，作吸污清淤的準備。張國勇和湯毅進入圍欄區域打開污水池蓋板，約10分鐘后，張國勇進入污水池檢查確定潛水泵損壞。經與肖道楚商量后，張國勇與湯毅使用三腳架更換潛水泵。張國勇進入污水池操作，湯毅站在池邊傳遞工具，肖道楚旁站監護。潛水泵更換完成開機調試后，張國勇發現潛水泵接口未安裝好，遂再次進入污水池操作。4－5分鐘后湯毅和肖道楚也先后進入污水池。14時左右，龍騰海發現3人均不在地面，遂到污水池邊查看，發現3人已躺在污水池內。龍騰海試圖救人未果，意識到危險起身離開，于14時24分撥打110、120、119報警。14時37分左右，消防救援人員及梅蓮工業公司相關人員到達事發現場，立即展開救援。至15時50分，3人被先后救出，經120醫務人員現場判斷，張國勇、湯毅已無生命體征。肖道楚尚有呼吸，被立即送往閔行區中西醫結合醫院，后轉往上海市第五人民醫院救治。8月14日14時10分，肖道楚經搶救無效死亡。現場應急救援處置工作總體反應迅速，上報及時、措施得當，避免了次生災害的發生。1.事故造成3人死亡：（1）肖道楚，男，50歲，湖北省安陸市人，驛珍環保公司主要負責人（實際控制人）。（2）張國勇，男，44歲，湖北省安陸市人，驛珍環保公司員工。（3）湯毅，男，48歲，湖北省安陸市人，驛珍環保公司員工。1.經現場勘查，污水池長3米、寬2米、深3米，四周設有黃色二層圍欄（6.1米x4.4米X1.5米），東西向有7塊鋼制蓋板（1.75米x4.4米）。圍欄內北側有2組不銹鋼操作臺及配電箱等設備。周圍未見明顯警示標志（圖2）。
圖2 事故發生前現場情況（事故后復原）2.作業及救援過程中，事故現場自西向東第1、2、4、5塊蓋板被打開。污水池底部可見約0.5米的淤泥（圖3）。
圖3 事故現場示意圖（事發時狀態）3.事故現場周圍留有鋼制三腳架，藍色潛水泵、包裝木箱及部分工具。圍欄外部東側通道上停留有1臺小型廂式貨車和1臺泵車。廂式貨車內存放有焊接機、切割機、線纜等工具和一個白色鋁合金手提箱（未打開），外部有“多參數氣體檢測報警器；型號：X-4電商；檢測氣體：CO、H2S、O2、EX”等字樣。現場未見空氣呼吸器等防護用品。作業人員進入有限空間前未按規定進行氣體檢測，未規范穿戴個人勞防用品，作業過程中吸入有毒氣體中毒昏迷；現場其他人員發現后，未采取有效防護措施盲目施救，吸入有毒氣體中毒昏迷，導致事故發生。具體分析如下：1.現場存在有毒氣體。事發當日下午，事故調查組委托上海化工院檢測有限公司專家對作業現場（多點位）氣體進行檢測，其東側（蓋板未打開位置）3個點位的數據均超出檢測儀上限（硫化氫含量大于99.99ppm），西側（蓋板已打開位置）1個點位硫化氫檢測數據為15ppm，超出國家標準值7ppm。調查組委托的司法鑒定研究院對湯毅、張國勇進行尸表檢驗和毒物檢驗，鑒定意見均為“符合吸入硫化氫等氣體中毒死亡”。2.作業人員未規范穿戴個人勞動防護用品。張國勇、湯毅被消防救援人員救出污水池時上身赤裸，肖道楚被救出時身著深色常服，污水池內未見其他防護用品。3.作業前未進行氣體檢測。事故調查人員對放置在事故現場周邊廂式貨車內的氣體檢測儀（放置在手提箱內）進行檢查，發現檢測儀外觀無使用痕跡，且因缺電無法打開。1.驛珍環保公司未落實安全生產主體責任。未教育和督促從業人員嚴格執行安全操作規章制度，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；未針對有限空間作業規范開展教育和培訓，未能保證從業人員熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，了解事故應急處置措施。主要負責人履職不到位。未能建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未認真開展本單位安全生產教育和培訓；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。現場作業人員安全意識淡薄。未按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；未按操作規程進行有限空間作業和救援。2.梅蓮工業公司對承包單位缺乏統一協調管理。將生產經營項目發包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，僅在合同中明確乙方的安全責任，對外來人員進場作業情況失管。主要負責人安全生產履職不力。未落實本單位全員安全生產責任制，未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。各級管理人員未有效落實有限空間管理工作。未按企業管理規定有效落實有限空間作業許可審批工作；作業現場未按規定設置明顯的安全警示標志；未按規定落實重大隱患排查工作的相關要求。3.梅隴鎮政府履行安全生產職責不力。