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北京市應急管理局關于落實順義區“11·28”較大生產安全事故

建督罰字〔2023〕15號


呂某:  

2020年11月28日,位于順義區趙全營鎮的原板橋三期項目1#商務辦公樓等12項(不含地下車庫三段、四段、五段)工程施工現場,3#商務辦公樓10層北側卸料平臺發生側翻,造成3人死亡,直接經濟損失482.76萬元。根據《北京市應急管理局關于落實順義區“11·28”較大生產安全事故責任追究和防范整改措施的函》(京應急函〔2021〕516號),該起事故是一起較大生產安全責任事故。

  你作為該工程項目經理,督促排查整改施工現場卸料平臺超載使用問題不到位;未及時發現并督促整改卸料平臺設計、安裝、驗收存在的問題;未監督檢查事發工程安全生產教育培訓、安全技術交底落實情況;未按照規定數量配備專職安全生產管理人員,未督促技術負責人到崗履職,對事故發生負有直接責任。
  我部依法作出《住房和城鄉建設部行政處罰意見告知書》(建督罰告字〔2022〕52號),你于2023年2月10日簽收,未在規定時間內提出書面陳述(申辯)或聽證申請。
  依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條規定,我部決定給予你吊銷一級建造師注冊證書,自本決定書印發之日起5年內不予注冊的行政處罰。
  如對本決定不服,你可自收到本決定書之日起60日內向我部申請行政復議或6個月內向人民法院提起行政訴訟。
住房和城鄉建設部         
2023年3月24日           


2020 年 11 月 28 日 13 時 23 分許,位于順義區趙全營鎮的 原板橋三期項目 1#商務辦公樓等 12 項(不含地下車庫三段、四 段、五段,以下簡稱 1#商務辦公樓等 12 項)工程施工現場,3# 商務辦公樓 10 層北側卸料平臺發生側翻,造成 3 人死亡,直接 經濟損失 482.76 萬元
圖片


事故發生經過

2020 年 11 月 26 日 14 時許,重慶某公司架子工班長王某在未進行方案交底和安全技術交底、無專職安全生產管理人員 現場監督的情況下,組織人員將事發卸料平臺由 1#商務辦公樓 等 12 項工程 3#商務辦公樓 9 層提升至 10 層。卸料平臺安裝完 成后,未按《專項施工方案》要求進行驗收。11 月 28 日,事發工程施工現場的塔吊由于頂升作業,暫停 對 3#商務辦公樓卸料平臺堆放物料的轉移吊運。12 時許,重慶某公司木工組長向某在塔吊暫停使用的情況下組織人員在 3#商務辦公樓 10 層進行腳手管拆卸作業,將拆下的腳手管碼放 在卸料平臺上。13 時 23 分許,卸料平臺發生側翻,平臺上 3 名 作業人員和腳手管墜落至地面。





直接原因 


1.事故現場情況。經勘查,事發卸料平臺東側 2 根吊環螺桿 和西外側 1 根吊環螺桿斷裂,西內側吊環螺桿未斷裂但吊環未緊 貼建筑結構邊梁;卸料平臺懸挑長度為 5.55 米,呈向東側翻狀 態,防護欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環螺桿錨固點距平臺主梁高2.7 米,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 30°。經公安機關核查, 從事發卸料平臺墜落至地面的腳手管約 1100 根,總重約 3 噸, 墜落高度約 30 米。 
2.卸料平臺使用。根據《專項施工方案》,卸料平臺堆料限 重為 1 噸,90 厘米腳手管不超過 283 根;《施工現場懸挑式鋼 平臺安全操作技術導則》第一條第(五)項規定“懸挑式鋼平臺 上的操作人員不應超過 2 人”。事發時卸料平臺堆放的腳手管重 量約 3 噸,作業人員為 3 人且作業時未按要求系掛安全帶。經檢 測,事發卸料平臺斷裂的 3 根吊環螺桿為一次性過載脆性斷裂, 裂紋源位于焊趾應力集中處;過大的載荷作用是導致吊環螺桿脆 性斷裂的主要因素。 
3.卸料平臺設計。根據《專項施工方案》“3.3.2 鋼平臺側 立面圖”標示,鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°,與《建筑 施工高處作業安全技術規范》“鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于 45°”的規定不符;卸料平臺設計長度為 5.55 米,與《建筑施 工高處作業安全技術規范》“懸挑式操作平臺的懸挑長度不宜大 于 5 米”的要求不符,導致吊環螺桿所受拉力增大約 37%,增加 吊環螺桿過載脆性斷裂的可能。
4.卸料平臺安裝。卸料平臺吊環存在未緊貼建筑結構邊梁的 情況,不符合《施工現場懸挑式鋼平臺安全操作技術導則》附件 1 中“吊環內側緊貼墻面”的要求;在實際安裝時鋼絲繩主繩與 水平鋼梁夾角約為 30°,小于設計要求且小于《建筑施工高處 作業安全技術規范》的規定,進一步降低了卸料平臺使用載荷。此外,未按《專項施工方案》要求設置用于系掛安全帶的保險繩。 
5.卸料平臺吊環。經檢測,事發卸料平臺吊環材質、焊縫長 度不滿足設計要求,吊環存在焊趾凹坑、制作吊環時材質性能受 損、低溫導致材料沖擊韌性降低等因素均可能進一步降低吊環螺 桿的承載能力。
結合有關技術鑒定、現場勘查、詢問筆錄和視頻資料等綜合 分析,本次事故的直接原因為:卸料平臺嚴重超載是導致吊環螺 桿過載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾 角過小、吊環未緊貼建筑結構邊梁、懸挑長度略大等設計、安裝 不符合有關規定的情況導致卸料平臺實際承載能力降低,是吊環 螺桿斷裂的次要因素;吊環材質、焊縫長度不滿足設計要求,吊 環存在焊趾凹坑、制作吊環時材質性能受損,吊環材料在低溫下 脆性增加等因素均進一步增加吊環螺桿脆性斷裂的可能,在嚴重 超載情況下吊環螺桿發生過載脆性斷裂、引發卸料平臺側翻,作 業人員未系掛安全帶,從高處墜落,導致事故發生。