組織開展的有限空間作業安全風險隱患排查治理等工作存在盲區、日常監管工作中存在“燈下黑”現象，對鎮屬企業存在的未按要求開展有限空間專項排查整治工作的情況失控漏管。1.肖道楚，男，驛珍環保公司主要負責人（實際控制人），事發當日作業現場帶班負責人。作為公司主要負責人（實際控制人），未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，制定并實施本單位的安全生產規章制度和操作規程。作業現場違反相關管理規定，在未辦理《有限空間作業安全許可證》申請和審批、未落實氣體檢測工作的情況下，安排作業人員進入有限空間；事故發生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發生負有直接責任。2.張國勇，男，驛珍環保公司員工。違反管理規定，在未落實氣體檢測工作、未規范穿戴個人勞防用品的情況下進入有限空間。對事故發生負有直接責任。3.湯毅，男，驛珍環保公司員工。事故發生后，在未采取有效防護措施的情況下盲目施救。對事故發生負有直接責任。1.管燕，女，黨員，梅隴鎮黨委副書記、鎮長。全面負責梅隴鎮政府工作，鎮安全生產第一責任人。履行安全生產職責不力，未有效組織落實轄區內安全生產工作的檢查和督促整改工作。對事故發生負有主要領導責任。建議予以通報。2.侯忠清，男，黨員，梅隴鎮副鎮長。分管城運中心、應急管理等工作。履行安全生產職責不力，組織開展的有限空間作業安全風險隱患排查治理等工作存在盲區，日常監管工作中對鎮屬企業存在“燈下黑”。對事故發生負有重要領導責任。建議予以警告處分。3.俞浩，男，黨員，梅隴鎮安監所所長（原）。負責梅隴鎮安監所各項工作。對全鎮有限空間辨識工作部署不到位，對鎮屬企業自查上報情況掌握不全。對事故發生負有管理責任。鑒于俞浩因其他違紀問題已被梅隴鎮紀委立案審查，建議合并立案審查。4.唐亮，男，黨員，梅蓮工業公司法定代表人、總經理。作為企業安全生產第一責任人，未能落實企業全員安全生產責任制，對企業管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發生負有管理責任。建議予以記過處分。1.對個人行政處罰：唐亮，男，黨員，梅蓮工業公司法定代表人、總經理。作為企業安全生產第一責任人，未能落實企業全員安全生產責任制，對企業管理人員未落實有限空間管理工作失管失察。對事故發生負有管理責任。2.對單位行政處罰：（1）驛珍環保公司未能教育和督促從業人員嚴格執行相關作業安全規程，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；針對有限空間作業未規范開展教育和培訓，未能保證從業人員熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，了解事故應急處置措施；未能監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。對事故發生負有責任。（2）梅蓮工業公司未能教育督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；將生產經營項目發包后，未與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同中約定各自的安全生產管理職責。對事故發生負有責任。建議市應急局依法依規，分別對驛珍環保公司、梅蓮工業公司給予行政處罰。事故暴露出屬地政府在開展有限空間專項整治工作中存在盲點，對企業存在的重大風險隱患失控漏管。建議梅隴鎮人民政府向閔行區人民政府作出書面檢查，并抄報市應急局。相關企業要深刻吸取事故教訓，強化安全生產主體責任。要針對事故所暴露出來的問題，立即在企業內部展開全面排查。特別是對于承發包工作，要嚴格按照管理規范的要求，及時與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在合同中約定雙方各自安全生產管理職責；要結合具體作業進一步開展有限空間風險隱患辨識，將作業現場存在的危險因素、防范措施和事故應急措施及時告知現場作業人員，切實落實有限空間各項管控措施。相關企業要針對事故所暴露出來的問題，進一步加強對分包單位安全生產工作的統一協調管理。要強化對作業現場的安全管控力度，督促現場管理人員落實安全管控措施并做好相關記錄，及時糾正、制止作業現場的各類違章違規行為；要進一步強化現場各類人員的安全教育，督促現場作業人員嚴格按照操作規程作業，按規范穿戴個人防護用品，提高作業人員自我保護意識，防范同類事故再度發生。閔行區要進一步督促各街鎮屬地有效落實屬地安全防控措施。針對事故所暴露出來的問題，要在全區范圍內開展有限空間專項整治，督促相關企業及屬地監管部門建立日常管理機制。對檢查中發現的事故隱患要嚴格落實責任，堅決予以消除；要充分發揮傳統媒體和新媒體作用，廣泛宣傳事故案例，重點普及安全常識，提升廣大從業人員安全防范意識、法治意識、應急避險和自救互救能力。