間接原因 


      危險性較大的分部分項工程安全管理混亂;安全管理(監理) 人員配備不足、相關人員未到崗履職,安全生產教育培訓不落實;行業監管不到位是導致事故發生的間接原因。 

      1.危險性較大的分部分項工程安全管理混亂。《專項施工方 案》編制、審核和監理審查未嚴格執行有關規范標準;事發卸料 平臺施工前方案交底和安全技術交底不到位,未嚴格按照《專項 施工方案》施工;安裝過程中現場監督、施工監測和安全巡視、專項巡視檢查未有效落實,卸料平臺安裝、使用過程中的違規作 業行為未得到及時糾正,事故隱患長期存在;卸料平臺未經驗收 即投入使用。 

      2.項目管理缺失。事發工程項目部管理人員與其他項目管理 人員混用,且技術負責人未到崗履職。施工單位專職安全生產管 理人員數量不足,安全生產教育培訓不到位。事發工程監理人員 數量不足,總監理工程師未到崗履職,未有效監督整改卸料平臺 安裝、使用過程中存在的事故隱患。 

      3.有關行政部門監管不到位。順義區住房城鄉建設行政主管 部門相關工作人員存在不正確履職的問題,在執法檢查過程中對 事發工程危險性較大的分部分項工程安全檢查力度不夠,對項目 管理人員變更和技術負責人、總監理工程師未到崗履職等情況失察。




追究刑事責任的人員

1.呂某,事發工程項目經理。督促排查整改 施工現場卸料平臺超載使用問題不到位;未及時發現并督促整改 卸料平臺設計、安裝、驗收存在的問題;未監督檢查事發工程安 全生產教育培訓、安全技術交底落實情況;未按照規定數量配備 10 專職安全生產管理人員,未督促技術負責人到崗履職,對事故發 生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

2.溫,事發工程生產經理。督促排查整改 施工現場卸料平臺超載使用問題不到位,未及時發現并督促整改 事發卸料平臺安裝、驗收存在的問題,未嚴格督促落實事發工程 安全生產教育培訓、安全技術交底要求,對事故發生負有直接責 任,涉嫌重大責任事故罪。

3.劉,事發工程安全主管。組織開展施工 現場卸料平臺超載使用問題排查整改不到位,未嚴格執行卸料平 臺安裝、驗收規定,未嚴格落實施工現場安全生產教育培訓和安 全技術交底要求,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故 罪。

4.王,事發工程專職安全生產管理人員。未對卸料平臺超載使用問題進行督促整改;對危險性較大的分部分 項工程施工現場監督和安全巡視不到位;組織開展施工現場安全 生產教育培訓和安全技術交底不到位,對事故發生負有直接責 任,涉嫌重大責任事故罪。2020 年 12 月 11 日,由順義區人民 檢察院批準逮捕。 

5.胡,借調人員、事發工程技術主管。未 按相關規范標準要求設計卸料平臺,設計存在鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過小、卸料平臺懸挑長度不符合有關規定等問題;未按 11 照《專項施工方案》要求參與卸料平臺提升、安裝和驗收工作;在《專項施工方案》審核和卸料平臺安裝驗收文書中存在代替技 術負責人簽字的情況,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任 事故罪。公安機關已立案偵查,依法追究刑事責任。 

6.陳,重慶公司事發工程生產經理。督促排查整改 施工現場卸料平臺超載使用問題不到位;未按照《專項施工方案》 要求督促檢查卸料平臺安裝、使用前的檢查驗收;未按照相關要 求監督檢查安全生產教育培訓、安全技術交底等制度落實,對事 故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

7.孫,重慶公司事發工程專職安全生產管理人員。未及時消除施工現場卸料平臺超載使用的安全隱患;未按要求組 織開展安全生產培訓教育和安全技術交底工作;未及時反映施工 現場專職安全生產管理人員配備不足問題,對事故發生負有直接 責任,涉嫌重大責任事故罪。 

8.向,重慶公司事發工程木工組長。未及時制止作 業人員超過限制人數在卸料平臺作業和超載使用卸料平臺行為, 未按照相關要求對作業人員進行安全教育和安全技術交底工作, 對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。

9.王,重慶公司事發工程架子工班長。未按照《專 項施工方案》要求安裝卸料平臺;未進行安全技術交底即組織人 12 員開展卸料平臺安裝施工,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大 責任事故罪。

10.馬,監理公司公司事發工程安全監理。未嚴格履行監理 職責,未有效制止卸料平臺超載使用的問題;對危險性較大的分 部分項工程施工現場監督和安全巡視不到位,未及時發現和監督 整改卸料平臺安裝、驗收存在的問題;未有效監督施工單位落實 安全生產教育培訓要求,對事故發生負有直接責任,涉嫌重大責 任事故罪。